2023年上海心理咨詢師考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)自殺與危機(jī)干預(yù)

第六章自殺與危機(jī)干預(yù)醫(yī)學(xué)和司法上常根據(jù)死亡的方法將死亡提成４類:自然死亡（natｕral）、意外死亡（aｃcidental)、自殺(sｕicidａｌ）和他殺(homicidaｌ）英文最早使用自殺一詞大約在1６51年《根據(jù)枟牛津英語詞典》自殺是一種自我毀壞的沖動(dòng)行為，以自我結(jié)束生命為臨床表現(xiàn)的一類問題,它重要是一種個(gè)體行為，但與心理過程、社會(huì)環(huán)境和文化影響等因素密切相關(guān)。自殺基本特點(diǎn)涉及：①自殺導(dǎo)致死亡;②自殺是故意的;③自殺是自我采用行動(dòng)或針對自我的;④自殺可以是間接的或被動(dòng)的。第一節(jié)自殺的流行病學(xué)一、自殺率的性別的差異在各國之間是非常顯著的,一般男性高于女性（中國例外)。目前男性自殺率最高的國家為蘇聯(lián)解體后的立陶宛、俄羅斯聯(lián)邦、拉托維亞和愛沙尼亞等。而女性自殺率最高的國家為斯里蘭卡、中國、匈牙利和愛沙尼亞等。在部分非洲和拉丁美洲國家自殺率卻非常低，如埃及、秘魯?shù)榷⒅袊詺⒛信壤小门剑?82∶1)三、中國的自殺具有本土特點(diǎn)：①年輕女性自殺死亡率高于男性，并重要表現(xiàn)在農(nóng)村。②農(nóng)村自殺死亡率高于城市(３——4倍)。③年齡分布具兩個(gè)高峰，2０歲—35歲的農(nóng)村年輕婦女和60歲以上的農(nóng)村老年人。四、自殺意念是偶爾體驗(yàn)的自殺行為動(dòng)機(jī),個(gè)體胡思亂想或打算自殺但沒有采用實(shí)現(xiàn)此目的的外顯行動(dòng)。自殺意念具有隱蔽性、廣泛性和偶爾性。第二節(jié)影響自殺率的相關(guān)因素一、年齡一般來說,自殺隨年齡遞增而增高,男女皆如此,特別是女性更明顯。國內(nèi)有關(guān)資料表白,老年人的自殺率明顯高于青年人,特別是老年男性。二、性別在國外，自殺常見于男性，大約為女性的3倍,特別在年輕人和老人中差異最大。但在中國農(nóng)村地區(qū),20歲—24歲年齡組的女性自殺率明顯高于男性，其因素目前尚不清楚。三、社會(huì)階層與就業(yè)社會(huì)底層者自殺率最高，另一方面為社會(huì)高階層。自殺率最低者為介于兩者之間的中產(chǎn)階層,如技術(shù)工人。失業(yè)以及某些職業(yè),如醫(yī)學(xué)和農(nóng)牧業(yè)是危險(xiǎn)因素,據(jù)報(bào)道大學(xué)生中自殺危險(xiǎn)性亦較高。根據(jù)西方的有關(guān)研究，內(nèi)科醫(yī)師的自殺率是同年普通人群的2—3倍。此外，從事音樂、司法、律師、保險(xiǎn)業(yè)的人員自殺率較高。四、婚姻狀況、兒童與生活環(huán)境自殺在單身、獨(dú)居、離婚或喪偶者中常見。喪偶對老年人來說是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。喪偶對成年人來說影響最大，而離婚對老年人的危險(xiǎn)性最大。這種危險(xiǎn)部分是由于獨(dú)居，而獨(dú)居又是與自殺密切相關(guān)的危險(xiǎn)因子。城市與農(nóng)村的自殺率差異較大，一般認(rèn)為自殺在許多國家以城市多見。但我國卻比較特殊，農(nóng)村地區(qū)的自殺率平均高于城市地區(qū)約3倍左右。五、生物學(xué)因素有自殺家族史者自殺危險(xiǎn)性亦增高,在單卵雙生子中的自殺同病率增長。六、季節(jié)性抑郁癥的發(fā)病率有季節(jié)差異,以冬季較高,自殺率也有季節(jié)性，但是在絕大多數(shù)國家(涉及南半球)自殺率均是以春季為高。國內(nèi)的許多研究發(fā)現(xiàn)自殺率以夏秋季為高，也許與農(nóng)村的農(nóng)藥使用與管理有關(guān)。七、邪教世界各地有些宗教團(tuán)隊(duì)（如太陽圣殿教、大衛(wèi)教、天門教等）宣稱世界末日來臨,令教徒集體自殺。八、自殺方法不同國家和不同年代人們的自殺方式不完全相同。如在2０世紀(jì)70年代的英國,最常用的自殺方法為自縊和吸汽車尾氣。在美國,槍殺是男性自殺者最常用的方法。在女性中，過量服藥仍是重要的方法,約占死亡的５０％,重要的藥物為止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥。綜合國內(nèi)有關(guān)自殺的研究資料顯示,我國自殺者常用的方法為：服農(nóng)藥中毒或大量吞服藥物（３4％—66%）、自縊（8％—44％）和溺水(３%—１4％)等。此外，有些自殺的方法與文化習(xí)俗有關(guān),如印度人的自焚。九、精神障礙、行為異常和內(nèi)外科疾病患內(nèi)外科疾病和精神疾病是所有自殺危險(xiǎn)因素中最重要的危險(xiǎn)因素之一。絕大多數(shù)研究認(rèn)為，抑郁癥在自殺者中是最常見的精神障礙（約占60％—70%），1５％的抑郁癥病人最終選擇自殺死亡。近年來青年人的自殺增多也許改變了原有的規(guī)律,由于絕大多數(shù)青年人自殺在死前并不去就醫(yī)。與自殺有關(guān)的此外一些精神科診斷是酒依賴、藥物濫用與人格障礙以及精神分裂癥。(一)情感障礙(二)精神分裂癥(三）酒精中毒與藥物濫用（四）神經(jīng)癥（五)共病(下列共病癥狀是預(yù)測抑郁癥病人近期自殺的指征)：（1）有嚴(yán)重的精神性焦急；（2）有驚恐發(fā)作；(3)有中度酒依賴病史;(4）明顯的失眠；（5）嚴(yán)重的悲觀絕望。十、自傷自傷，國外亦稱蓄意自傷（deｌibeｒatesｅlf唱hａｒm,DＳＨ),是指故意對自己身體導(dǎo)致傷害的行為,它不同于自殺，有時(shí)作為自殺企圖或自殺未遂的表現(xiàn)形式之一。最常見的自傷方式為過量服藥(如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或過量飲酒）和割腕，年輕女性多見。這些患者中有相稱一部分人存在明顯的心理問題或潛在的精神障礙、人格障礙、情感障礙、神經(jīng)癥或精神分裂癥等。第三節(jié)自殺危險(xiǎn)性的檢查與評(píng)估一、危險(xiǎn)性的評(píng)估（一）需要評(píng)估自殺企圖者是否存在生命危險(xiǎn),即自殺、他殺、自傷、沖動(dòng)襲擊行為等發(fā)生的也許性。（二)需要評(píng)估自殺企圖者是否已喪失原有的社會(huì)角色能力、是否與周邊環(huán)境疏遠(yuǎn)或隔絕,或者離開原先所處的自然社會(huì)環(huán)境。二、臨床表現(xiàn)的評(píng)估自殺者的臨床表現(xiàn)涉及情緒、認(rèn)知、行為和軀體癥狀等4個(gè)方面。(一）情緒方面。當(dāng)事者往往表現(xiàn)出高度的緊張、焦急、抑郁、悲哀和恐驚，部分人甚至?xí)霈F(xiàn)惱怒、敵對、煩躁、失望和無助等情緒。(二)認(rèn)知方面。在急性情緒創(chuàng)傷或自殺準(zhǔn)備階段，當(dāng)事者的注意力往往過度集中在悲哀反映或想“一死了之，一了百了”之中，從而出現(xiàn)記憶和認(rèn)知能力方面的“縮小”或“變窄”,判斷、分辨和做決定能力下降,部分人會(huì)有記憶力減退、注意力不集中檔表現(xiàn)。(三)行為方面。當(dāng)事人往往會(huì)有痛苦悲哀的表情、哭泣或獨(dú)居等“反?！毙袨?。具體來說，可以有工作能力的下降,從而不能上班和做家務(wù)，愛好的減退和社交技能的喪失,從而日趨孤單、不合群、郁郁寡歡，以及對周邊環(huán)境漠不關(guān)心；對前程的悲觀和失望,從而會(huì)產(chǎn)生拒絕別人幫助和關(guān)心，脾氣暴怒或易沖動(dòng)。（四)軀體癥狀方面。相稱一部分當(dāng)事人在危機(jī)階段會(huì)有失眠、多夢、早醒、食欲下降、心悸、頭痛、全身不適等多種軀體不適表現(xiàn)。部分病人還會(huì)出現(xiàn)血壓、心電生理及腦電生理等方面的變化。三、家庭和社區(qū)（周邊環(huán)境)的評(píng)估人是具有社會(huì)性的，個(gè)人問題的產(chǎn)生除了考慮其自身特有的因素之外，還要考慮到其所處的周邊環(huán)境,其中涉及家庭、朋友、同事、社區(qū)整體的文化背景、教育限度、宗教及政治、經(jīng)濟(jì)等諸多因素。因此,家庭及有關(guān)社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估有助于在干預(yù)過程中更好地調(diào)動(dòng)一切也許的積極因素來幫助當(dāng)事者第四節(jié)自殺防止自殺企圖或完全自殺的自殺過程是中止或繼續(xù)發(fā)展取決于:(一）個(gè)體規(guī)定和接受幫助的能力;（二)別人對自殺者有關(guān)自殺交流(溝通）的結(jié)識(shí)能力和重視限度。１、交談可以作為緩解焦急和混亂的一種途徑自殺溝通的形式分為言語性溝通和非言語性溝通，然后再進(jìn)一步可分為直接和間接溝通。(1）直接言語性溝通。這種方式的溝通有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出矛盾或遭關(guān)鍵人物的譏諷，使得自殺者更難堪。(2)間接言語溝通。(3）直接非言語溝通。如擺弄煤氣開關(guān)、徘徊于樓頂或河岸邊，或收集藥品。(4）間接非言語溝通。留遺書、送紀(jì)念品、還貸，以及買保險(xiǎn)等，也許是自殺溝通的間接非言語溝通。二、別人的反映(一)周邊人的同情。(二）周邊人的躊躇不決。(三)周邊人的憤怒。(四）周邊人的救命行為。三、保護(hù)因素保護(hù)因素來自兩方面:自殺者的思想和周邊人。第五節(jié)危機(jī)干預(yù)一、危機(jī)干預(yù)一方面是讓自殺病人結(jié)識(shí)到自殺但是是一種解決問題的方法而已，并非目的。圍繞改變認(rèn)知的前提，可以采用：(一）交談，疏泄被壓抑的情感；(二)結(jié)識(shí)和理解危機(jī)發(fā)展的過程及與誘因的關(guān)系;（三)學(xué)習(xí)問題解決技巧和應(yīng)對方式；(四)幫助想自殺者建立新的社交天地,特別人際交往。此外，注意強(qiáng)化想自殺者新習(xí)得的應(yīng)對技巧及問題解決技術(shù),同時(shí)鼓勵(lì)想自殺者積極面對現(xiàn)實(shí)和注意社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。二、危機(jī)的概念它是指個(gè)體運(yùn)用通常應(yīng)相應(yīng)激的方式或機(jī)制仍不能解決目前所遇外界或內(nèi)部應(yīng)激時(shí)所出現(xiàn)的一種反映。一般來說，擬定危機(jī)需符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：(一)存在具有重大心理影響的事件；（二）引起急性情緒擾亂或認(rèn)知、軀體和行為等方面的改變,但又均不符合任何精神病的診斷；（三）當(dāng)事人或患者用平常解決問題的手段暫時(shí)不能應(yīng)對或應(yīng)對無效。一般來說,危機(jī)包含危險(xiǎn)和機(jī)遇二層含義：(一)假如它嚴(yán)重威脅到一個(gè)人的生活或其家庭，往往會(huì)產(chǎn)生自殺或精神崩潰的也許，這種危機(jī)就是危險(xiǎn)的；（二）假如一個(gè)人在危機(jī)階段及時(shí)得到適當(dāng)有效的治療性干預(yù)或幫助,則往往不僅會(huì)防止危機(jī)的進(jìn)一步發(fā)展,并且還可以幫助其學(xué)會(huì)新的應(yīng)對技巧，使心理平衡恢復(fù)，甚至超過危機(jī)前的功能水平。因此,也可以說危機(jī)是一種機(jī)遇或轉(zhuǎn)折點(diǎn)。三、理論的發(fā)展危機(jī)理論的發(fā)展重要來自社會(huì)精神病學(xué)、自我心理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論三方面。最先由Lindemann(19４4）年提出，以后由Capｌan（１964）加以補(bǔ)充和發(fā)展。（一)Lｉndｅmann理論這一理論強(qiáng)調(diào)一個(gè)人在強(qiáng)烈的悲痛面前，不應(yīng)過度沉湎于內(nèi)心的痛苦之中,而應(yīng)讓自己感受痛苦,發(fā)泄情感（如哭喊)、正視現(xiàn)實(shí)，否則容易產(chǎn)生適應(yīng)不良性后果。一般認(rèn)為，這一理論合用于忽然喪失親人或家人的場合。(二)Tｙhuｒｓt理論Ｔｙｈurst(1９57)一方面提出人在和平生活環(huán)境下的應(yīng)激反映,即一個(gè)過去健康的人對嚴(yán)重應(yīng)激(如移民、退休）的反映限度取決于人格、急性應(yīng)激和社會(huì)環(huán)境三者之間的互相作用,應(yīng)激反映是一種“過渡狀態(tài)”(tｒanｓitｉｏnalｓｔate)。他將危機(jī)者經(jīng)歷的危機(jī)過程分為以下三個(gè)階段。（1)作用階段:此時(shí)最初應(yīng)激性事件對當(dāng)事者的直接影響是明顯的，通常表現(xiàn)為極度的恐驚、激動(dòng)或悲哀；假如是極度的應(yīng)激性刺激,當(dāng)事人甚至?xí)憩F(xiàn)驚呆、茫然或“目瞪口呆”。(2）退卻階段：此時(shí)應(yīng)激事件雖已過去,但當(dāng)事者仍表現(xiàn)出自身固有的反映及心理防御方式，如表現(xiàn)為依賴或天真幼稚的行為,與其年齡、文化限度等不相適應(yīng)。(3）創(chuàng)傷后階段:當(dāng)事者察覺其自身的反映方式并著手關(guān)注此后的打算,但仍依賴于他們與周邊的互相作用和有關(guān)的社會(huì)支持或資源（resoｕrｃｅs)。(三）Ｃaplan的情緒危機(jī)模型Cａpｌan提出危機(jī)的發(fā)展過程可分為以下四個(gè)階段。(1）創(chuàng)傷性應(yīng)激事件使當(dāng)事者情緒焦急水平上升并影響到平常水平，因此采用常用的應(yīng)對機(jī)制來拮抗焦急所致的應(yīng)激和不適，以恢復(fù)原有的心理平衡。(2）常用的應(yīng)對機(jī)制不能解決目前所存在的問題,創(chuàng)傷性應(yīng)激反映連續(xù)存在，生理和心理等緊張表現(xiàn)加重并惡化，當(dāng)事者的社會(huì)適應(yīng)功能明顯受損或減退。(3)當(dāng)事者情緒、行為和精神癥狀進(jìn)一步加重,促使其應(yīng)用盡也許的應(yīng)對或解決問題的方式來力圖減輕心理危機(jī)和情緒困擾,其中也涉及社會(huì)支持和危機(jī)干預(yù)等。(４）系活動(dòng)的危機(jī)狀態(tài)，當(dāng)事者由于缺少一定的社會(huì)支持、應(yīng)用了不恰當(dāng)?shù)男睦矸烙鶛C(jī)制等,使得問題長期存在、懸而未決。當(dāng)事者可出現(xiàn)明顯的人格障礙、行為退縮、自殺或精神疾病。Capｌan指出,必須幫助那些處在危機(jī)的個(gè)人和家庭以避免發(fā)生危機(jī)或精神障礙，同時(shí)幫助他們學(xué)會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以避免或者至少能更好地應(yīng)對和解決以后所出現(xiàn)的類似問題、疾病或逆遇。他的這一觀點(diǎn)已得到社區(qū)精神衛(wèi)生工作者的重視和認(rèn)同，并付諸于實(shí)踐，但實(shí)質(zhì)性的防止效果如何仍需證實(shí)。（四)Ｓwanson和Caｒｂon的危機(jī)發(fā)生模型Ｓｗａｎsｏn和Carboｎ（１98９）綜合各家理論學(xué)說和流派,提出了一個(gè)比較全面的危機(jī)發(fā)展模型（1)危機(jī)前的平衡狀態(tài)：個(gè)體應(yīng)用平常的應(yīng)對技巧和解決問題的技術(shù)來維持自我與環(huán)境間的穩(wěn)定狀態(tài)。(2)危機(jī)的產(chǎn)生:其中涉及面臨逆遇或不能解決的問題時(shí)所當(dāng)事者出現(xiàn)的情緒脆弱狀態(tài)和危機(jī)活動(dòng)狀態(tài)(activeｃriｓisstate），這一階段一般不超過4—６周;在危機(jī)活動(dòng)期,個(gè)體往往由于不能忍受極度的緊張和焦急，會(huì)發(fā)生情緒的崩潰或?qū)で蠼饷?。（３）危機(jī)后平衡狀態(tài)的變化：當(dāng)事者在通過危機(jī)后，心理狀態(tài)也許恢復(fù)到危機(jī)前水平,或高于危機(jī)前水平、低于危機(jī)前水平。四、危機(jī)干預(yù)的技術(shù)應(yīng)用“危機(jī)干預(yù)的最低治療目的是在心理上幫助病人解決危機(jī),使其功能水平至少恢復(fù)到危機(jī)前水平，最高目的是提高病人的心理平衡能力,使其高于危機(jī)前的平衡狀態(tài)”（Aguilera和Mｅｓsick）。因此，圍繞這一目的，危機(jī)干預(yù)過程中所使用的有關(guān)心理治療技術(shù),可根據(jù)病人的不同情況和治療醫(yī)師的擅長，采用相應(yīng)的治療技術(shù),其中涉及短程動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知治療、行為治療等方法。一般來說，危機(jī)干預(yù)重要應(yīng)用下述三大類技術(shù)：(一)溝通和建立良好關(guān)系的技術(shù)。注意點(diǎn)涉及以下幾項(xiàng):（1）消除內(nèi)外部的“噪音”(或干擾），以免影響雙方誠懇溝通和表達(dá)的能力；(2)避免雙重、矛盾的信息交流,如工作人員口頭上對當(dāng)事者表達(dá)關(guān)切和理解，但在態(tài)度和舉止上即并不給予專心的注意或體貼;（3）避免給予過多的保證,特別是那種“夸?？凇?，由于一個(gè)人的能力是有限的;（4）避免應(yīng)用專業(yè)性或技術(shù)性難懂的言語，多用通俗易懂的言語交談；(5）具有必要的自信，運(yùn)用也許的機(jī)會(huì)改善患者的自我內(nèi)省、自我感知。(二）支持技術(shù)。重要是給予精神支持,而不是支持當(dāng)事者的錯(cuò)誤觀點(diǎn)或行為。這類技術(shù)的應(yīng)用旨在盡也許地解決目前的危機(jī)，使當(dāng)事者的情緒得以穩(wěn)定,可以應(yīng)用暗示、保證、疏泄、環(huán)境改變、鎮(zhèn)靜藥物等方法，假如有必要,可考慮讓當(dāng)事者短期的住院治療。有關(guān)指導(dǎo)、解釋、說服重要應(yīng)集中在放棄自殺的觀念上,而不是對自殺因素的反復(fù)評(píng)價(jià)和解釋。同時(shí)，在干預(yù)過程中須注意，不應(yīng)帶有教育的目的,教育雖說是心理醫(yī)生的任務(wù),但應(yīng)是危機(jī)解除和康復(fù)過程中的工作重點(diǎn)。（三)干預(yù)技術(shù)。干預(yù)技術(shù)亦稱解決問題的技術(shù)，由于危機(jī)干預(yù)的重要目的之一是讓當(dāng)事者學(xué)會(huì)對付困難和挫折的一般性方法,這不僅有助于度過當(dāng)前的危機(jī),并且也有助于以后的適應(yīng)。干預(yù)的基本策略為:（１)積極傾聽并熱情關(guān)注,給予當(dāng)事者心理上支持;（2)提供疏泄機(jī)會(huì),鼓勵(lì)當(dāng)事者將自己的內(nèi)心情感表達(dá)出來；(3)解釋危機(jī)的發(fā)展過程，使當(dāng)事者理解目前的境遇、理解別人的情感,樹立自信;(4)給予希望和保持樂觀的態(tài)度和心境;(5)培養(yǎng)愛好、鼓勵(lì)積極參與有關(guān)的社交活動(dòng)；(6）注意社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,鼓勵(lì)當(dāng)事者多與家人、親友、同事接觸和聯(lián)系，減少孤獨(dú)和隔離。Ｇｏｌdfried(1９７５)曾提出,幫助面臨逆遇的當(dāng)事者學(xué)會(huì)解決問題是解除危機(jī)的一個(gè)較有效的辦法，特別是幫助他們按以環(huán)節(jié)進(jìn)行思考和行動(dòng),常能取得較好效果。具體做法是：(１）明確存在的困難和問題;（2)提出各種也許的解決問題的方法；(3）羅列并澄清各種也許方法的利弊及可行性；(4）選擇最可取的方法（即作出決定）;（5）考慮并計(jì)劃具體的完畢環(huán)節(jié)或方案；(6）付諸實(shí)踐并驗(yàn)證結(jié)果；（7）小結(jié)和評(píng)價(jià)問題解決的結(jié)果。危機(jī)干預(yù)工作人員的職能是:(1)幫助當(dāng)事者正視危機(jī);(2)幫助當(dāng)事者正視也許應(yīng)對和解決的方式;(3）幫助當(dāng)事者獲得新的信息和知識(shí)；(4)也許的話,在平常生活中提供必要幫助;(５）幫助當(dāng)事者回避一些應(yīng)激性境遇;(6)避免給予不恰當(dāng)?shù)谋ＷC;(7)督促當(dāng)事者接受幫助和治療。五、危機(jī)干預(yù)的環(huán)節(jié)(一)第一階段：問題或危機(jī)的評(píng)估必須全面了解和評(píng)價(jià)當(dāng)事者有關(guān)逆遇的誘因或事件。尋求心理幫助的動(dòng)機(jī),同時(shí)建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，取得對方的信任。明確目前存在的重要問題是什么,有何誘因。什么問題必須一方面解決，然后再解決的問題是什么,。是否需要家屬和同事參與,有無嚴(yán)重的軀體疾病或損傷，什么方式可以起到干預(yù)的效果。此外，必須評(píng)價(jià)自殺或自傷的危險(xiǎn)性，如有嚴(yán)重的自殺或他殺傾向時(shí),可考慮精