運動再學習方法

運動再學習方法第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)

原理和原則第三節(jié)腦卒中患者運動再學習方案第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日運動學習（motorlearning）

根據(jù)對正常人習得運動技能過程的充分認識，通過分析與運動功能障礙相關的各種異常表現(xiàn)或缺失成分，針對性地設計并引導患者主動練習運動缺失成分和功能性活動，促進腦功能重建，獲得盡可能接近正常的運動技能。

“運動學習”相關理論和方法越來越廣泛地被應用到各種運動功能障礙的康復治療中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的運動功能障礙。

概述第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日運動再學習療法（MRP）的產(chǎn)生背景、過程20世紀40年代——神經(jīng)生理學療法產(chǎn)生

20世紀80年代初——澳大利亞物理治療教授J.H.CarrR.和B.Shepherd認為：神經(jīng)生理學療法的主要不足是：——結合患者的實際需要訓練其日常生活的基本功能不夠。——分析運動問題不夠。理論上仍只從神經(jīng)生理學考慮，忽視近年來運動科學、生物力學、行為科學、認知心理學等理論成果。——在療效上也不夠理想。她們提出側重點從神經(jīng)生理學技術轉向運動再學習（MRP）（或運動控制）模式，從經(jīng)驗主義轉向應用運動科學。第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦卒中患者運動再學習

澳大利亞悉尼大學J.Carr和R.Shepherd教授先后著書：《AMoterRelearningProgrammeforStroke》

《StrokeRehabilitation----GuidelinesforExerciseandTrainingtoOptimizeMotorSkill》

由北京大學第一醫(yī)院物理醫(yī)學與康復科翻譯為：《中風病人運動再學習方案》，北京大學醫(yī)學出版社，1999年《腦卒中康復------優(yōu)化運動技能練習和訓練指南》，北京大學醫(yī)學出版社，2007年第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日運動分為低級運動和高級運動低級運動——生來就有的運動，如內(nèi)臟運動，眼球運動，四肢運動。高級運動——經(jīng)過后天學習獲得的運動，如穿衣、寫字、走路各種體育運動等。運動技能——通過練習（學習）形成的。通過運動的組成部分構成的功能性協(xié)同作用而產(chǎn)生的。特點是表現(xiàn)于迅速，精確、流暢和嫻熟的運動能力，是經(jīng)過反復，系統(tǒng)練習而成為自動化的動作，于是變成了熟練。

運動技能（巧）第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日運動再學習：——中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后失去了平衡、行走、抓握操作等功能。——按照運動學習理論把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的訓練視為一種再學習或再訓練的過程。——提高運動技能。第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

——以神經(jīng)生理學、運動科學、生物力學、行為科學等為理論基礎，把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練的過程。——把作業(yè)和功能動作為向導，按照運動學習理論方法對患者進行再教育、再訓練，讓患者盡早恢復運動功能?！匦芦@得運動能力是一個學習的過程，正常人和腦損傷病人具有同樣的學習需要（提高運動技能）。

MRP基本觀點第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能恢復主要以腦的可塑性和功能重組為理論依據(jù)。——功能重組——潛伏神經(jīng)通路的啟用——失神經(jīng)過敏——再生及神經(jīng)軸突發(fā)芽——學習和記憶

MRP基本原理第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日——早期練習在患者產(chǎn)生代償運動之前進行科學的訓練，恢復有效地運動能力，避免誤用和廢用綜合征?！鲃訁⑴c。治療師與患者的關系是教練與運動員的關系，主動運動對調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡以形成最佳運動模式起著重要作用。MRP治療原則:第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日——功能性活動（任務導向訓練）。實現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進行特定的練習活動，強調(diào)目標及任務的具體化而非抽象化，如上肢夠取物品是一具體任務，需視覺、觸覺的輸入，大腦對信息的判斷、整合及神經(jīng)對運動的有效支配，再經(jīng)過失敗與成功的反饋，不斷調(diào)整運動模式形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡和運動程序，支配相關肌肉的特定順序、速度、力量等力學特征，促進發(fā)展適應能力、前饋能力和協(xié)調(diào)能力。反之則變?yōu)閱渭兊闹獾那旎顒印Ｈ蝿諏蛐杂柧毮苁股窠?jīng)功能細胞向病灶部位定向遷移，最終形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡。（功能性核磁已證實）MRP治療原則:第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日——反復訓練。

要有量的積累，練習的越多，功能重組就越有效，特別是早期練習有關的運動。而缺少練習則可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。

MRP治療原則第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日——限制不必要的肌肉活動運動學習包括激活較多的運動單位和抑制不必要的肌肉活動兩方面。運動學習過程中，要保持低水平用力，以免興奮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中擴散。最好按運動發(fā)生的先后順序對完成動作的肌肉進行訓練。MRP治療原則第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日——反饋對運動控制的重要性外部反饋（眼、耳、皮膚等）內(nèi)部反饋（本體感受器和迷路等）反饋還包括腦本身信息的發(fā)生。動機、意志等在運動技巧的形成和改善中起主導作用，并通過意向性運動輸出與運動方案的比較，對運動進行監(jiān)測。主張通過多種反饋（視、聽、皮膚、體位、手的引導等）來強化訓練效果，充分發(fā)揮反饋在運動控制中的作用。MRP治療原則第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日——重心的調(diào)整以預期的（預備性）和變化的（進行性）兩種形式進行運動控制訓練。重心改變時姿勢必須調(diào)整（患肢運動）。平衡具有特異性，只有通過某種體位的訓練才能恢復該體位下的平衡控制。MRP治療原則第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日——創(chuàng)造學習和恢復的環(huán)境要使患者的運動功能障礙得到最大程度的恢復，就要給他們提供一個適合患者學習的環(huán)境，適宜、豐富的環(huán)境可以刺激腦功能的適應和重組。

——及時、完整的康復治療計劃——治療室的空間環(huán)境——訓練設備的多樣性——訓練手段的多樣性、趣味性——治療師與患者良好的關系、互動性——訓練轉移到日常生活中——開放性環(huán)境的訓練MRP治療原則第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練分為七部分，包含了日常生活中的基本的運動功能。上肢功能從仰臥到翻身坐起功能站起與坐下功能坐位平衡功能站立平衡功能行走功能口面部功能各部分順序安排無關緊要，彼此間無連貫意義。治療師根據(jù)患者存在的具體問題選擇最適合患者的部分開始訓練。訓練方法第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

運動再學習所指的“成分”原意是指看得見的關節(jié)移動，而每項作業(yè)所列的“基本成分”實際上就是這些移動?！俺煞帧笨梢詾橐唤M肌肉（如股四頭肌）或者在一個特定的協(xié)同運動中肌肉間的一種空間時間關系。基本運動成分第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、分析以基本運動成分作為一個分析模式或框架，從行為的、運動學、動力學、神經(jīng)的、肌肉的方面觀察、比較、分析，找出缺失的運動成分及存在的問題。

運動訓練每一部分又分為七個步驟第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、誘發(fā)肌肉活動（分解練習喪失的運動成分）運用電刺激、各種促通技術、想象性訓練、主動控制訓練誘發(fā)肌肉收縮。針對患者喪失的運動成分，通過簡潔的解釋和指令，反復多次的練習，并配合語言、視覺反饋及手法指導，重新恢復已喪失的運動功能。3、練習作業(yè)（整體練習或功能性訓練）把所掌握的運動成分與正常功能活動結合起來，在不同的環(huán)境不斷糾正異常，使其逐漸正常。

第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日4、力量訓練對已有部分功能的肌肉進行肌力訓練。5、優(yōu)化技巧在不同的環(huán)境和任務下增加技巧、難度、靈活性、復雜性。6、訓練的轉移在真實的生活環(huán)境中練習已經(jīng)掌握的運動功能，使其不斷熟練。7、軟組織牽伸保持軟組織的長度，防止攣縮畸形及肌張力增高第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日盡早坐起的意義減輕后遺癥，如軟組織攣縮、感知覺和認知的損害

降低繼發(fā)合并癥，如血栓形成、肺部感染刺激覺醒中樞防止“病患角色”行為改善心態(tài)

此部分訓練不必占用過多的時間從仰臥到床邊坐起腦卒中患者運動再學習方案第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日從仰臥到床邊坐起

生物力學特點：

從仰臥到側臥 從側臥到床邊坐第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦卒中患者常見的問題

患側屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難不適當?shù)拇鷥敾顒硬荒苡媒∈謱⒒紓壬现粍拥卦竭^身體頸部旋轉、前屈代償頸和軀干側屈用健手拉拽代償軀干側屈無力用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊，這樣坐起時重心易后移第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練指導從仰臥到健側臥練習頸側屈從側臥坐起從床邊坐躺下將訓練轉移到日常生活中

第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日平衡概述平衡的維持和調(diào)整是通過身體節(jié)段間的動態(tài)相互作用而完成，它與肌力、軟組織柔韌性、關節(jié)活動范圍、視覺、觸覺、本體感覺、前庭感覺以及運動特性和環(huán)境條件等密切相關。包含三個水平，即：保持穩(wěn)定的姿勢，調(diào)整運動中的姿勢，以及當平衡受到預料或未預料的威脅時身體做出的快速反應。各種自主運動中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行走平衡、站起和坐下平衡。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日生物力學特點坐位平衡

與任務特性和環(huán)境條件相關

包括運動前預先姿勢調(diào)整能力，以及運動中針對具體任務進行不斷姿勢調(diào)整的能力。

第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日直立坐位對線基本要點雙腳和雙膝分開幾寸體重平均分配屈雙髖，雙髖在雙肩正上方軀干伸展雙肩水平，頭中立位第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日站立平衡

包括:靜止站立時身體微小擺動運動前身體的預先姿勢調(diào)整 運動中姿勢的不斷調(diào)整。

平衡的控制機制與任務活動和環(huán)境條件高度相關。第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日正確站立位對線要點：雙足分開幾寸髖于踝前方肩正對髖頭平衡于水平的肩上軀干直立第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日身體轉移中的平衡 行走平衡 站起和坐下時的平衡控制

第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日結論任務和環(huán)境發(fā)生很小的變化，就能引起肌肉活動模式的明顯改變。某一種任務的平衡機制不能向另一種機制的任務轉化，平衡機制具有高度的任務特異性。只有進行功能特異性力量訓練和在患者常處的活動環(huán)境下的運動訓練，才能使運動技巧恢復到盡可能高的程度。平衡能力作為各種活動的一部分，需要貫穿各種活動的訓練過程中。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦卒中患者常見的問題支撐面過寬，腿或足呈外展外旋位。重心移向健側。身體僵硬，運動中各節(jié)段間對線異常，如：坐位側向夠物時軀干前屈代替?zhèn)惹?；坐位夠物時雙腳移動代替軀干相應節(jié)段的調(diào)整；站立向前夠物時屈髖代替踝背屈；站立側向夠物時軀干側屈代替髖的側向運動；站立位身體輕微移動便失去平衡，表現(xiàn)為過早邁步；站立失衡需要及時邁步時，又不能有效邁步，等等。使用抬起上肢的方法維持平衡，或用手支撐或抓握支撐物。動作緩慢。邁步困難，拖著腳行走。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練指導不能脫離有高度活動、環(huán)境特異性活動而單獨進行平衡訓練，姿勢調(diào)整具降低腦卒中后產(chǎn)生的繼發(fā)殘損和適應性改變不斷優(yōu)化平衡能力第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日坐位平衡訓練內(nèi)容頭和軀干的運動夠物活動拾物訓練優(yōu)化技能

第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日優(yōu)化技能

增加可夠到的距離改變運動速度減少大腿部位的支撐面積增加物體的重量和體積，雙上肢同時參與活動練習時間限制性活動，如：接球或拍球將坐位平衡練習融入日?；顒又校匾獣r患側上肢給與一定支持第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日站立平衡訓練內(nèi)容

頭和身體的運動夠物活動單腿支撐側向行走拾起物體計算機反饋訓練優(yōu)化技能軟組織牽伸肌力訓練

第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日優(yōu)化技能

拾物練習

——將物體放在穩(wěn)定極限外，不得不邁出一步 夠物

——增加物體的重量

——增加物體的體積，要求兩手同時進行

——提供預料之外的突然事件

——以不同的運動速度操作

——減小支撐面，如：雙腳并攏、一只腳在另一只腳前面、單腳站立等第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日邁步訓練

——站立位，重心放在健腿或患腿上，邁出另一條腿至地面上的標記處，或邁上不同高度的臺階

——單腳負重，另一只腳移動球快速反應游戲如：接球、拋球、拍球、用拍子擊球等游戲，必要時患者不得不邁出一步增加環(huán)境的復雜性

——在隊里打球

——在有障礙物的道路上行走

——跨過不同大小的障礙第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日站起和坐下生物力學特點起始位，踝背屈75o，站起最省力根據(jù)下肢伸肌肌力調(diào)整座位高度，越高越易站起軀干從直立位開始屈髖前傾，更好獲得水平向前動量，易于站起站起時雙膝雙肩前移過足，然后再伸髖伸膝伸展前期和伸展期之間無停頓，使水平向前動量迅速轉化為垂直向上動量，這樣站起省力、流暢具有一定的運動速度才會省力坐下時下肢伸肌離心收縮，與站起不同，需特異性訓練預防軟組織適應性短縮，提高下肢肌肉的活性、力量和協(xié)調(diào)性第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日基本要點站起

足后移 髖屈，軀干伸展前傾 膝前移 髖膝伸展 具有一定速度，無停頓坐下

髖屈，軀干伸展前傾 膝前移 膝屈第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦卒中患者常見問題健側負重重心前移不充分頸、軀干屈曲代替屈髖患腳擺放不當緩慢，停頓第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練指導站起坐下軟組織牽伸誘發(fā)肌肉收縮肌力訓練優(yōu)化技能第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日優(yōu)化技能:持物或交談中進行變換椅子高度和類型改變速度，停在不同位置一組動作訓練第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日行走

生物力學特點獨立行走所需的基本能力獨立平地行基本運動成分 站立相 擺動相樓梯行走

第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦卒中患者常見的問題

站立初期 踝關節(jié)背屈受限 膝關節(jié)屈曲受限站立中期 膝關節(jié)伸展不充分 膝關節(jié)過伸 髖關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，身體重心無法前移越過支撐腳 骨盆向兩側過度平移

第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日站立后期 髖關節(jié)伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使得擺動前期準備受限。擺動初期和中期 在擺動和腳趾離地時，膝屈曲受限在足趾離地和擺動中期，髖屈曲受限，踝背屈受限。擺動后期 膝關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，影響腳跟著地和負重。

第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日時間和空間上的適應性改變 步行速度降低 步幅長度或跨步長度縮短或不一致 步寬增加 雙足支撐期延長 依靠手支撐第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練指導

內(nèi)容包括：預防下肢軟組織的適應性改變誘導下肢關鍵肌群的隨意性收縮增強肌肉力量，并與功能訓練相結合提高行走速度和耐力最大限度地優(yōu)化技能，提高靈活性增強心肺功能

第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日訓練內(nèi)容行走訓練 向前行走，側向行走，向后行走誘發(fā)肌肉收縮 伸髖肌，腘繩肌，股四頭肌 可配合應用電刺激、肌電生物反饋等軟組織牽伸

腓腸肌，股直肌，比目魚肌力量訓練

患側下肢負重，上下踏板，提踵

第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日優(yōu)化技能跨