創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院工作方案(同名7919)

創(chuàng)等院作(同名7919)

楚雄瑪俐亞婦醫(yī)院創(chuàng)二級(jí)乙等專科醫(yī)院實(shí)施案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級(jí)綜合醫(yī)院審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版，制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二乙等?？漆t(yī)院實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。二、總體要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加領(lǐng)導(dǎo)各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)要把創(chuàng)等審工作作為2015-2016年作重點(diǎn)來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求精心安排采取得力措施，認(rèn)真好落實(shí)。（二）廣泛動(dòng)員，全參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精、十足的干勁投入到創(chuàng)等評(píng)審工作中來，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。（三）重視軟件，務(wù)實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳實(shí)地嚴(yán)“浮夸弄虛作假、形式主義等情況，針對(duì)未能按間要求保質(zhì)保量完成計(jì)劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中完成好的給予通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。通過院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。三、工作目標(biāo)對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、

逐項(xiàng)整改，確保分兩逐步實(shí)現(xiàn)二級(jí)乙等?？漆t(yī)院評(píng)審目標(biāo)。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段2015年月完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。1成立醫(yī)等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等審工作實(shí)施方案，對(duì)創(chuàng)等評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。2召開全動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。3結(jié)合《級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版，各工作小組初步分解指標(biāo)，查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)標(biāo)（2012年版將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確組組長作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。（二）組織實(shí)施階段2015年月對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版》全開展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。1分別召臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會(huì)議研究布置等級(jí)創(chuàng)建相關(guān)作。2各工作根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版，制定實(shí)施計(jì)劃，成具體任務(wù)。3創(chuàng)等評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組每個(gè)月召開例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度溝通工作信息，及時(shí)解問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及促。4、各工作按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版，布置相關(guān)科室部門逐進(jìn)行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)開展等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)字資料的準(zhǔn)備工作。6申請(qǐng)州生局進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)審，找出存在問題，各作組根據(jù)檢查反饋意見行全面整改。（三）持續(xù)改進(jìn)階段年8-12月對(duì)照前階段整改3

情況開展模擬自評(píng)，漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。1各工作組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多組織自查，不斷地查漏缺。2、醫(yī)院統(tǒng)一織模擬州級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分專業(yè)組按二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行面考評(píng)驗(yàn)收。3、根據(jù)自評(píng)審驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。（四）迎接評(píng)審階段2016年1月3精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接州級(jí)評(píng)。1對(duì)沒有標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅全面整改，落實(shí)整改責(zé)人，明確整改時(shí)間。2醫(yī)院創(chuàng)評(píng)審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審。3全院職以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的本功，迎接州衛(wèi)生評(píng)審員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。五、工作重點(diǎn)及要求（一）醫(yī)院服務(wù)與管重點(diǎn)及要求：1嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法、法規(guī)及規(guī)章制度。2健全院科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績效管理，落實(shí)懲制度。加強(qiáng)管理人員職業(yè)化培訓(xùn)。3、醫(yī)院人力源配置合理加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)、有措施、有落實(shí)。4醫(yī)療管職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)5健全科管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)和員培訓(xùn)。4

6能夠系、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)費(fèi)用的績效信息，建立和完善采PDCA方法開展自上而下、下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。7財(cái)務(wù)、計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格行國家價(jià)格政策。8設(shè)備實(shí)科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必符合國家有關(guān)規(guī)定。9完善突事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故）應(yīng)急預(yù)案并組織演練承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。10、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法。建立健全廉潔醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。11進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患通制度定征集患者的意見及時(shí)、妥善處理和反饋患者訴。12、充分尊重和維患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)落實(shí)到位。13、優(yōu)化門診、入院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就等候時(shí)間。14提高醫(yī)技科室工效率公服務(wù)承諾縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。15、合理控制費(fèi)用以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對(duì)藥品使和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指符合要求。16、健全完善患者訴處理機(jī)制。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安重點(diǎn)及要求：5

1、完善醫(yī)療量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、質(zhì)量控方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。3嚴(yán)格執(zhí)和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)質(zhì)量和安全隱患并整改。4執(zhí)行《療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本論知識(shí)和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理如疑難危重病人管理；圍手術(shù)期管理輸血管理、藥物不良應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。5嚴(yán)格執(zhí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案處理措施。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立急診入院手“綠色急救通道急診服務(wù)及、安全、便捷、有效。局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。7臨床科實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8制定符規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展目符合衛(wèi)生部頒布的《療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。規(guī)“危急值”管理制度。9、加強(qiáng)血液理落《獻(xiàn)血法和《臨床用血管理辦《臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自輸血。6

10、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像理完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及、規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。11、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管的相關(guān)法律法規(guī)制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用的臨床藥學(xué)工作。12、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的生。13、完善病案質(zhì)量理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。14、加強(qiáng)臨床護(hù)理工為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)理服務(wù)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。15制定重大醫(yī)療過行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療失行為和醫(yī)療事故。16、加強(qiáng)對(duì)放射科檢驗(yàn)科、藥庫、配電室、壓力容器等重點(diǎn)部門的安全管理。（三）技術(shù)水平與效重點(diǎn)及要求：1、各臨床室完成評(píng)審前1內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。2自查與查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評(píng)價(jià)三查房、診療質(zhì)量，特別危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，有創(chuàng)療等，估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則。3、醫(yī)技科完成評(píng)審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備附件：1《關(guān)于成醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》2《關(guān)于成醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審工作組及任務(wù)分解的通知》7

楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院年3月31日附件1：楚雄瑪亞科醫(yī)院于立醫(yī)院等評(píng)審工作領(lǐng)小的通知各科室：根據(jù)創(chuàng)建二乙等?？漆t(yī)工作需要，研究，成醫(yī)院創(chuàng)等評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小，人員組成下：組長：陳宗杰副組長：張成員：丁瓊忠、劉子、張艷文、進(jìn)忠、黃、木學(xué)、羅智萍、柯萍、李華蘭、江麗、胡曉、高亞瓊、慧職責(zé)：負(fù)責(zé)院評(píng)審工作部署及協(xié)調(diào)監(jiān)督、檢與評(píng)價(jià)，定期或不定召開評(píng)審領(lǐng)小組會(huì)議。下設(shè)創(chuàng)等評(píng)辦公室：主任：劉子鳳副主任：高成員：羅智萍范江麗、芝、丁琦、楊曉羽辦公室工作責(zé)：具體負(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)工作的督、落實(shí)和各分相關(guān)的具工作，掌握作進(jìn)度并及向領(lǐng)導(dǎo)小匯報(bào)。2015月31日附件2楚雄瑪亞科醫(yī)院于立醫(yī)院等評(píng)審作組及任務(wù)解通知各科室：根據(jù)醫(yī)院等創(chuàng)建工作需，醫(yī)院決定立以下工組，進(jìn)行指標(biāo)分解到作組，工作內(nèi)可進(jìn)行指的再分解要求職責(zé)明，責(zé)任落實(shí)到。第一組：行管理組組長：陳宗杰副組長：劉鳳8

成員：張艷文、游進(jìn)、羅鹍鵬、琦職責(zé)：具體責(zé)創(chuàng)等評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中以相關(guān)內(nèi)容建立制、持續(xù)改進(jìn)和種工作材料整理。指標(biāo)分解：第一章：醫(yī)功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)、功能任務(wù)合區(qū)域衛(wèi)生劃和醫(yī)療構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和求（一至（四）二、科學(xué)規(guī)的內(nèi)部管理制一）至（）三、承擔(dān)政指令性任務(wù)（一至（四）四、應(yīng)急管一）至（）五、臨床醫(yī)教育及科研（一至（四）第二章、醫(yī)服務(wù)八、就診環(huán)管理（二（三五）第六章：醫(yī)管理一、依法執(zhí)一）至（）二、明確管職責(zé)與決策行機(jī)制，實(shí)管理問責(zé)（一至（四）三、依據(jù)醫(yī)的功能任務(wù)確定醫(yī)院的展目標(biāo)和長期發(fā)展規(guī)劃（一至（三）四、人力資管理（一至（五）五、信息與書管理一）至（）六、財(cái)務(wù)與格管理一）至（）七、醫(yī)德醫(yī)管理（一至（四）八、后勤保管理（一至（十）九、醫(yī)學(xué)裝管理（一至（八）十、院務(wù)公管理（一至（三）第七章：醫(yī)運(yùn)行、醫(yī)療量與安全監(jiān)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)基本監(jiān)測指一）至（六第二組：醫(yī)臨床組組長：張虹副組長：黃成員：木學(xué)祥、高慧卜浪蔚、文華、鄭應(yīng)、秦翠珍竇芝職責(zé)：具體責(zé)醫(yī)院等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以下相關(guān)內(nèi)建章立9

制、持續(xù)改和各種工作料整理。指標(biāo)分解：第二章、醫(yī)服務(wù)一、預(yù)約診服務(wù)（一至（四）二、門診流管理（一至（四）三、急診綠通道管理一）至六）四、住院、診、轉(zhuǎn)科服流程管理一）至（）五、基本醫(yī)保障服務(wù)管一）至（三六、保障患的合法權(quán)益（一至（五）七、投訴管（一至（四）八、就診環(huán)管理（（四六）第三章：患安全目標(biāo)一、確立查制度，識(shí)別者身份（）至（四）二、確立在殊情況下醫(yī)人員之間有溝通的程、步驟：（一）至（）三、確立手安全核查制，防止手術(shù)者、手術(shù)位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤一）至三）五、加強(qiáng)特藥品管理，高用藥安全（）至（二）六、臨床“急值”報(bào)告度一（）九、妥善處報(bào)告醫(yī)療安（不良）事一）至（）十、患者參醫(yī)療安全一二）第四章：醫(yī)質(zhì)量安全管與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管組織一）至（）二、醫(yī)療質(zhì)管理與持續(xù)進(jìn)一）至（）三、醫(yī)療技管理（一至（五）五、住院診管理與持續(xù)進(jìn)一）至（）六、手術(shù)治管理與持續(xù)進(jìn)一）至（）七、麻醉管與持續(xù)改進(jìn)（一至（八）九、感染性病管理與持改進(jìn)（一至（五）十、中醫(yī)管與持續(xù)改進(jìn)（一至（四）二十三、?。ò福┕芾沓掷m(xù)改進(jìn)一）至（）第七章：醫(yī)運(yùn)行、醫(yī)療量與安全監(jiān)指標(biāo)二、住院患病種監(jiān)測指一）至（四五、合理用監(jiān)測指標(biāo)一）至（）

附件：1、二級(jí)綜合醫(yī)院臨科室基本診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)三、婦產(chǎn)科一）第三組：護(hù)與醫(yī)院感染理組組長：丁瓊忠成員：范江麗、胡曉、高亞瓊、翠瓊、許鳳職責(zé)：具體責(zé)醫(yī)院等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以下相關(guān)內(nèi)建章立制、持續(xù)改和各種工作料整理。指標(biāo)分解：第三章：患安全目標(biāo)四、執(zhí)行手生規(guī)范，落醫(yī)院感染控的基本要第四章：醫(yī)質(zhì)量安全管與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療管組織（二（三九、感染性病管理與持改進(jìn)（一至（五）十九、醫(yī)院染管理與持改進(jìn)（一至（八）第五章：護(hù)管理與質(zhì)量續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管組織體系一）至（）二、護(hù)理人資源管理一）至（）三、臨床護(hù)質(zhì)量管理與進(jìn)一）至（三）四、護(hù)理安管理（一至（六）五、特殊護(hù)單元質(zhì)量管與監(jiān)測（）至（四）第七章：醫(yī)運(yùn)行、醫(yī)