血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防解讀

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防解讀第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防4血管內(nèi)導(dǎo)管類型1導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的概念2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的診斷3置管及護(hù)理5第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)性感染

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對導(dǎo)管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運而生，成為進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。

第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括機械損傷、感染、血栓形成等。延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

置入血管類型1周圍靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管2臨時導(dǎo)管短期導(dǎo)管長期導(dǎo)管

留置時間3周圍靜脈導(dǎo)管PICCCVC股靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺部位血管內(nèi)導(dǎo)管類型第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管類型根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長度分為長導(dǎo)管，中長導(dǎo)管和短導(dǎo)管.第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念導(dǎo)管病原菌定植（cathetercolonization）：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長（>15菌落形成單位(CFU)。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

出口部位感染1.隧道感染2.皮下囊感染3.導(dǎo)管相關(guān)血行感染4.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管相關(guān)感染第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

---皮下囊感染指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血行感染

（catheterrelatedbloodstreamnfectionCRBSI）i

指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌

血行感染血行感染第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日331234血行感染血行感染導(dǎo)管相關(guān)血行感染

發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管。經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低。長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血行感染革蘭陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。導(dǎo)管相關(guān)血行感染

第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管感染的因素

影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用（24－48小時）不會引起炎癥反應(yīng)。感染因素感染因素第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。腔外途徑

腔內(nèi)途徑腔外途徑

導(dǎo)管感染

----微生物引起另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷臨床表現(xiàn)：

導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。存在導(dǎo)管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日實驗室診斷

包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。

當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導(dǎo)管攪動或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。

半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

AddYourTitle導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷

若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)血行感染

血培養(yǎng)診斷

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，只有15－25％被證實存在感染取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（推薦級別：D）

導(dǎo)管相關(guān)血行感染

推薦意見當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日確診（具備下述任1項）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）

具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

導(dǎo)管極有可能為感染的來源菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血），其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。具備下述任1項第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日預(yù)防CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

培訓(xùn)與管理

專業(yè)隊伍與培訓(xùn)多種教育模式多學(xué)科、多途徑自我教育強化被動式教育實踐指導(dǎo)與考核第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日監(jiān)測與質(zhì)量管理

質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。推薦意見：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：A)第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本監(jiān)測與質(zhì)量管理第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日穿刺點選擇置管及護(hù)理外周靜脈穿刺點選擇：下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥等.第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日穿刺點選擇置管及護(hù)理動脈導(dǎo)管穿刺點選擇：動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。周圍靜脈導(dǎo)管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。推薦意見：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級別：D）第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日置管及護(hù)理能快速定位進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性提高提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率提高并發(fā)癥的早期診斷。

近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。優(yōu)點優(yōu)點第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險，認(rèn)為重點不是72小時更換，而是每天對導(dǎo)管位點的監(jiān)測。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高，觸痛，皮膚發(fā)紅，觸及靜脈條索)，應(yīng)當(dāng)立即拔除。置管及護(hù)理第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日置管及護(hù)理

中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅0.2/1000導(dǎo)管日。

中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷推薦意見：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級別:B)第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，如導(dǎo)管留置28天，則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能超過24％，所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時，立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管：不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管。肺動脈導(dǎo)管：肺動脈導(dǎo)管保留通常不超過3天，需要持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的患者，可達(dá)7天。周圍動脈導(dǎo)管：也有研究認(rèn)為周圍動脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)4－6天更換位點。置管及護(hù)理推薦意見：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。推薦意見：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70％（V/V％）酒精進(jìn)行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。置管及護(hù)理

----手消毒手部消毒：導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無菌操作技術(shù)非常重要。推薦意見：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的有效措施。(推薦級別：A)第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日置管及護(hù)理

----無菌操作

導(dǎo)管穿刺置入和日常維護(hù)中盡量采用非接觸無菌技術(shù)！推薦意見：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作！(推薦級別：A)第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

1穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）2345置管及護(hù)理

----感染的相關(guān)因素導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料>金屬）放置方法（切開置管>經(jīng)皮穿刺置管）導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）導(dǎo)管留置的時間。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日置管及護(hù)理

---消毒劑選擇

皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選，也可選用2％碘酊、以及0.5-1％聚維酮碘或70％酒精進(jìn)行消毒。推薦意見：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。(推薦級別：B)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次

置管及護(hù)理

---敷料更換

第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日置管及護(hù)理

----其它策略導(dǎo)管穩(wěn)定裝置靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）封管：使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日治療導(dǎo)管相關(guān)感染的處理：當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日導(dǎo)管感染的處理

周圍靜脈導(dǎo)管：如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物