腦血管病與眩暈

腦血管病與眩暈第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應用第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的臨床現(xiàn)狀國人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門診者占7%1。眩暈是臨床上常見的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2國內(nèi)數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.5%3。1、國人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國實用內(nèi)科雜志2005，25(8)

2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學學2008，29(2)

3、頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日頭暈與眩暈的關系頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009年48(5)

頭暈是一組非特異性的癥狀包括：眩暈眩暈：

一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺暈厥前失衡頭重腳輕第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈（Vertigo）：主觀性(自身旋轉(zhuǎn))、客觀性（視物旋轉(zhuǎn)）眩暈失衡（Imbalance）:不穩(wěn)感，無旋轉(zhuǎn)感頭重腳輕（Light-headedness）:身體漂浮感暈厥前（Presyncope）:馬上要失去知覺暈倒的感覺第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈發(fā)作的特點眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)發(fā)作頻率持續(xù)時間BPPV-數(shù)秒～數(shù)分誘發(fā)因素前庭神經(jīng)炎-病毒感染相關的癥狀聽力（耳聾、耳鳴、耳脹）、頭痛、非前庭體征、腦神經(jīng)或肢體癱瘓雙側(cè)前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏-咳嗽、壓力、強聲梅尼埃病-20分～數(shù)小時前庭神經(jīng)炎-數(shù)天～數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分～數(shù)小時單次首次-前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中、梅尼埃病、迷路炎復發(fā)-BPPV、梅尼埃病、TIA、外淋巴漏等第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的主要病因前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分BPPV(約占1/2)前庭神經(jīng)元炎(約占1/4)梅尼埃病前庭周圍性前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病前庭中樞性頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的病因分析一項對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812例患者的病因構成結果頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的

常見病因分析第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日12項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536例分析其病因構成眩暈的常見病因分析眩暈的病因分析頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日周圍性眩暈良性位置性眩暈前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日迷路動脈前庭動脈耳蝸動脈第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管(后半規(guī)管多)第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日

A.發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、抬低頭時）

B.持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi)

C.眼震特點：水平或旋轉(zhuǎn)眼震

D.轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；

E.發(fā)作后基本恢復正常良性位置性眩暈(BPPV)的特點：第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日BPPV患者中自由漂浮的顆粒（耳石）第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈特點：

◎急性發(fā)病，病前病毒感染史

◎兒童相對較少

◎自主神經(jīng)癥狀劇烈

◎持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感

◎耳病前庭反應減弱（冷熱試驗）前庭神經(jīng)（元）炎第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2006年貴陽會議診斷標準

1.發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時.常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無意識喪失。

2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。

3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。

4.前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。

5.排除其他疾病引起的眩暈。梅尼埃?。滥釥柌。∕eniere‘sDisease）第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日梅尼埃?。滥釥柌。?/p>

臨床分期早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日迷路炎有慢性化膿性中耳炎病史，長期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類：

局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對癥治療，控制感染，及早手術。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日中樞性眩暈第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

眩暈較輕，持續(xù)時間長，多有意識障礙

伴其他CNS損害的癥狀和體征

絕大部分病灶位于后顱窩

需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦影像學、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)中樞性眩暈第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日發(fā)病急驟，椎—基底動脈系統(tǒng)血管病變

診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南血管源性第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日癥狀刻板樣反復發(fā)作

持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈

顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害

發(fā)作間期無異常

DWI（磁共振彌散加權成像）無新發(fā)梗死灶椎—基底動脈系統(tǒng)的TIA第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實組織梗死大血管重度度狹窄或閉塞，也可為基底動脈的深穿支病變小腦或腦干梗死第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

可能損害前庭的藥物

◎卡馬西平-可逆性小腦損害

◎苯妥英鈉-小腦變性

◎汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、前庭、小腦

◎有機溶劑甲醛/二甲苯/

苯乙烯/三氯甲烷–小腦

◎急性酒精中毒–半規(guī)管、小腦可逆性損害藥物性眩暈第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

⊿

偏頭痛性眩暈

⊿

癲癇性眩暈

⊿

頸性眩暈

⊿

外傷后眩暈其他少見的中樞性眩暈第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日四重機制全面改善前庭外周性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈特點真性假性或真性眩暈性質(zhì)多為旋轉(zhuǎn)性或為向上下左右搖晃的運動幻覺旋轉(zhuǎn)性或為固定物體一側(cè)運動的感覺持續(xù)時間較短，數(shù)小時至數(shù)天（最多數(shù)周）較長，可數(shù)月以上眼球震顫多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一致常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在神經(jīng)系統(tǒng)體征無或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時有相應體征有腦干、小腦及頂顳葉損害體征前庭功能試驗減弱、消失、偶過敏可正常，或呈分離現(xiàn)象植物神經(jīng)癥狀明顯較少或不顯聽覺障礙常有不明顯第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈病因與診斷的“誤區(qū)”我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動脈供血不足(VBI)，并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起后循環(huán)缺血（PCI）？頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA,而絕非單獨且特異的疾病"頸性眩暈"為許多醫(yī)生所使用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日后循環(huán)缺血

(posteriorcirculationischemia)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。后循環(huán)的定義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)的定義中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日后循環(huán)缺血定義和意義其同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日后循環(huán)缺血的病因穿支小動脈病變15%大動脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動脈弓50%心源性20-30%第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒后循環(huán)缺血的常見癥狀眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)／肢體共濟失調(diào)、構音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見體征中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性有時是后循環(huán)缺血的信號，是后循環(huán)TIA的一種后循環(huán)缺血（PCI）？有血管病危險因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動脈狹窄第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日后循環(huán)卒中前的短暫孤立腦干癥狀：基于人群的研究

（眩暈、構音不清或復視）第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日與前循環(huán)卒中卒中相比，孤立腦干TNA在發(fā)生椎基底血管卒中前更常見第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應用第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的持續(xù)時間數(shù)秒BPPV頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分～數(shù)小時數(shù)小時～數(shù)天精神心理性數(shù)周～數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要臨床表現(xiàn)建議診斷第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的發(fā)作頻度單次嚴重眩暈前庭神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復發(fā)作眩暈BPPV反復發(fā)作性位置眩暈反復發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的伴隨癥狀頭暈診斷流程建議，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病眩暈的誘發(fā)因素第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日眩暈的治療原則病因治療病因明確者應及時采取針對性強的治療措施對癥治療前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物手術治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者前庭康復訓練針對前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林等藥物全程治療眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日注意血管病預防及血管病危險因素的控制第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應用第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日樂喜林（尼麥角林）——有效改善眩暈癥狀尼麥角林——《眩暈中國專家診治共識》推薦治療藥物眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)第四十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、α1受體阻滯劑，可以改善中樞及外周循環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚

集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力通過增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的尼麥角林治療眩暈的作用機制

Alvarez-GuerraM,BertholomN,GarayRP.ElectiveblockadebynicergolineofvascularresponseselicitedbystimulationofalphaIA-sdrenoceptorsubtypeintherat[J].FundamClinPharmacol,1999,13(1):1-4BenziG,DeBernardiM,ManzolL,etal.Effectoflysergideandnicergolineonglucosemetabolisminvestigatedonthedogbrainisolatedinsitu[J].JPharmSci,1972,61:348-352NagakawaY,AkedoY,KakuS,etal.Effectofnicergolineonplateletaggregation,plasmaviscosityanderythrocytedeformabilityingeriatricpatientswithcerebralinfarction[J].Arzheimittelforschung,1990,8:862-864第四十九頁，共五十一頁，2