病理生理學：水、電解質(zhì)代謝紊亂

教學目標探索、求知、明理Experimentisfatherofscience重點：三型脫水對機體的影響；水腫的概念及發(fā)生機制。難點：三型脫水對機體的影響。

90%的學生能說出水腫的概念；

60%的學生能舉例說明水腫的發(fā)生機制；

40%的學生能解釋水腫對機體的影響。第一節(jié)水、鈉代謝障礙探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1.正常水、鈉代謝2.水鈉代謝障礙的分類3.體液容量不足4.體液容量過多5.等容性血鈉異常一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈠體液的容量和分布探索、求知、明理Experimentisfatherofscience體液水電解質(zhì)非電解質(zhì)：陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+等陰離子：Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-等蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素、有機化合物、O2、CO2等㈠體液的容量和分布探索、求知、明理Experimentisfatherofscience不同人群的體液容量體液體液總量(%)男性體液總量(%)女性體液總量(%)嬰兒標準605070瘦706080肥胖504260

年齡、性別、胖瘦㈠體液的容量和分布探索、求知、明理Experimentisfatherofscience細胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)血漿5%Plasma跨細胞液(第三間隙液)1％40%5%15%一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈡體液的電解質(zhì)成分探索、求知、明理ExperimentisfatherofscienceCa2+K+Mg2+Na+Na+Ca2+Mg2+K+一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈢體液的滲透壓探索、求知、明理Experimentisfatherofscience血漿滲透壓晶體滲透壓：膠體滲透壓：80%來自Na+、Cl-主要取決于白蛋白280～310mmol/L，等滲＜280mmol/L，低滲＞310mmol/L，高滲血漿滲透壓一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈣水的生理功能和水平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用水的生理功能㈣水的生理功能和水平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡鈉的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈤鈉的生理功能和鈉平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience維持體液的滲透壓平衡參與細胞動作電位的形成鈉的生理功能㈤鈉的生理功能和鈉平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience血鈉濃度正常值：130～150mmol/L成人每天所需的鈉一般為4～6g，主要來自食鹽，幾乎全部由小腸吸收，主要經(jīng)腎排出，少量由汗液排出。多吃多排，少吃少排，不吃不排一、正常水、鈉代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience123體液的容量和分布54體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水的生理功能和水平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)6㈥體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)探索、求知、明理Experimentisfatherofscience⑴血容量的維持血容量取決于血漿中鈉與水的絕對量。有效循環(huán)血量的維持有賴于腎臟通過腎素-血管緊張素-醛固酮(R-A-A)系統(tǒng)對鈉平衡的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)血容量主要調(diào)節(jié)腎對鈉的排出，調(diào)控鈉的絕對保有量，而不是滲透壓！前進㈥體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)探索、求知、明理Experimentisfatherofscience⑵血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血漿滲透壓主要取決于鈉與水的比例，血漿等滲的維持主要由渴感及抗利尿激素調(diào)節(jié)。這一機制對血漿滲透壓極為敏感！前進二、水、鈉代謝障礙的分類探索、求知、明理Experimentisfatherofscience低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥以血鈉濃度變化為主線分類：低鈉血癥高鈉血癥血鈉正常的體液容量平衡紊亂等滲性體液容量減少等滲性體液容量過多低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥二、水、鈉代謝障礙的分類探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等滲性脫水

高滲性脫水低滲性脫水以體液容量變化為主線分類：體液容量不足體液容量過多等容性血鈉異常高容量性低鈉血癥（水中毒）等滲性體液容量增多（水腫）高容量性高鈉血癥等容性低鈉血癥等容性高鈉血癥三、體液容量不足探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等滲性脫水123高滲性脫水低滲性脫水㈠等滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience即等滲性體液容量不足特征水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失

血鈉濃度：130～150mmol/L

滲透壓：280～310mmol/L㈠等滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、病因和發(fā)病機制⑴經(jīng)消化道丟失（最常見）⑵經(jīng)體表丟失⑶體內(nèi)大量液體潴留劇烈的嘔吐、腹瀉等。大面積燒傷、創(chuàng)傷等丟失血漿。大量胸水、腹水形成時，大量體液隔絕在第三間隙（腔）。㈠等滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2、對機體的影響⑴體液變動⑵休克傾向⑶尿液改變細胞外液容量↓而滲透壓正常，細胞內(nèi)液容量無明顯變化。血容量不足，回心血量↓，心輸出量↓，嚴重時也可發(fā)生休克。血容量↓醛固酮、ADH↑水、鈉重吸收↑、尿鈉↓、尿比重↓㈠等滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等滲性缺水在臨床上較常見，但一般不會持久存在血容量↓醛固酮↑保鈉較多呼氣、不感蒸發(fā)繼續(xù)丟失水分高滲性脫水治療不當?shù)蜐B性脫水補液時只補充水而不補充鈉三、體液容量不足探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等滲性脫水123高滲性脫水低滲性脫水㈡高滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience即高滲性體液容量不足特征機體缺水、缺鈉，而且缺水＞缺鈉血鈉濃度：＞150mmol/L滲透壓：＞310mmol/L㈡高滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、病因和發(fā)病機制⑴水的丟失超過鈉的丟失⑵水攝入不足

腎外丟失：發(fā)熱、過度換氣等經(jīng)呼吸道、皮膚丟失，嚴重嘔吐、腹瀉經(jīng)胃腸道丟失大量低滲體液。丟失大量低滲體液后不及時補充,見于：水源斷絕、進食或飲水困難、渴感障礙。經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿㈡高滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2、對機體的影響⑴渴感⑵尿液改變⑶體液變動細胞外液滲透壓↑，刺激口渴中樞所致細胞外液滲透壓↑ADH↑水重吸收↑尿量↓、比重↑細胞外液滲透壓↑細胞內(nèi)液的水外移㈡高滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience⑷脫水熱⑸中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙細胞外液滲透壓↑↑腦細胞脫水肌肉抽搐、嗜睡、昏迷，甚至死亡嚴重脫水(小兒)皮膚蒸發(fā)↓散熱↓腦體積↓↓腦細胞脫水顱骨與腦血、蛛網(wǎng)膜下腔出血靜脈破裂皮質(zhì)間血管張力↑局部腦出三、體液容量不足探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等滲性脫水123高滲性脫水低滲性脫水㈢低滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience即低滲性體液容量不足特征機體缺水、缺鈉，而且缺鈉＞缺水血鈉濃度：＜150mmol/L滲透壓：＜280mmol/L㈠低滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、病因和發(fā)病機制⑴腎外失鈉⑵腎性失鈉見于長期應(yīng)用高效利尿藥而又進低鹽飲食者通常隨體液丟失而發(fā)生，如此時只補水沒補鈉則可發(fā)生低滲性脫水主要由醫(yī)源性的原因引起!探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2、對機體的影響⑴尿液改變⑵體液變動細胞外液滲透壓↓細胞外液的水內(nèi)移細胞外液容量↓↓，細胞水腫早期：細胞外液滲透壓↓ADH↓低滲尿↑血容量↓↓少尿ADH↑㈢低滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience⑶休克傾向細胞外液容量明顯不足，出現(xiàn)靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細數(shù)、四肢厥冷、尿量減少等。⑷缺水體征明顯皮膚彈性減退、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷等表現(xiàn)。㈢低滲性脫水探索、求知、明理Experimentisfatherofscience缺水的治療原則首先恢復(fù)正常血容量，并處理可能并發(fā)的酸堿或電解質(zhì)紊亂。同時必須積極控制缺水的基本原因。輕度缺水：增加鹽和水的攝入。缺水明顯：靜脈補液。補液的量可從病史、出入量、體重記錄等方面估算。補液中水鹽的應(yīng)用因缺水類型不同而異。四、體液容量過多探索、求知、明理Experimentisfatherofscience水中毒123水腫高容量性高鈉血癥㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience概念過多的液體在組織間隙、體腔中積聚。分類按波及范圍：全身性和局部性水腫按發(fā)病原因：腎性、肝性、心性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性水腫等按發(fā)生器官：皮下、腦、肺水腫等㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、水腫發(fā)生的基本機制毛細血管內(nèi)流體靜壓增高⑴血管內(nèi)外液體交換的失平衡血漿膠體滲透壓降低毛細血管通透性增大淋巴回流受阻前進㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience組織液的生成與回流㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience淋巴回流障礙㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience腎小球濾過率下降⑵體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉、水潴留腎小管重吸收鈉水增多㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2、水腫的特點及對機體的影響⑴水腫的特點①水腫液的性狀漏出液

滲出液比重蛋白量白細胞數(shù)＜1.015＞1.018＜25g/L＞30～50g/L＜500個/dL白細胞多㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience②水腫的皮膚特點顯性水腫（凹陷性水腫）隱性水腫㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience③全身性水腫的分布特點重力和體位組織結(jié)構(gòu)特點局部血流動力學因素㈠水腫探索、求知、明理Experimentisfatherofscience⑵水腫對機體的影響不利：有利：②炎性水腫可稀釋毒素、運送抗體等。①細胞營養(yǎng)障礙。②組織器官功能障礙。影響的大小取決于水腫的部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時間。①水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥”。五、等容性血鈉異常探索、求知、明理Experimentisfatherofscience等容性低鈉血癥12等容性高鈉血癥第二節(jié)鉀代謝障礙探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1.正常鉀代謝2.低鉀血癥3.高鉀血癥教學目標探索、求知、明理Experimentisfatherofscience重點：高鉀血癥和低鉀血癥的概念、對機體的影響。難點：鉀代謝紊亂的發(fā)生機制。

95%的學生能說出高鉀和低鉀血癥的概念；

60%的學生能說出高鉀和低鉀血癥對機體的影響；

20%的學生能解釋鉀代謝紊亂的發(fā)生機制。一、正常鉀代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1鉀的體內(nèi)分布2鉀平衡鉀的生理功能3㈠鉀的體內(nèi)分布探索、求知、明理Experimentisfatherofscience細胞內(nèi)液（98%）細胞外液（2%）（140～160mmol/L）（3.5～5.5mmol/L）總鉀量（50～55mmol/L）一、正常鉀代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1鉀的體內(nèi)分布2鉀平衡鉀的生理功能3㈡鉀平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1.鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移（pump-leap機制）影響細胞內(nèi)外K+分布的主要因素：⑴酸堿平衡狀態(tài)酸中毒：k+由細胞內(nèi)外逸。堿中毒：k+由細胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。⑵激素的作用胰島素↑血鉀濃度↑激活鈉泵血鉀內(nèi)移㈡鉀平衡探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)3.結(jié)腸的排鉀功能多吃多排、少吃少排、不吃也排4.汗液主要由遠曲小管、集合小管對鉀的分泌和重吸收進行調(diào)節(jié)。正常時僅10%由腸道排出，腎衰時可明顯增加。通常很少，炎熱等環(huán)境活動時可丟失較多。一、正常鉀代謝探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1鉀的體內(nèi)分布2鉀平衡鉀的生理功能3㈢鉀的生理功能探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1.保持細胞膜靜息電位2.維持細胞新陳代謝3.調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的酸堿平衡二、低鉀血癥探索、求知、明理Experimentisfatherofscience

低鉀血癥是指血清鉀低于3.5mmol/L。血清鉀濃度：3.5～5.5mmol/L，通常比血漿鉀約高0.3～0.5mmol/L。附㈠原因和機制探索、求知、明理Experimentisfatherofscience①飲食中攝鉀減少（禁食）②鉀排出過多（腹瀉、利尿）③血鉀進入細胞過多（堿中毒）㈡對機體的影響探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、與膜電位異常相關(guān)的影響①中樞神經(jīng)系統(tǒng)②骨骼肌早期：精神萎靡、神情淡漠、倦怠。重者：反應(yīng)遲鈍、定向力減弱、嗜睡甚至昏迷。四肢軟弱無力，甚至軟癱，下肢重于上肢。輕則喪失勞動力，重則累及軀干，甚至導致呼吸肌麻痹。㈡對機體的影響探索、求知、明理Experimentisfatherofscience④心?、畚改c道胃腸運動減弱。輕者食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、便秘，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

生理特性改變：心肌興奮性增高、傳導性降低、自律性增高及收縮性先增強后減弱。

心電圖表現(xiàn)：除心率增快、異位心律外，還有T波低平、U波增高、ST段下降和QRS波增寬。

臨床表現(xiàn)：心律失常、對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高。㈡對機體的影響探索、求知、明理Experimentisfatherofscience2、與細胞代謝障礙有關(guān)的損害3、對酸堿平衡的影響①骨骼肌損害②腎損害嚴重低鉀血癥患者肌肉運動時，細胞不能釋放出足夠的鉀，血管擴張受限，供血不足，導致肌肉痙攣，甚至發(fā)生缺血性壞死。主要表現(xiàn)為尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、低比重尿。傾向誘發(fā)代謝性堿中毒。前進㈠原因和機制探索、求知、明理Experimentisfatherofscience超極化阻滯㈢防治原則探索、求知、明理Experimentisfatherofscience1、防治原發(fā)疾病2、補鉀3、糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂原則見尿補鉀，最宜口服不能口服或情況緊急可考慮靜脈滴注，但應(yīng)低濃度、慢滴速、在心電圖監(jiān)護下進行（不能操之過急?。┤?、高鉀血癥探索、求知、明理Experimentisfatherofscience

高鉀血癥是指血清鉀高于5.5mmol/L。㈠原因和機制探索、求知