臨床腫瘤學(xué)課件：腫瘤學(xué)食管癌

食管癌概念發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約20萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人流行病學(xué)——高發(fā)區(qū)國外：中亞、非洲、法國北部和中南美國內(nèi)：太行山區(qū)、秦嶺東部地區(qū)、大別山區(qū)、四川北部、閩南和廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū)河南林縣居全國之最流行病學(xué)——發(fā)病率男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡率第二位僅次于胃癌病因?qū)W——多因素致病1亞硝胺及真菌：亞硝胺類化合物具有高度致癌性；真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌合成亞硝胺；2遺傳和基因：食管癌顯著的家族聚集現(xiàn)象，河南林縣陽性家族史占60%；3營養(yǎng)不良及微量元素缺乏：維生素類缺乏，VitA、B2、C等；微量元素鉬、鐵、鋅等缺乏；4不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等；5其他因素：食管慢性炎癥、粘膜損傷等，Barrett食管等。病理學(xué)——

食管分段國際抗癌聯(lián)盟(UICC)在1987年發(fā)表的惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)中采用的食管分段標(biāo)準(zhǔn)InternationalUnionAgainstCancer(UICC).HermanekP.Solin,LH,eas.TNM-classificationofmalignanttumorsed4.BerlinNewYork:Springer-Verlag,1987.病理學(xué)——

食管分段在國內(nèi)于1940年吳氏提出食管分為上、中、下三段,即上段自第六頸椎平面食管入口至主動(dòng)脈弓上緣平面,以下肺靜脈干下緣平面至賁門口為下段,介于二者之間部份為中段。黃氏等認(rèn)為此分段缺點(diǎn)：第一,下肺靜脈在x線定位和臨床劃分上均困難;第二,主動(dòng)脈弓段和氣管段食管癌的手術(shù)難度、切除率和預(yù)后均有不同等不足。黃家駟,吳階平:外科學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，1982:229。黃國俊,谷銑之,王正顏等:關(guān)于修改我國食管癌病變部位分段和臨床病理分期的建議。中華腫瘤雜志1988;10(4):316-317,315.病理學(xué)——

食管分段頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一<20cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一<25cm。胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一<30cm。胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒30-40cm。食管管壁：粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜，無漿膜層。食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009分段標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)——

好發(fā)部位病理學(xué)——

大體分型早期：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型或隆起型。中晚期：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。髓質(zhì)型

最常見，約占60%，管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，呈中重度梗阻，造影可見充盈缺損及狹窄，可伴有腫瘤的軟組織影；大體標(biāo)本切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊蕈傘型約占15%，卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型

約占10%，瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕?？s窄型約占10%，瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。腔內(nèi)型少見，約占2~5%，癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出。

鱗癌（多見）腺癌（少見）歐美：腺癌多見。病理學(xué)——

組織學(xué)分型1）食管壁內(nèi)擴(kuò)散：食管粘膜及粘膜下層豐富的淋巴管相互交通，癌細(xì)胞沿淋巴管向上下擴(kuò)散，顯微擴(kuò)散范圍大于肉眼所見；2）直接擴(kuò)散：直接向四周擴(kuò)散，穿透肌層和外膜，侵及臨近組織和器官；3）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)、鎖骨上、頸淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍、膈下、胃左4）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散臨床分期食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。腫瘤部位：按腫瘤的上緣界定。臨床分期—T分期標(biāo)準(zhǔn)Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009年公布的食管癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期—N、M、G分期標(biāo)準(zhǔn)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009年公布的食管癌國際分期標(biāo)準(zhǔn)N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:l-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。臨床分期臨床分期臨床分期T1a可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

臨床分期*:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

食管癌區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)；胸段食管癌：縱膈淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。臨床分期*:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

臨床分期早期表現(xiàn)癥狀不明顯；吞咽粗硬食物不適感；咽下食物梗噎感；胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛；停滯感、異物感；癥狀時(shí)重時(shí)輕臨床表現(xiàn)進(jìn)展期表現(xiàn)1.典型癥狀：進(jìn)行性咽下困難，干食物半流食水和唾液；2.常吐粘液樣痰：下咽的唾液和食管的分泌物；3.逐漸消瘦、脫水、無力臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)持續(xù)胸痛或背痛：癌腫侵犯食管外組織；聲音嘶?。呵址负矸瞪窠?jīng)；Horner綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)；吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳：食管、氣管或支氣管瘺；惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白；黃疸、腹水、昏迷等：肝臟、腦轉(zhuǎn)移；臨床表現(xiàn)體格檢查鎖骨上腫大淋巴結(jié)；胸、腹水遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征；臨床診斷1.病史、體格檢查2.食道鋇餐X線檢查3.纖維食管鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查、PET—CT檢查、ECT6.超聲內(nèi)鏡檢查早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷3.小的充盈缺損4.小的龕影中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。纖維食管鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍(lán)食管鏡下染色檢查

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液食管拉網(wǎng)特點(diǎn)：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)早期(無吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張鑒別診斷進(jìn)展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤鑒別診斷預(yù)防對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。措施：

1.病因?qū)W預(yù)防：改良飲水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。治療治療原則：以手術(shù)為主的綜合性治療，綜合治療，兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用。治療方法：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、傳統(tǒng)中醫(yī)、中藥及其他等。選擇依據(jù)：？機(jī)體狀態(tài)、病理類型、臨床分期……推薦一個(gè)多學(xué)科(康復(fù))綜合治療小組包括外科、內(nèi)科、放療、胃腸病專家、放射科醫(yī)生和病理學(xué)專家。治療——內(nèi)鏡治療食管原位癌的內(nèi)鏡治療：食管原位癌，內(nèi)鏡下粘膜切除，術(shù)后5年生存率86%—100%T分期、內(nèi)鏡科與外科配合；治療——外科治療治療食管癌首選方法；適應(yīng)證：全身情況良好，有較好心肺功能儲(chǔ)備，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者(頸部淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)？）；禁忌證：全身情況差，已呈惡病質(zhì)或嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔征象；已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)徑路：左胸切口胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口根治性切除：切除食管大部分，長度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上，范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)；有人認(rèn)為作全食管切除；吻合部位：下段癌主動(dòng)脈弓上中段或上段癌頸部代食管器官：胃（常用）、結(jié)腸或空腸；并發(fā)癥：吻合口瘺和吻合口狹窄治療——外科治療治療——外科治療經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌：適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸；可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血；現(xiàn)已用電視胸腔鏡替代；對于晚期患者，不能根治或放療、進(jìn)食困難者，可作姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。治療——外科治療手術(shù)切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、5年和10年生存率；（國內(nèi)略優(yōu)）外科原則：食管癌NCCN指南2009治療——放射治療單純放射療法：包括根治性和姑息性放療；多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者；放療和手術(shù)綜合治療：術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率，術(shù)前2～3周放療；術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者，術(shù)后3～6周開始。治療——化學(xué)治療多與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合治療。病例討論——病例一男性，49歲，于1周前因飲酒后自覺胃部不適就診于內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院，行電子胃鏡檢查于距門齒25cm處見不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起，行活檢明確為食管癌，病程中患者一般狀態(tài)良好，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無心悸，無盜汗，無頭痛，無腹痛腹瀉，無聲音嘶啞，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠良好，二便正常，近期體重?zé)o明顯下降。既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)家族病及遺傳病病史，吸煙史30年，平均每日20支；飲酒史20年，平均每日半斤。查體未見明顯異常。輔助檢查：胃鏡報(bào)告及胸部CT見附件。病例討論——病例一討論問題：1根據(jù)以上病史及輔助檢查，請做出主要診斷，并提出診斷依據(jù)；2為進(jìn)一步治療，還需要做出哪些輔助檢查；3提出你的治療方案并說明選擇的依據(jù)；病例討論——病例二男性，66歲，患者于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，以干硬食物為主，自覺腹部脹痛，未經(jīng)治療。6天前上述癥狀明顯加重，吞咽半流食時(shí)自覺咽下困難，為系統(tǒng)治療入院。病程中患者一般狀態(tài)良好，飲食睡眠尚可，二便如常。近期體重未見明顯減輕。既往健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)家族遺傳病史，查體無陽性體征。輔助檢查見附件。CT病例討論——病例二討論問題：1該患者的典型癥狀是什么？2根據(jù)以上病史及輔助檢查，請做出主要診斷，并提出治療方案，如需手術(shù)，請選擇術(shù)式并說明依據(jù)；3術(shù)后病理結(jié)果見附件，根據(jù)病理結(jié)果，請確定臨床分期并說明患者出院后的注意事項(xiàng)包括哪幾個(gè)方面？病例討論——病例三男性，57歲，患者于1周前無明顯誘因進(jìn)食后自覺哽噎感，無胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，未經(jīng)診治。1天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查食管鏡見食管糜爛，病理診斷為鱗癌。病程中患者一般狀態(tài)尚可，飲食睡眠良好，二便如常。近期體重未見明顯減輕。輔助檢查見附件。CT病例討論——病例三討論問題：1請根據(jù)該患者的輔助檢查確定其臨床分期，并選擇出適合該患者的治療方案；病例討論——病例四男性，70歲，進(jìn)食哽噎感3個(gè)月。該患緣于3個(gè)月前出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，10天前出現(xiàn)聲音嘶啞，5天前于我院耳鼻喉科行喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。輔助檢查：肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管病變，電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒約23cm處見不規(guī)則潰瘍型腫物，取活組織病理檢查，病理結(jié)果回報(bào)：中分化鱗狀細(xì)胞癌。病例討論——病例四討論問題：1對于該患者，你覺得還應(yīng)該做出哪些相關(guān)檢查？2請你根據(jù)該患者現(xiàn)有的輔助檢查確定其分期，并選擇出你認(rèn)為合適的治療方案；3對于治療后的隨訪，你有哪些建議？謝謝早期食管癌鋇劑造影表現(xiàn)為食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形充盈缺損（箭頭），邊緣光滑，局部管壁僵直，黏膜無改變。圖1：早期食管癌圖2：鋇劑造影示食管充盈缺損，黏膜紊亂、皺襞消失。圖2：中、晚期食管癌鋇餐造影圖3：鋇劑造影示食管龕影。圖3：中、晚期食管癌圖4：鋇劑造影示食管黏膜中斷破壞圖4：中、晚期食管癌圖5：鋇劑造影示食管管腔狹窄，狹窄上端食管黏膜紊亂。圖5：中、晚期食管癌圖6：鋇劑造影示食管軟組織影。圖6：中、晚期食管癌圖1：早期食管癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜局限性充血、紅潤、淺表血管模糊。圖1：早期食管癌內(nèi)鏡圖2：中、晚期食管癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)為菜花樣腫物突入管腔，管壁僵硬，黏膜破壞，管腔嚴(yán)重狹窄。圖2：中、晚期食管癌圖3：盧戈氏液染色后正常黏膜染為黑色或棕黑色，而腫瘤區(qū)域不染色。圖3：食管癌內(nèi)鏡染色圖1a：T1食管癌表現(xiàn)為食管腫瘤侵犯了食管黏膜下層但未穿透到食管固有肌層。圖中箭頭所指的高回聲帶為黏膜下層。圖1b：圖1a的示意圖。圖2a：T2食管癌表現(xiàn)為食管腫瘤侵犯了食管固有肌層但未穿透食管外膜。圖中箭頭所指處為固有肌層和外膜之間。圖2b：內(nèi)鏡超聲T2食管癌示意圖。圖3a：T3食管癌表現(xiàn)為食管腫瘤穿透食管外膜但未侵犯鄰近組織和器官。圖中箭頭所指處為食管外膜圖3b：圖3a的示意圖。圖4a：T4食管癌表現(xiàn)為食管腫瘤侵犯降主動(dòng)脈。圖中箭頭所指處為降主動(dòng)脈。圖4b：圖4a的示意圖。圖5a：T3N1食管癌表現(xiàn)為食管腫瘤穿透食管外膜但未侵犯鄰近組織和器官，食管旁腫大淋巴結(jié)。圖中黑色箭頭所指處為腫瘤穿透食管外膜，白色箭頭所指為腫大淋巴結(jié)。圖5b：圖5a的示意圖。圖6a：經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下食管旁腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺。圖6b：圖6a的示意圖。圖1和圖2：食管癌的CT表現(xiàn)為食管管壁增厚，可為偏心性增厚或向心性增厚圖3：食管癌的CT表現(xiàn)為食管腔內(nèi)不規(guī)則腫物。圖4：CT顯示食管癌侵犯氣管，箭頭所指為腫瘤侵犯主氣管的膜部。圖5和圖