膽道疾病的學(xué)習(xí)

膽道疾病的學(xué)習(xí)第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日

肝內(nèi)膽管:一、二、三級(jí)……

肝外膽管:

膽總管,直徑<1cm,分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)生理功能膽道解剖與生理第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRI常用的輔助檢查方法第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學(xué)第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽囊結(jié)石

臨床表現(xiàn):

無癥狀(SilentStone20%~40%)

膽絞痛,消化道癥狀,Mirizzisyndrome,黃疸.

轉(zhuǎn)歸:

無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽囊管結(jié)石,膽源性胰腺炎第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽囊結(jié)石B超無癥狀的膽囊結(jié)石的治療問題:有爭(zhēng)議膽囊切除(OC.MC.LC)

膽總管探查指征:CBD擴(kuò)張,CBD結(jié)石,腫瘤?黃疸與胰腺炎病史診斷和治療:第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽囊結(jié)石第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌癥第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽管結(jié)石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內(nèi)分類:第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-肝外膽管結(jié)石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢)

臨床表現(xiàn):腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot三聯(lián)癥)

體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊.

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-肝外膽管結(jié)石的治療

手術(shù)原則:取盡結(jié)石,解除狹窄,通暢引流方法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥,“T”管放置于拔除的指征膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Roux-y)Oddi’s擴(kuò)約肌成形及EST.第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸,

病史長者易合并膽管細(xì)胞癌治療:手術(shù)原則同肝外膽管結(jié)石

HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合),肝葉切除殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日左肝內(nèi)膽管結(jié)石第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日左肝外葉切除、膽道鏡取石第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日左肝外葉切除第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽道感染

急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷

病因:細(xì)菌感染,其他因素

病理:單純性,化膿性,壞疽性

鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎.

治療:保守,手術(shù):切除,切開

急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效,膽囊明顯大,張力高,WBC>15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:

切除造瘺手術(shù)第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽囊蛔蟲癥第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實(shí)驗(yàn)室檢查：第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎原則：緊急解除梗阻，有效引流膽道方法：非手術(shù)治療：抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用，

PTCD、ENAD、EST

手術(shù)治療：力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治療第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道腫瘤-膽囊息肉（PLG)

腫瘤性：腺瘤、腺癌…

非腫瘤性：炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑>1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學(xué)結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽囊息肉樣病變第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道腫瘤-膽囊癌

流行病學(xué)：占膽道疾病的0.4%~3.8%

女>男，年齡60歲病因：不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉，肉芽腫，腺肌癥等第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日分期：Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）IV膽囊壁全層（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除膽囊癌根治術(shù)（范圍）姑息手術(shù)療效：五年生存率<5%我院（）110例根治術(shù)后五年：13%膽道腫瘤-膽囊癌

病理：腺癌（80%）、未分化癌、鱗癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移直接侵犯第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽囊腺癌第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽道腫瘤-膽管癌定義：左右肝管至膽總管下端相關(guān)疾病：結(jié)石，硬化性膽管癌，先天性膽管囊腫類型:

乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫性腺癌（高分化、乳頭狀、低分化、未分化）典型癥狀：無痛性黃疸進(jìn)行性加重Courvoisier’ssign治療：手術(shù)上段癌同膽囊癌下段癌同胰頭癌（Wipple）療效：>膽囊癌與胰腺癌我院（1992-2000）90例根治術(shù)后五年生存率23%第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管腫瘤第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日右肝管膽管癌第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日右肝管膽管癌行半肝切除術(shù)第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽管癌(Longmire分型)I型7%

低位中位高位II型8.5%

21.5%13.4%65.4%IIIa型6%IIIb型7.5%

IV型69%張柏和，2002年，195例姜小清,2007年,214例第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌分型及分期

(肝總管和左右肝管)

名稱分型或分期的依據(jù)1.Bismuth分型癌腫的解剖學(xué)部位2.Ⅳ分期法癌腫對(duì)肝動(dòng)脈和門靜脈的侵犯程度3.T分期法癌腫部位及范圍、門靜脈是否受累、有無肝葉萎縮4.AJCC（pTNM）分期法手術(shù)后病理結(jié)果第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日BismuthH分型I型IIIa型IV型IIIb型II型（BismuthH,1988）第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日Gazzanign的Ⅳ分期法

Gazzanign分期依據(jù)I期腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯Ⅱ期腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈Ⅲ期

Ⅲa期：腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；

Ⅲb期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日T分期法

T分期法依據(jù)T1期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，無門脈受累或肝葉萎縮T2期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，伴有同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈受累證據(jù)T3期腫瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，同側(cè)門靜脈分支受累，伴有或無同側(cè)肝葉萎縮，無門靜脈主干受累(阻塞、浸潤)T4期出現(xiàn)下列情況者：①腫瘤累及左右肝管達(dá)雙側(cè)2級(jí)肝管；②門靜脈主干為腫瘤浸潤性包繞第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日AJCC膽管癌（pTNM）分期法分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1,T2N1,N2M0Ⅳa期T3任一M0Ⅳb期任一任一M1

①T1指癌腫侵犯膽管上皮下結(jié)締組織(Tla)或肌纖維層(Tlb)；T2指癌腫侵犯膽管肌纖維周圍結(jié)締組織；T3指癌腫累及鄰近組織。②N1指膽囊管、膽總管周圍和／或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指癌腫轉(zhuǎn)移至胰周、十二指腸旁、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)和／或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③M0指無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽系腫瘤的實(shí)驗(yàn)診斷方法血清：DBil(正常---800umol/L)、

CEA,CA19-9(90%>507u/ml)影像學(xué)：B超、CT,CTRCP、MRCP

ERCP、PTC、血管造影第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)：迄今尚未發(fā)現(xiàn)與膽管癌密切相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物CEA、CA50和CA19-9在良惡性胰膽管疾病患者的血清和膽汁中均可升高以血清CA19-9價(jià)值較高，當(dāng)CA19-9>100U/ml時(shí)診斷膽管癌的敏感性為75%、特異性為80%，公式CA19-9＋（CEA×40）對(duì)膽管癌的診斷準(zhǔn)確率為86%在膽道感染得到控制時(shí)，血CA19-9>222U/ml時(shí)應(yīng)高度懷疑為胰膽管癌第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日B超無創(chuàng)、可重復(fù)檢查為首選檢查肝內(nèi)膽管中重度擴(kuò)張、肝門區(qū)腫塊回聲第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡超聲可清晰地顯示膽管壁結(jié)構(gòu)、肝門區(qū)腫塊、膽管壁外病變、局部轉(zhuǎn)移和血管受犯情況分辨率高、不受氣體干擾，可彌補(bǔ)B超的不足，但在上段膽管癌中應(yīng)用價(jià)值不如中下段膽管癌第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日常規(guī)動(dòng)態(tài)CT可清晰顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝門區(qū)腫塊、膽管和血管受犯范圍和程度、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況和肝葉增大-萎縮綜合征無創(chuàng)、圖像清晰、分辨率高，對(duì)術(shù)前分期和切除可能性的判斷優(yōu)于B超；廣泛應(yīng)用第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日CT示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“蝴蝶征”

第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管（結(jié)節(jié)型）：CT示肝門部結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，增強(qiáng)后不規(guī)則中度強(qiáng)化

第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日螺旋CT血管成像重建后可獲得清晰的肝動(dòng)脈、門靜脈血管成像圖無創(chuàng)，對(duì)判斷血管受犯、能否手術(shù)切除價(jià)值與彩超相近，可替代血管造影第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日MRI肝門區(qū)腫塊在T1加權(quán)時(shí)為低信號(hào)，T2加權(quán)時(shí)高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化軟組織分辨力和清晰度高于CT，無創(chuàng)、可任意斷層，但操作復(fù)雜、價(jià)格貴，第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日MRCP用MR的二維和三維立體成像技術(shù)獲取整個(gè)肝內(nèi)外膽道樹的影像，對(duì)膽管受犯范圍和程度可作出精確判斷無創(chuàng)，無需膽道造影劑，不受血清膽紅素水平和肝內(nèi)膽管“分割”影響，可替代PTC，應(yīng)用價(jià)值高、值得推廣第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日正常膽道的磁共振膽道成像（MRCP）表現(xiàn)

第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日PTC肝內(nèi)膽管在肝門區(qū)不規(guī)則截?cái)嗪统溆睋p，可清晰地顯示近段膽管的受犯范圍和程度，對(duì)判斷能否手術(shù)切除和術(shù)式選擇有一定價(jià)值可用于PTCD或放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架不足：肝內(nèi)膽管常呈“分割”現(xiàn)象，單側(cè)穿刺常不能獲得完整肝內(nèi)膽道樹但為創(chuàng)傷性檢查，有出血、感染和膽瘺等并發(fā)癥；應(yīng)用明顯減少，第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日ERCP能顯示遠(yuǎn)段膽道系統(tǒng)，膽道不完全性梗阻時(shí)可顯示肝內(nèi)膽管；當(dāng)梗阻嚴(yán)重時(shí)，常不能顯示肝內(nèi)膽道樹對(duì)肝門部膽管癌診斷價(jià)值不如PTC；可有膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用少；可經(jīng)ERCP放置鎳鈦記憶合金內(nèi)支架第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日PET可清晰顯示小的病灶（<1cm）和轉(zhuǎn)移灶靈敏度高，對(duì)判斷有無轉(zhuǎn)移、能否切除等有較高價(jià)值，但費(fèi)用昂貴第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日術(shù)前細(xì)胞組織學(xué)診斷：經(jīng)PTCD或ERCP采用細(xì)針穿刺、細(xì)胞刷刷取細(xì)胞、膽汁脫落細(xì)胞和活檢鉗活檢等組織細(xì)胞學(xué)檢查方法診斷的陽性率為45～85％不足：敏感性較差，假陰性率高；并可出現(xiàn)膽漏、膽管炎等并發(fā)癥第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌的鑒別診斷良性疾病1）肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄2）原發(fā)性硬化性膽管炎3）Mirizzi綜合征，Matson綜合征,良性息肉4）手術(shù)后膽管狹窄惡性疾病1）轉(zhuǎn)移性腫瘤--胰癌、胃癌、淋巴系統(tǒng)腫瘤2）腫瘤侵犯--膽囊癌、膽囊管癌3）膽總管中下段癌、胰頭癌4）管腔阻塞--肝細(xì)胞癌、肝管內(nèi)癌栓第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌（I型）第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌(II型)第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌（IIIa型）第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌（IIIb型）第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門部膽管癌（IV型）第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日膽管惡性腫瘤

硬化型----狹窄、閉塞結(jié)節(jié)型----隆起乳頭型----腫物、占位侵潤型----廣泛狹窄癌栓型----充盈缺損第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日提高肝門部膽管癌

手術(shù)切除率的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

合理的手術(shù)方案

I，II型——肝門部膽管癌骨骼化切除+肝門膽管空腸吻合

IIIa/b型——肝門部膽管癌骨骼化切除+右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸

IV型——肝門部膽管癌骨骼化切除+擴(kuò)大右/左半肝切除

+全尾狀葉+左/右肝門膽管空腸或者肝門部膽管癌姑息切除+膽管內(nèi)支架

+肝門板空腸吻合+手術(shù)后放療經(jīng)驗(yàn)第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日肝門膽管癌根治術(shù)第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日我們的經(jīng)驗(yàn)分兩步走，三項(xiàng)檢查法第一步：通過病史、化驗(yàn)、B超篩選，確定為肝門阻塞性病變，排除結(jié)石、損傷、肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日第二步：采用三項(xiàng)檢查：（1）血清CA19-9值測(cè)定（若>222U/ml）（2）電腦彩超（3）CT或MRI、MRCP如兩項(xiàng)以上檢查結(jié)果提示腫瘤征象，則可基本確診為肝門部膽管癌。第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日中下段膽管癌的診斷影像學(xué)診斷：薄層增強(qiáng)CT、十二指腸鏡+內(nèi)鏡超聲價(jià)值較高膽汁脫落細(xì)胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras檢測(cè)等第八十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日尚有爭(zhēng)議的幾個(gè)問題術(shù)前是否減黃？肝移植治療肝門膽管癌ERCP在膽道腫瘤中的應(yīng)用指征第八十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日取決于病人的全身情況和有無急性膽管炎發(fā)作術(shù)前減黃已