糖尿病并發(fā)癥慢性

糖尿病并發(fā)癥慢性第一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病大血管并發(fā)癥

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病腎病

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病腎?。―N）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因；1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴重性僅次于心腦血 管病；在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國也占相當大的比例。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四頁，共六十頁，2022年，8月28日DN的發(fā)病機理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報告DN患者的同胞中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五頁，共六十頁，2022年，8月28日DN的發(fā)病機理(二)代謝紊亂高血糖脂代謝紊亂高血壓腎臟血液動力學(xué)改變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第六頁，共六十頁，2022年，8月28日DN分期(一)第一期腎增生肥大高濾過已診斷DMGFR↑↑腎體積增大(B超)GFR>130ml/min第二期腎組織有改變DM2－5年GFR↑腎增大，基底膜增 臨床無癥狀↑20－40％厚，系膜區(qū)擴大

(尿白蛋白正常)第三期隱匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血壓

(微量白蛋白尿)(20-200ug/分視網(wǎng)膜病變↑或30－300mg/24h)

尿蛋白GFR>or=正常

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第七頁，共六十頁，2022年，8月28日DN分期(二)第四期癥狀性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日高血壓，水腫GFR↓(當UAER=100視網(wǎng)膜病變↑↑

mg/24h時開始下降下降速率1ml/分/月)

第五期終末期DNDM15－30蛋白尿氮質(zhì)血癥→尿毒癥

GFR<正常值1/3

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第八頁，共六十頁，2022年，8月28日早期診斷指標(一)微量白蛋白尿的診斷晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,進一步測24h尿白蛋白排泄率(UAER)；排出量有變異，應(yīng)在1－6月內(nèi)收集3次24h尿，若二次 為20－200ug/分或30－300mg/日，或3次平均值為30－300mg/日可診斷；影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰 泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第九頁，共六十頁，2022年，8月28日早期診斷指標(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年齡)x體重(kg)72x血肌酐(mg/d)

或=(140-年齡)x體重(kg)xu

血肌酐(umol/d)

u為常數(shù)，男=1.23

女=1.05

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十頁，共六十頁，2022年，8月28日治 療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達5.6~7.0mmol/L,餐后血糖達8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿：攝入蛋白1g/kg/日進入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/日血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3

來自動物蛋白，以保證必需氨基酸的供給，如雞蛋、 牛奶、瘦肉等。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日治 療(二)控制血壓水平：血壓>140/90mmHg時就應(yīng)開始降壓治療,控制在<135/85mmHg以ACEI或ACE受體阻斷劑最好,鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如ACEI；治療高血脂腹膜透析與血液透性腎移植

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日預(yù) 后蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個常見和重要的危險因素；1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45％在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心?。?型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，2型DM 出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等；因此在DM早期，防治腎小球高濾過是延緩蛋白尿發(fā) 生發(fā)展的重要措施。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日

糖網(wǎng)病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年：50％眼底病變病程20年：80－90％眼底病變

世健會中國糖尿病教育項目第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)

微血管瘤出血（點狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變

世健會中國糖尿病教育項目第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日

非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)

增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)

世健會中國糖尿病教育項目第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日非增殖期NPDR(背景期BDR)

定義：視網(wǎng)膜病理變化局限在視網(wǎng)膜

表現(xiàn)：微血管瘤、出血、硬性滲出、黃斑水腫

世健會中國糖尿病教育項目第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日增殖期糖網(wǎng)病(PDR)

定義：病理變化已經(jīng)穿過視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進入到玻璃體腔

表現(xiàn)：視盤新生血管(NVD)

視網(wǎng)膜新生血管(NVE)

視網(wǎng)膜前和玻璃體出血纖維增殖性改變牽引性視網(wǎng)膜脫離

世健會中國糖尿病教育項目第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日定義：非增殖期和增殖期糖網(wǎng)病之間的中間期表現(xiàn)：棉絮樣滲出點(軟性滲出)

毛細血管閉塞視網(wǎng)膜微血管異常靜脈串珠狀和動脈異常意義：發(fā)展成PDR的前奏

增殖前期糖網(wǎng)(PPDR)

世健會中國糖尿病教育項目第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖網(wǎng)病致盲三大因素玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼

世健會中國糖尿病教育項目第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病患者眼部就診時間建議DM發(fā)病年齡首次眼部就診時間最短復(fù)診時間10－30歲 確診后5年內(nèi) 每年一次>31歲 確診時 每年一次妊娠前 早孕三個月內(nèi) 每三個月

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診視網(wǎng)膜狀況 隨診時間眼底正常或幾個血管瘤 每年一次輕度NPDR 每9個月中度NPDR 每6個月重度NPDR 每4個月*視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫 每2－4個月*PDR 每2－3個月**考慮激光治療

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療藥物治療-降糖、降壓視網(wǎng)膜光凝玻璃體手術(shù)

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病大血管病變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動脈粥樣硬化;冠心病、腦血管及周圍血管病病變，危險性大大增加;發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣;是糖尿病人致死和致殘的主要原因。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴重、廣泛預(yù)后更差；男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯；非出血性卒中發(fā)生危險性上升3.8倍；在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?－3倍，女性則高達5倍。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險性是非糖尿病病人的10－15倍；有動脈中層鈣化的占41.5％；有內(nèi)膜鈣化的占29.3％。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日動脈粥樣硬化的危險因素動脈硬化脂項異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動減少微量白蛋白尿高血糖血液流變學(xué)的改變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日中年2型糖尿病人

大血管病變危險因素及強度

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病大血管病變的發(fā)病機理胰島素抵抗與高胰島素血癥高血糖---非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成脂質(zhì)代謝異常過氧化損傷羰基應(yīng)激學(xué)說

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)積極預(yù)防改變生活方式： 進行飲食治療 增加體力運動 避免飲酒、吸煙積極降低患者血糖： 使用各種方法將血糖控制在理想水平

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病血管并發(fā)癥的治療(二)降脂藥物的使用：單獨或聯(lián)合用藥HMGCoA還原酶抑制劑膽酸鰲合劑苯氧芳酸(纖維酸衍生物)煙酸雌激素聯(lián)合治療

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病高血壓的藥物治療

ACEI類為首選藥物

1）對血脂代謝無影響

2）增加胰島素敏感性，改善糖代謝

3）保護腎臟

4）使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭鈣離子拮抗劑對脂代謝影響小，且可能有減少尿蛋白的優(yōu)點利尿劑噻嗪類可引起血脂增高，糖耐量降低，電解質(zhì)紊亂

?受體阻滯劑

抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對低血糖的反應(yīng)

世健會中國糖尿病教育項目第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日成年糖尿病高脂血癥治療目標

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變--患病率

診斷標準不同6%~60%(電生理異常80%)

年齡>4050%~85%

病程>20年72%

男：女=1.1：1

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機理代謝異常血管性缺氧遺傳自身免疫

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變分類

(一)周圍神經(jīng)病變

1.對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變

2.非對稱性單神經(jīng)病變

3.顱神經(jīng)病變

4.植物神經(jīng)病變

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

1.脊髓病變(假性脊髓癆、肌萎縮、側(cè)索硬化綜合征)2.腦病與腦血管病(急性并發(fā)癥的腦水腫、缺血性、出血性)

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變診斷

臨床癥狀體征電生理診斷

1.感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速測定體表和針電極刺激誘發(fā)電位（波幅降低、傳度速度減慢）

2.肌電圖

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病神經(jīng)病變的治療

病因治療

1.控制血糖

DCCT:強化治療降低DNP60%

UKPDS:降低微血管病變危險25%2.控制血壓

UKPDS:強化組(144/82mmHg)降低微血管并發(fā)癥終點危險37%3.糾正脂代謝異常

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日藥物1.營養(yǎng)神經(jīng)藥物B族維生素B1,B6,B12,甲鈷胺,C,菸酸2.肌醇6g/d8~12周 3.醛糖還原酶抑制劑(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)4.神經(jīng)節(jié)苷脂(Ganglioside)20~40mg/d16周5.PGI2類似物，PGE1,Nimodipine6.疼痛：大倫丁，卡馬西平，非類固醇抗炎藥,辣椒辣素，慢心律

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日藥物

7.自主神經(jīng)病變治療

體位性低血壓--增加鈉鹽

心律失常--心得安胃腸功能紊亂--西沙比利，胃復(fù)安易蒙亭

張力性膀胱--新斯的明，保留尿管

陽萎--睪酮(安雄)，Sildenafil，

(Viagra)，PGE1

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病是許多國家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000，瑞典43000美元。

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染;壞疽：可以是局部的，也可是整個足。少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病神經(jīng)性水腫

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。病因分類：神經(jīng)性缺血性混合性病情的嚴重程度分級：Wagner分級法

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日足潰瘍和壞疽的高危因素神經(jīng)病變：感覺、運動、自主保護性感覺缺失周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴重減退合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關(guān)節(jié)活動受限大血管病變運動感覺自主足步態(tài)異常感覺和本體覺下降動靜脈短路

骨科問題

Charcot關(guān)節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足的發(fā)病機理

世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀檢查形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查

Charcotji畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesiometer溫/觸覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺運動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少，胼胝定量發(fā)汗實驗足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動多普勒檢查蒼白、足涼、水腫TcPO2