維持性血液透析患者的疼痛護(hù)理

維持性血液透析患者的疼痛護(hù)理第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀疼痛：與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀和情感體驗(yàn)，是一種多維具有心理-社會(huì)多重特性的疾病，包括疼痛和反應(yīng)兩方面。最佳的治療方案針對(duì)疼痛所涉及的各個(gè)方面。國(guó)家衛(wèi)生部：符合條件的二級(jí)醫(yī)院以上可申請(qǐng)?jiān)黾犹弁纯啤I(yè)務(wù)范圍是慢性疼痛的診斷治療。國(guó)際協(xié)會(huì)IASP2004-10-11世界疼痛日我國(guó)2004-10-11（一周)中國(guó)疼痛周實(shí)際調(diào)查：70%我國(guó)慢性疼痛患者沒(méi)有得到及時(shí)和規(guī)范化得治療。透析患者中，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，慢性疼痛嚴(yán)重影響透析患者的身體健康，透析患者疼痛程度和透析時(shí)間正相關(guān)，疼痛好發(fā)部位分別是肩關(guān)節(jié)33.7%，膝關(guān)節(jié)19%，髖關(guān)節(jié)16%，腕關(guān)節(jié)8%，踝關(guān)節(jié)8%。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)透析患者疼痛關(guān)注和治療措施相對(duì)較少，主要原因：1.較多關(guān)注實(shí)驗(yàn)檢查異常和尿毒癥帶來(lái)的軀體損傷，忽略疼痛涉及精神心理方面問(wèn)題。2.缺乏止痛相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，擔(dān)心止痛藥物的儲(chǔ)積成癮，未積極止痛。3.終末期腎病ESRD患者，腎清除藥物能力下降。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀我國(guó)護(hù)士對(duì)疼痛干預(yù)能力嚴(yán)重不足，與我國(guó)教育體系有關(guān)。大多數(shù)護(hù)士是中專起點(diǎn)，即使通過(guò)成人教育，自學(xué)途徑取得大專、本科學(xué)歷，但疼痛知識(shí)并沒(méi)有提高。專家呼吁學(xué)校增設(shè)疼痛知識(shí)課程，臨床實(shí)習(xí)增設(shè)疼痛?？撇^(qū)，臨床醫(yī)院為護(hù)理人員提供各種形式疼痛知識(shí)繼續(xù)教育，以擬補(bǔ)相關(guān)理論知識(shí)和技能的缺乏。臨床需要開(kāi)展規(guī)范的疼痛管理，歐美國(guó)家疼痛管理梯隊(duì)逐漸由麻醉師——護(hù)士轉(zhuǎn)變，，由疼痛?？谱o(hù)士承擔(dān)。而我國(guó)大部分臨床都沒(méi)有開(kāi)展疼痛評(píng)估，也不會(huì)使用疼痛評(píng)估工具評(píng)估疼痛。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日一、疼痛患者的護(hù)理現(xiàn)狀Ferrell“假如我們不會(huì)評(píng)估疼痛，就不會(huì)治療疼痛。”護(hù)士為患者提供24小時(shí)不間斷的護(hù)理，是疼痛評(píng)估的最佳人選，也是患者病情以及疼痛治療效果評(píng)價(jià)的第一人。其次，護(hù)士是止痛措施的落實(shí)者，除止痛藥物以外，也可以對(duì)患者實(shí)施按摩、心理調(diào)節(jié)、放松療法非藥物止痛。護(hù)士還承擔(dān)對(duì)疼痛患者和家屬的宣教工作?？傊?，護(hù)士是改善疼痛現(xiàn)狀的重要人選。積極參與疼痛管理，應(yīng)用評(píng)估工具，開(kāi)展評(píng)估實(shí)踐，根據(jù)結(jié)果實(shí)施疼痛護(hù)理措施。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日二、疼痛的分類臨床分類按程度：輕、中、重。按緩急：

急性痛：明確的開(kāi)始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短。如穿刺、手術(shù)，急性炎癥。

慢性痛：持續(xù)3個(gè)月以上疼痛。如骨質(zhì)疏松、晚期癌癥等。按性質(zhì)：鈍痛（酸痛、脹痛、悶痛）

銳痛（刺痛、絞痛、鉆頂樣痛）按部位：前表痛（體表和粘膜）

深部痛（內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶）第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日二、疼痛的分類國(guó)際疼痛分類軀體部位：頭、四肢、脊柱、胸、盆腔痛功能異常引起疼痛的軀體系統(tǒng)：

神經(jīng)系統(tǒng)：糖尿病腎病末梢神經(jīng)病變、腕管綜合征

骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退行性變。疼痛時(shí)間特征和發(fā)生方式：一過(guò)性疼：動(dòng)靜脈穿刺、中心靜脈置管

短暫?jiǎn)未伟l(fā)生：假性動(dòng)脈瘤破裂、血腫

不規(guī)律復(fù)發(fā)性疼痛：透析過(guò)程中的頭痛

連續(xù)性疼痛：骨質(zhì)疏松第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日二、疼痛的分類患者自訴疼痛的強(qiáng)度和疼痛發(fā)作的時(shí)間：<1個(gè)月：手術(shù)、穿刺血腫>6個(gè)月：神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)、骨骼可能的病因：創(chuàng)傷、手術(shù)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后、中心靜脈置管術(shù)

炎癥：末梢神經(jīng)炎、動(dòng)靜脈炎代謝性：血管缺血綜合征、閉塞性脈管炎

退行性、機(jī)械性：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞、骨質(zhì)疏松、關(guān)鍵退行性病變。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日三、疼痛的評(píng)估定性評(píng)估：

疼痛的性質(zhì)與疼痛的部位和范圍有關(guān)。如體表痛多為銳痛，穿刺、置管引起的一次性疼痛，痛點(diǎn)定位準(zhǔn)確，形成迅速，時(shí)間短，引起的情緒變化輕。深部痛多為鈍痛，如骨質(zhì)疏松、腎性骨病所致的疼痛，痛點(diǎn)位置深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有強(qiáng)烈的異常情緒變化和明顯的軀體反應(yīng)。放射痛多為神經(jīng)病變，疼痛沿著神經(jīng)末梢傳遞，分布遠(yuǎn)離病變區(qū)如糖尿病腎病末梢神經(jīng)病變、腕管綜合征、不寧腿綜合征等。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日三、疼痛的評(píng)估定量評(píng)估1.視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS):在白紙畫(huà)一條直線，均分為10小格，數(shù)字1~10，從左到右，左端0代表無(wú)痛，右端10代表最痛。評(píng)估時(shí)患者根據(jù)自己感受的疼痛強(qiáng)度，在直線某點(diǎn)做記號(hào)，從起點(diǎn)到標(biāo)記號(hào)的長(zhǎng)度就是疼痛的量。實(shí)施疼痛治療后，用前次評(píng)估的得分減去再次評(píng)估的得分，可以得出疼痛緩解的情況。2.口述描繪評(píng)分法（VRS):是一種評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度和變化的方法。4、5、6、12、15級(jí)。臨床常用6級(jí)評(píng)分法。疼痛排列順序從最輕到最強(qiáng)，1表示無(wú)痛2表示輕度痛3表示中度痛4表示嚴(yán)重痛5表示劇烈痛6表示不可忍受的痛。也可以用于疼痛緩解的患者，采用優(yōu)、良、中、差、可疑、沒(méi)有。3.多因素調(diào)查評(píng)分法4.行為疼痛調(diào)查法5.數(shù)字評(píng)分法第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日三、疼痛的評(píng)估心理評(píng)估：一般內(nèi)容、現(xiàn)病史、病人期望值、過(guò)往的治療、行為分析、職業(yè)評(píng)估、社會(huì)支持系統(tǒng)、文化因素、應(yīng)激因素、心理疾病。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日三、疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估的實(shí)施

目的：了解疼痛的強(qiáng)度，評(píng)價(jià)治療的效果，提供診療護(hù)理依據(jù)。1、確定評(píng)價(jià)的時(shí)機(jī)和頻次。疼痛發(fā)生時(shí)隨時(shí)評(píng)，采取治療護(hù)理后，每隔30分鐘評(píng)估一次。2、確定評(píng)估的內(nèi)容。聽(tīng)取病人的主訴，評(píng)估疼痛的部位、時(shí)間和疼痛的類別，了解是否進(jìn)行過(guò)疼痛治療及使用藥物。3、選擇合適的評(píng)估工具，常用VAS和VRS。4、觀察患者的伴隨癥狀和情緒變化，如生命特征的改變、失眠、焦慮、煩躁、抑郁等。5、與醫(yī)生共同制定合適的鎮(zhèn)痛措施，并具體實(shí)施。6、實(shí)施30分鐘后，重新評(píng)估疼痛的強(qiáng)度是否緩解，無(wú)緩解者，根據(jù)具體情況繼續(xù)觀察、治療或重新評(píng)估，再次制定治療方案。7、記錄內(nèi)容包括評(píng)估工具的總類、分級(jí)、采取的措施和鎮(zhèn)痛的效果，持續(xù)觀察的指標(biāo)。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日四、一過(guò)性疼痛的護(hù)理適應(yīng)癥：

動(dòng)脈靜脈直接穿刺引起的疼痛

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的疼痛

中心靜脈置管導(dǎo)致的疼痛臨床癥狀和特點(diǎn)：典型的外周神經(jīng)細(xì)胞介導(dǎo)的刺痛（俗稱快痛、銳痛），特點(diǎn)是定位明確，僅刺激時(shí)存在。疼痛反應(yīng)有自主神經(jīng)反應(yīng)（出汗、心率、血壓、呼吸變化），還伴有心理和情緒反應(yīng)（恐懼、不安、煩躁、躲避），心理痛覺(jué)過(guò)敏。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日四、一過(guò)性疼痛的護(hù)理護(hù)理：1.提高動(dòng)靜脈一次性穿刺技巧、置管的成功率。新瘺由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)好的護(hù)士穿刺。2.穿刺使用表面麻醉制劑，如利多卡因敷貼、恩那乳膏等，置管時(shí)給予局部麻醉劑。3.充分使用分散注意力及放松技術(shù)，透析區(qū)播放輕柔的輕音樂(lè)或電視。4.使用快慢穿刺技術(shù)。根據(jù)血管充盈情況選擇性選用止血帶，用左手拇指反方向繃緊皮膚，針頭斜面向上，針頭與皮膚成20~30度進(jìn)針，先快（進(jìn)入皮膚）后慢（緩慢進(jìn)針）。動(dòng)作輕柔，力度適中，見(jiàn)有回血或有血管突破感后沿血管走向再平行進(jìn)針少許。穿刺速度1.48＋－0.39秒。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日四、一過(guò)性疼痛的護(hù)理5.良好的固定方法。

固定不當(dāng)引起針頭滑脫、針尖刺痛等。失敗原因黏貼膠布方法不當(dāng)。根據(jù)力學(xué)美學(xué)原理采取一側(cè)滾動(dòng)法較為規(guī)范，先黏貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對(duì)側(cè)皮膚，這樣使膠布處于緊張狀態(tài)，保證不松動(dòng)。膠布長(zhǎng)：5~7厘米，寬1.5厘米。妥善固定可防止針頭刺穿血管，滑脫，還可阻止微生物被松動(dòng)針頭帶進(jìn)組織。6.規(guī)范拔針及按壓方法。

臨床經(jīng)驗(yàn)提示：拇指和食指同時(shí)持左右針柄拔針?lè)ㄌ弁摧^輕，拔針時(shí)，針頭縱軸與血管縱軸平行，慢慢向外拔針，當(dāng)針頭即將拔出血管壁時(shí)再快速拔出體外，稱“先慢后快”拔針?lè)?。用此法拔針完全無(wú)疼痛感覺(jué)也無(wú)出血現(xiàn)象。按壓采取豎壓法（按壓手指和針梗走向一致），可同時(shí)將內(nèi)外針眼壓住，可有效避免血腫及瘀斑產(chǎn)生，減少疼痛。7.有效的心理支持。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀和相關(guān)因素

世界難題：2億人患有骨質(zhì)疏松，發(fā)病率躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病第7位。透析病人骨質(zhì)疏松主要是代謝性骨病，原因鈣磷失調(diào)，破骨細(xì)胞失控，骨吸收速度增加，骨小梁破壞，骨組織機(jī)械變形壓迫神經(jīng)，骨鈣動(dòng)員增加，脊柱動(dòng)力線改變脊柱周圍肌群負(fù)荷增加，肌肉缺氧，代謝障礙引起臨床出現(xiàn)腰背肌緊張、疲勞。臨床表現(xiàn)：開(kāi)始時(shí)安靜時(shí)無(wú)事，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰背痛。后來(lái)逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，久坐長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)更為加重，嚴(yán)重時(shí)全身骨痛，影響睡眠，甚至不能入睡。應(yīng)用降鈣素等治療能有效緩解疼痛。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理護(hù)理1.正確規(guī)范使用密鈣息，做好用藥后的護(hù)理。2.控制甲狀旁腺素在正常范圍內(nèi)，服用降磷藥，增加HDF和HP次數(shù)。3.講解疼痛的有關(guān)知識(shí)，包括原因、治療和機(jī)體影響，幫助患者提高疼痛接受程度。4.指導(dǎo)其正確咳嗽、翻身等可減輕對(duì)疼痛的刺激。5.提供適合的透析環(huán)境。避免環(huán)境因素引起的跌倒。如設(shè)置防滑措施，放置防滑地膠，保證地面干燥，幫助病人選用柔軟舒適的防滑鞋，必要時(shí)使用手杖和助行器。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日五、透析患者骨質(zhì)疏松疼痛的護(hù)理6.舉辦專題講座、開(kāi)展健康咨詢活動(dòng)、發(fā)放手冊(cè)、普及骨質(zhì)疏松知識(shí)。對(duì)年齡大的高位人群進(jìn)行特別的輔導(dǎo)。7.合理飲食。多食用優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣質(zhì)食物，蛋、乳等。8.少飲濃茶，保持大便通暢，免抽煙喝酒不良生活習(xí)慣。9.適當(dāng)鍛煉。如關(guān)節(jié)操、步行、慢跑、太極等。10.中藥治療。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其周圍神經(jīng)病變（DPN）發(fā)生率很高，疼痛為主要表現(xiàn)之一。其機(jī)制可能與血循環(huán)障礙、代謝障礙以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少共同作用有關(guān)。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）在臨床上是以肢體疼痛、感覺(jué)減退、麻木、灼熱、冰涼為特征，常表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、異常性疼痛。如燒灼感、蟻?zhàn)吒谢蜥槾谈?。夜間比較明顯，嚴(yán)重影響患者的睡眠。另外，即使血糖控制在正常范圍內(nèi)，采用綜合治療，它的疼痛仍難以緩解，頑固性DPN疼痛已經(jīng)成為影響透析患者生活質(zhì)量一個(gè)獨(dú)立的因素。糖尿病腎病患者疼痛的分類：表淺型、深部、肌肉痛。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理護(hù)理1、嚴(yán)格控制血糖。嚴(yán)格飲食療法，控制空腹血糖4~7/Lmmhg，餐后血糖5~10/Lmmhg，糖化血紅蛋白≤7%。2、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。

機(jī)制：

滲入

促進(jìn)

銀杏達(dá)莫、甲鈷胺、硫辛酸

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)

神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)

修復(fù)蛋白、核酸、脂質(zhì)合成

髓鞘形成，軸突再生

損傷的神經(jīng)

第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日3、增加神經(jīng)血流。

藥物氯沙坦改善神經(jīng)功能，適當(dāng)?shù)哪土顒?dòng)。(氯沙坦與彌可保合用可明顯提高治療DNN的療效，其作用機(jī)制可能與氯沙坦能拮抗糖尿病微血管病變的血管痙攣收縮，增加神經(jīng)微血管的血液供應(yīng)，從而改善神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)有關(guān)。)4.糾正代謝混亂。透析和飲食調(diào)節(jié)，保證和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。5.抗氧化治療。藥物他汀類和貝特類。6.止痛治療。醫(yī)師、多學(xué)科專家一起制定止痛方案：三級(jí)藥物止痛方案，超激光、中頻、射頻、針灸等。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日六、糖尿病腎病患者的疼痛的護(hù)理7.體療。軀體伸按摩、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。8.中醫(yī)中藥。9.充分透析。每周3次，每次4小時(shí)。10.HD、HDF、HP交替進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)允許HDF、HP每月2~3次。11.保持足部皮膚完整清潔，預(yù)防感染。12.注意保暖。13.保持規(guī)律的生活，低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。控制體重、合理運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合，戒煙酒。第二