缺血性卒中優(yōu)化他汀治療策略

缺血性卒中優(yōu)化他汀治療策略第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日以患者為中心的治療：重視患者的預后“醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全性日益受到大家的重視，因而患者的預后也成為了大家關(guān)注的焦點”BardesCL.NEnglJMed.

2012Mar1;366(9):782-3KrumholzHM.CircCardiovascQualOutcomes.2011Jul;4(4):374-5

“對患者最為重要的是預后：我是否康復？我的生活質(zhì)量是否更好？”“中間終點并不是患者主要關(guān)注的對象。對患者來講，替代終點只在一定程度上反映了干預的效果?！钡诙?，共二十四頁，2022年，8月28日我國卒中負擔沉重

以人為本，改善卒中患者臨床預后意義重大腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢卒中患者至少有700萬其中缺血性卒中占66.4%腦血管病患病率（‰）腦血管死亡人數(shù)（萬人）卒中死亡人數(shù)呈上升趨勢2010年成為中國第一位死亡原因卒中患病情況卒中死亡情況中國心血管病報告2013第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日缺血性卒中/TIA：確診的ASCVD

（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┬募」Ｋ阑蚱渌毙怨诿}綜合征冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病包括踝肱比＜0.90其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-488“ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。?014熱門主題詞，包括以下疾?。旱谒捻摚捕捻?，2022年，8月28日最新血脂指南，聚焦ASCVD

強調(diào)以患者為中心，優(yōu)化ASCVD管理2013IAS全球血脂異常診治建議12013

ACC/AHA膽固醇管理指南22014

NLA血脂異常管理建議42014英國NICE血脂管理指南3權(quán)威指南強調(diào)以患者為中心，降低ASCVD風險是治療的最終目標JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日遵循指南，規(guī)范他汀治療

積極管理ASCVD風險3.

ASCVD高風險1中-高強度他汀LDL-C參考值<100mg/dL2.糖尿病2糖尿病+ASCVD糖尿病+≥40歲+≥1個危險因素*中-高強度他汀LDL-C參考值<70mg/dLLDL-C參考值<100mg/dL1.確診的ASCVD1中-高強度他汀LDL-C參考值<70mg/dL減少ASCVD事件患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標患者識別循證優(yōu)化他汀治療管理目標高血壓+高膽固醇血癥+≥2個主要危險因素**降低ASCVD風險降低ASCVD風險減少ASCVD事件JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80心肌梗死或其他急性冠脈綜合征有證據(jù)的冠狀動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ缧慕g痛）冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊管腔狹窄≥50%第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日2014ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南對于血脂異常的他汀治療推薦動脈粥樣硬化源性強效降脂效應的他汀伴顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄50%-99%強效降脂效應的他汀伴顱外動脈粥樣硬化性狹窄頸動脈狹窄主動脈弓斑塊他汀缺血性卒中/TIAKernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日目前唯一評估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級預防的研究：SPARCL研究被指南重點引用“Intheonlytrialtodatededicatedtotheevaluationofsecondarystrokerisk,theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)study”唯一評價卒中二級預防風險的研究即SPARCL研究……KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日SPARCL研究推動多部指南更新，為非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者的管理提供重要循證依據(jù)2008ESO歐洲卒中指南22010中國卒中二級預防指南32014AHA/ASA美國二級預防卒中指南52011AHA/ASA美國卒中二級預防指南42008AHA/ASA卒中二級預防指南更新1AdamsRJ,etal.Stroke.

2008

May;39(5):1647-52EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–507中華神經(jīng)科雜志.2011,43(2):154-160FurieKL,etal.Stroke.

2011Jan;42(1):227-76KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA

合并高膽固醇血癥非心源性缺血性卒中/TIA無冠心病（CHD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）

SPARCL患者AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥SPARCL患者顯著特征第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日SPARCL研究方案主要終點：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間立普妥?80mg/d安慰劑預計540個主要終點事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個中心雙盲階段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59次要終點：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥），立普妥?是唯一被證實降低主要ASCVD風險的他汀*任何冠脈事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復蘇、冠狀動脈血管重建術(shù)、不穩(wěn)定心絞痛、需急診住院的心絞痛或心肌缺血AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日對以下缺血性卒中亞型伴高膽固醇血癥患者，

立普妥?被證實一致性降低主要ASCVD風險*主要心血管事件（Majorcardiovascularevent，MACE）包括：卒中、心源性死亡、非致死性心?；蛐奶E停后的復蘇AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9大血管亞組（15.8%）TIA亞組（30.9%)小血管亞組（29.8%）不明原因組（21.5%）卒中復發(fā)風險組間差異：P=0.421主要心血管事件*組間差異：P=0.360第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥不同性別患者，立普妥?被證實降低卒中復發(fā)風險風險降低（%）P=0.99P=0.64GoldsteinLB,etal.Stroke.2008Sep;39(9):2444-8第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥的老年患者，立普妥?同樣被證實降低主要ASCVD風險阿托伐他?。?)安慰劑（%）卒中（全部人群）卒中（頸動脈狹窄）卒中（無頸動脈狹窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脈事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰劑更好ChaturvediS,etal.Neurology.2009;72(8):688-94第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥伴頸動脈狹窄患者，立普妥?被證實顯著降低主要ASCVD風險卒中SPARCL頸動脈狹窄亞組研究共納入1,007例合并有頸動脈狹窄患者Stroke.2008Dec;39(12):3297-302.

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SillesenH,etal.Stroke.2008Dec;39(12):3297-302卒中任何心血管事件*頸動脈血管重建術(shù)*任何心血管事件：卒中或TIA、心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停后的復蘇、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈血管重建術(shù)、需緊急住院的心絞痛或心肌缺血、血管重建術(shù)（冠狀動脈或頸動脈或周圍動脈）、有臨床意義的周圍血管疾病P=0.006第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并

高膽固醇血癥）中，立普妥?被證實腎臟安全性良好AmarencoP,etal.Stroke.2014;45(10):2974-2982SPARCL研究腎功能亞組共納入4,719例有基線腎功能數(shù)據(jù)患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR＜60mL/min/1.73m2)第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日對于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥患者立普妥?被證實降低主要ASCVD風險降低16%致死性或非致死性卒中風險降低23%卒中/TIA風險減少42%任何冠脈事件降低49%非致死性心肌梗死風險AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日立普妥?是目前唯一被證實減少非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者卒中復發(fā)的他汀他汀針對卒中患者的RCT研究立普妥?瑞舒伐他汀—辛伐他汀—氟伐他汀—普伐他汀—AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日2014英國NICE血脂指南推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預防(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日立普妥?，中國批準劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標且預期獲益大于風險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風險患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CDFA批準，禁用于亞裔人群2,3第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日與瑞舒伐他汀不同，立普妥?在以下方面的安全性已被證實立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風險√2ⅹ3與華法令無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版NewmanCB,etal.AmJCardiol.2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版GandelmanK,etal.AmJTher.2012;19(3):164-173第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選63項立普妥?隨機對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥?在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴重不良事件由于不良事件/嚴重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可