內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：胃食管反流病

胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease，GERD）ObamaVisitsHospitalForSoreThroat:DiagnosedWithAcidReflux容易誤診的“偽裝者”——GERD胸悶、胸痛——心血管內(nèi)科咽喉不適、聲嘶、吞咽困難——耳鼻喉科慢性咳嗽、喘息——呼吸科大綱要求掌握

臨床表現(xiàn)

主要并發(fā)癥熟悉

病因

發(fā)病機(jī)制

治療原則定義病因和發(fā)病機(jī)制(難點(diǎn))病理臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）并發(fā)癥（重點(diǎn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷（重點(diǎn)）與鑒別診斷治療（難點(diǎn)）定義GERD：胃十二指腸內(nèi)容物（胃酸/胃蛋白酶、膽汁酸/膽鹽）反流入食管→引起不適癥狀（反流、燒心、胸痛等及食管外癥狀）和（或）并發(fā)癥的疾病。反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）GERD分類非糜爛性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）{病因和發(fā)病機(jī)制以LES功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病直接損傷因素：胃酸、胃蛋白酶、非結(jié)合膽鹽、胰酶等反流物回顧：LES是什么？它的生理作用？生理性食管抗反流防御機(jī)制？食管下括約肌（LES）：是食管末端約3-4cm長的環(huán)形肌束，其收縮產(chǎn)生一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流至食管。（生理性反流：LES的一過性松弛）LES生理性食管抗反流防御機(jī)制抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常食管清除作用降低食管黏膜屏障功能降低GERD的發(fā)病機(jī)制某些激素（縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）藥物（鈣通道阻滯劑、地西泮等）腹內(nèi)壓增高（妊娠、肥胖、腹腔積液、便秘、嘔吐、負(fù)重勞動等）食物（如高脂肪、巧克力、飲酒、濃茶等）長期胃內(nèi)壓增高（胃排空延遲、胃擴(kuò)張等）賁門失遲緩癥術(shù)后、食管裂孔疝抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常食管清除作用降低食管蠕動異常唾液分泌減少食管裂孔疝、干燥綜合癥、硬皮病食管黏膜屏障功能降低食管黏膜屏障：上皮前黏液、HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮、黏膜下豐富血供長期飲酒、吸煙、刺激性食物或藥物可使食管黏膜抵御反流物損害的屏障功能降低病理（一）肉眼：RE患者，可見糜爛及潰瘍。（二）組織病理學(xué)變化：1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞增生2.固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤3.食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代（Barrett食管）（三）NERD：部分患者食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬臨床表現(xiàn)食管癥狀典型癥狀：

在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者在夜間入睡時發(fā)生。反流燒心食管癥狀非典型癥狀：

胸痛（酷似心絞痛）吞咽困難（間歇性發(fā)作，狹窄可致持續(xù)性或進(jìn)行性加重）胸骨后異物感食管外刺激癥狀

咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘、牙蝕癥、癔球癥并發(fā)癥上消化道出血食管狹窄Barrett食管：食管腺癌的癌前病變

（亞太地區(qū)患病率0.06-0.62%）輔助檢查（一）胃鏡（最準(zhǔn)確）（二）24小時食管PH監(jiān)測（明確食管是否存在過度酸、堿反流）（三）食管鋇劑造影（敏感度不高）（四）食管測壓（了解食管動力狀態(tài)，術(shù)前評估）胃鏡下RE分級（洛杉磯分級法，LA）正常：食管黏膜無破損A級：一個及以上食管黏膜破損，長徑＜5mmB級：一個及以上食管黏膜破損，長徑＞5mm，但沒有融合性病變C級：食管黏膜破損有融合，但＜75%的食管周徑D級：食管黏膜破損有融合，至少累及75%的食管周徑正常食管鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代后呈橘紅色，稱為Barrett食管可為環(huán)形、舌狀、島狀01有典型反流及燒心02PPI經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀明顯緩解初步診斷診斷臨床擬診PPITest：如奧美拉唑20mgbid，7-14天，若癥狀有明顯改善，診斷可成立診斷NERD診斷：有反流和（或）燒心癥狀胃鏡檢查陰性24小時食管PH監(jiān)測表明食管存在過度酸、堿反流PPI治療有效RE診斷：有反流和（或）燒心癥狀胃鏡發(fā)現(xiàn)RE其他食管病變（感染性食管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、藥物性食管炎、賁門失弛緩和食管癌等）消化性潰瘍膽道疾病心源性胸痛非心源性胸痛功能性燒心功能性消化不良鑒別診斷治療控制癥狀治愈食管炎減少復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥藥物治療01病人教育02抗反流手術(shù)03并發(fā)癥治療04（一）藥物治療1、抗酸藥（基礎(chǔ)治療藥物）PPI：抑酸作用強(qiáng)，首選，療程4-8周H2RA：適用于輕中癥病人，療程8-12周2、促胃腸動力藥3、抗酸藥難治性GERD：采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，反流和（或）燒心癥狀無明顯改善。原因：抑酸不足弱酸、堿反流食管高敏感性肥胖食管裂孔疝

食管運(yùn)動障礙其他食管炎功能性燒心按需治療長期治療維持治療NERD、輕度食管炎停藥后癥狀很快復(fù)發(fā)且持續(xù)重度食管炎食管狹窄Barrett食管（二）病人教育

改變生化方式及飲食習(xí)慣進(jìn)食后不宜立即臥床，睡前2小時不宜進(jìn)食可將床頭抬高15-20cm減少引起腹壓增高的因素：便秘、肥胖、緊束腰帶避免食用降低LES壓的食物：高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶慎用降低LES壓及延遲胃排空的藥物：硝酸甘油、CCB、抗膽堿能藥物禁酒、戒煙（三）抗反流手術(shù)

腹腔鏡胃底折疊術(shù)需長期維持PPI治療者，可根據(jù)意愿是否手術(shù)PPI療效欠佳，持續(xù)存在反流相關(guān)癥狀，可考慮（四）并發(fā)癥治療上消化道出血食管狹窄：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)Barrett食管：定期內(nèi)鏡隨訪若發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌，及時內(nèi)鏡或手術(shù)治療

課后作業(yè)

1、下列用于胃食管反流病維持治療效果最好的藥物是（）A莫沙比利B多潘立酮C西米替丁D奧美拉唑2、診斷反留下食管炎最準(zhǔn)確的方法是（）、A食管吞鋇X光檢查B食管滴酸試驗(yàn)

C食管內(nèi)鏡檢查D食管24小時PH值監(jiān)測3、胃食管反流病的誘因不包括（）

A肥胖B妊娠C糖尿病D腹腔積液E發(fā)熱課后作業(yè)患者女性，48歲主訴：反復(fù)胸痛3年，復(fù)發(fā)伴反酸、噯氣3個月?，F(xiàn)病史：3年前開始出現(xiàn)心前區(qū)脹痛，伴胸骨后燒灼感，持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解。癥狀間