鈣的補(bǔ)充與骨折預(yù)防

鈣的補(bǔ)充與骨折預(yù)防第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日這是2013年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的一篇指導(dǎo)如何補(bǔ)鈣的文章題目，我借用它作為本課件的標(biāo)題第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日病例摘要A62-year-oldhealthywomanpresentsforroutinecare.Shehasnohistoryoffracture,butsheisworriedaboutosteoporosisbecausehermotherhadahipfractureat72yearsofage.Sheexercisesregularlyandhastakenover-the-countercalciumcarbonateatadoseof1000mgthreetimesadaysincehermenopauseat54yearsofage.Thisregimenprovides1200mgofelementalcalciumperday.Sheeatsahealthydietwithmultipleservingsoffruitsandvegetablesandconsumesone8-ozservingoflow-fatyogurtandoneglassoflow-fatmilkalmosteveryday.Sherecentlyheardthatcalciumsupplementscouldincreaseherriskofcardiovasculardiseaseandwantsyouropinionaboutwhetherornotsheshouldreceivethem.Whatwouldyouadvise?一例62歲健康的女性，由于她的母親曾在72歲時(shí)發(fā)生過髖部骨折，進(jìn)行常規(guī)保健而就診。她擔(dān)心發(fā)生骨質(zhì)疏松。自從她54歲絕經(jīng)后，規(guī)律地進(jìn)行鍛煉，一直服用非處方碳酸鈣，每日三次，每次1000mg，這一方案使她每天可獲得1200mg元素鈣。她飲食健康，每日吃多份水果和蔬菜，幾乎每天飲用一份8盎司（約235ml）的低脂酸奶和一杯低脂牛奶。她最近聽說鈣補(bǔ)充劑可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因而她想知道你對于她是否應(yīng)該服用或不服用鈣制劑的看法。

你應(yīng)該給她什么樣的建議？第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日這個(gè)病例摘要向我們提出了幾個(gè)需要解答的問題絕經(jīng)后婦女需要補(bǔ)鈣嗎？每天需要補(bǔ)多少量？鈣的補(bǔ)充有二種方式，一為飲食補(bǔ)充，其二是鈣制劑使用鈣制劑的補(bǔ)充存在什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？按每個(gè)個(gè)體的每日鈣需要量，科學(xué)地進(jìn)行飲食補(bǔ)鈣，合理地使用鈣制劑第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日人的一生骨量變化大概可以

分為三個(gè)時(shí)期第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日人的一生骨量變化大概可以分為三個(gè)時(shí)期:1.骨量上升及儲(chǔ)備期:自出生到達(dá)到骨峰值水平的時(shí)期(報(bào)道為此30歲—40歲之間),骨的容積及骨量隨生長,發(fā)育不斷增加,直至骨骼發(fā)育完成,骨量儲(chǔ)備達(dá)到自身的最高水平即峰值水平2.骨代謝相對平衡期:女性的骨量達(dá)到峰值水平的時(shí)期到絕經(jīng)期(50歲左右)男性則到70歲左右,這個(gè)時(shí)期骨量雖然已有緩慢丟失但基本上保持破骨與成骨相對平衡的狀態(tài).3.基本骨量減少期:女性絕經(jīng)期及絕經(jīng)后進(jìn)入快速骨量丟失期,男性在70歲以后出現(xiàn)因增齡骨骼退化導(dǎo)致骨丟失,女性65歲以后也同樣經(jīng)歷組織退化的骨丟失過程.第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日各年齡階段的鈣代謝(一)新生兒:嬰兒期間骨骼迅速生長,需鈣亦多.劉宜濱等研究了新生兒骨密度及其影響因素表明早產(chǎn)、雙胞兒骨密度值明顯低于足月正常新生兒；母孕期末加服鈣劑者的BMD低于服鈣劑者，其所生新生兒的BMD亦低于服鈣劑母親所生嬰兒之BMD。母孕期的營養(yǎng)供給對新生兒有正性影響。所以提倡孕期增加營養(yǎng)，服用鈣劑是促進(jìn)新生兒骨骼發(fā)育的有力保障。新生兒應(yīng)當(dāng)供給足夠的鈣與維生素D。第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日分娩時(shí)新生兒的骨骼含有約23g鈣和14g磷，都來自母體妊娠期婦女鈣丟失量大，故孕婦常有肌肉痙攣和骨量丟失多次分娩和哺乳的婦女由于嚴(yán)重缺鈣，易患骨軟化癥鈣與孕期和哺乳期婦女骨骼健康第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）兒童與青少年：隨著生長發(fā)育，BMD逐漸增加。由于兒童和青少年飲食鈣普遍低于RDA，且維生素D也有不足，故佝僂病仍為常見病。故飲食鈣應(yīng)補(bǔ)充達(dá)到RDA，以保證鈣平衡。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）成人、年輕成人骨骼繼續(xù)發(fā)育，BMD繼續(xù)增加，從20-30歲之10年間總體骨量增加12.5%。骨量獲得大約在40歲停止。40歲獲得了BMD的峰值；平臺(tái)。此后隨年齡增長出現(xiàn)骨丟失，BMD逐漸下降。年輕成人獲得高的BMD骨峰值對于維持老年時(shí)有足夠的骨量，防止骨質(zhì)疏松骨折有重要意義。如果骨峰值增加5%-10%，此后股骨頸骨折減少50%。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日（四）圍絕經(jīng)期婦女（45-55）：此時(shí)卵巢有一定程度衰退。雌激素開始減少，伍漢文對272名圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行BMD測定，發(fā)現(xiàn)瘦小體型者，營養(yǎng)不良者，卵巢功能衰退較早者均易發(fā)生骨質(zhì)疏松第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日絕經(jīng)時(shí)由于雌激素驟減從而使骨丟失加速,老年的絕經(jīng)前期婦女及絕經(jīng)早期婦女每天1000mg及其1200mg鈣補(bǔ)充治療能夠顯著降低老年的絕經(jīng)前婦女脊柱骨丟失,而無法降低那些絕經(jīng)早期婦女的骨丟失.有的研究發(fā)現(xiàn)那些平時(shí)鈣攝入量低的婦女,即使足夠劑量鈣補(bǔ)充亦能在絕經(jīng)后晚期婦女(絕經(jīng)5年以上)中產(chǎn)生更大效果(與絕經(jīng)5年之內(nèi)的婦女比較).第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日（五）50-69歲：絕經(jīng)之后數(shù)年內(nèi)由于雌激素不足與降鈣素不足，破骨細(xì)胞很活躍，成骨細(xì)胞亦呈代償性活躍，但前一過程超過后一過程，其總的結(jié)果是骨轉(zhuǎn)換率加快，BMD每年下降2-3%或更多，可達(dá)5-8%。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（六）70歲以后，無論男女性于此階段骨丟失較慢，BMD每年下降1%。人的一生中骨量最終丟失為45-55%。Chapuy給老年婦女補(bǔ)充鈣1200mg/d,維生素D800IU/d，觀察18個(gè)月，結(jié)果減少了與年齡有關(guān)的骨丟失，降低周圍型骨折32%，髖部骨折43%。

第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日隨著年齡增加骨鈣不斷流失，腸鈣吸收率降低，70歲時(shí)腸鈣吸收率較青年時(shí)期減少近50%絕經(jīng)時(shí)卵巢合成和分泌雌激素明顯減少，骨吸收增加，骨量降低，骨礦鹽和骨基質(zhì)都減少，骨微結(jié)構(gòu)漸破壞鈣與絕經(jīng)后及老年期的骨骼健康多項(xiàng)研究證實(shí)：補(bǔ)充鈣（和維生素D）有助于延緩骨量的丟失和降低骨折的發(fā)生第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日由此可見，這位婦女是絕經(jīng)8年的女性，雖然缺骨密度（BMD）資料，但她的母親有髖部骨折史，成為她存在骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素，從骨質(zhì)疏松初級(jí)保健要求來看，她應(yīng)該接受基礎(chǔ)治療，即補(bǔ)鈣及VD。第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日那么成人每日鈣的需要量又是多少呢？美國醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）2011年給出的鈣及維生素D攝入的參考如下表健康人群推薦的食用元素鈣攝入量*性別與年齡RDA(mg/d)攝入上限水平(mg/d)女性(Female)

19-50歲+10002500>50歲12002000男性(Male)

19-50歲1000250050-70歲10002500>70歲12002000*RDA:推薦的食用許可量（Recommendeddietaryallowanee）是指可以滿足97%人群需要的食用攝入水平。攝入上限水平是指超過這個(gè)量后可能導(dǎo)致危害增加的水平。+該分量包括19歲以上的妊娠或哺乳婦女。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日此外，NOF、IOF及香港指南推薦每日鈣的攝入量對于骨質(zhì)疏松病人，假如沒有禁忌癥，推薦元素鈣的攝入量為1000-1200mg/d，鈣攝入量不得超過2000mg/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南推薦每日鈣的攝入量絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日在上世紀(jì)90年代，我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了第三次《中國居民營養(yǎng)與衛(wèi)生》的報(bào)告，其中提到中國人每日三餐鈣攝入量大約為300mg。這數(shù)據(jù)只是說明中國人傳統(tǒng)飲食的含鈣量，并非中國人缺鈣。但這一報(bào)告的內(nèi)容被歪曲并擴(kuò)大了，廠商利用它在中國掀起了“全民補(bǔ)鈣運(yùn)動(dòng)”。這些年，報(bào)道、電視廣告，大肆宣傳鈣補(bǔ)充劑的“效果”，這些宣傳充斥著“它含鈣高，吸收好，可以治療骨質(zhì)疏松，還可以預(yù)防骨折”等夸大其詞的廣告用語。第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日國人的毛病在于盲從性，喜歡聽信傳言，也愛傳播小道消息，容易被忽悠。許多人在盲目地使用鈣補(bǔ)充劑，不僅藥房買，還從國外帶。有什么“純天然”、“海洋精華提取”等。各種劑型如膠丸、膠囊、片劑、液體鈣等等在市場上競爭。很多人錯(cuò)誤地相信絕經(jīng)期后與年齡相關(guān)的骨質(zhì)丟失及伴隨的骨折易感性增加在很大程度上可以通過服用鈣劑來避免。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日2002年《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查，再次公布了我國城市農(nóng)村鈣攝入量第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日美國人的膳食鈣攝入含量又是多少？新英格蘭雜志的這篇文章是這樣描述過Toestimateaperson’sdailydietarycalciumintake,clinicianscanassumethatmostadultsconsumeabout300mgofcalciumperdayfromnondairysources(e.g.,variousvegetablesandgrains)這段話意思是：估算一個(gè)人飲食中鈣的攝入量，醫(yī)師可以假設(shè)大多數(shù)成年人從非乳制品來源（例如：各種蔬菜和谷物）中攝取300mg的鈣。也就說美國人一日三餐攝入的鈣也是300mg。第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日由此可見，無論中國還是美國，單純一日三餐的鈣攝入量是沒有達(dá)到推薦的鈣攝入量（注意：此建議的鈣攝入量、以及不同食物和鈣劑中鈣含量是采用元素鈣的毫克數(shù)進(jìn)行定量而不是藥片的量）第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日那么不足的部分從何而來呢？文獻(xiàn)報(bào)道，富含鈣的食物與飲品（尤其是乳制品）是鈣的首選來源。因?yàn)樗鼞?yīng)用廣泛。除了發(fā)生乳酸不耐受外，很少有不良反應(yīng)發(fā)生。一些證據(jù)表明，西蘭花、卷心菜、包菜所吸收的鈣的比例大于鈣制劑。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日IOF（國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)）推薦，飲食補(bǔ)鈣是補(bǔ)鈣的最佳選擇。乳制品（牛奶、酸奶、奶酪）和堅(jiān)果均為富含鈣的食品。同時(shí)還含有對骨骼、肌肉健康有益的其他營養(yǎng)物質(zhì)，如磷及其他微量元素，特別是含有高質(zhì)量的蛋白質(zhì)。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志這篇文章指出，飲食鈣中有70%以上是來自乳制品。我們的日常食物，如米飯、饅頭、面包、許多蔬菜、海產(chǎn)品均含有豐富的鈣，關(guān)鍵是我們能不能有效地吸收和利用。香港指南指出，每個(gè)個(gè)體必須盡可能每天從飲食中去獲取所需要的鈣。對于飲食鈣攝入達(dá)不到所需要的量及低鈣飲食攝入者，使用鈣補(bǔ)充劑是有指征的。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日表2鈣吸收良好的膳食來源食物種類每一份量每一份量中的元素鈣mg每一份量中的熱卡kcal乳制品

普通低脂酸奶8.0盎司448154水果低脂酸奶8.0盎司384238馬蘇里拉奶酪，部分脫脂牛奶1.5盎司333108切徳奶酪1.5盎司3071712%的脫脂牛奶1杯293122低脂農(nóng)家奶酪1杯206194水果蔬菜

鈣強(qiáng)化橙汁6.0盎司26188生羽衣甘藍(lán)1杯10033生油菜1杯749生西蘭花1杯4331罐裝魚

沙丁魚3.0盎司325177細(xì)鱗大馬哈魚3.0盎司183110谷物

強(qiáng)化即食麥片1杯100-1333100-160強(qiáng)化熟燕麥片1杯187159商品化的精制白面包或小麥面包1片30-7369-74這些食物含有少量的草酸和植酸。數(shù)據(jù)來自美國農(nóng)業(yè)部的國家營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫參考標(biāo)準(zhǔn)。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日含鈣量mg/100g食物種類>1000mg黑芝麻、海帶、蝦皮、奶粉>500mg紫菜、芝麻醬、蝦米、乳酪>300mg薺菜、銀耳、木耳、白芝麻、海蟹>200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、煉乳>100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄欖、牛奶、酸奶、牡蠣>50mg豆腐、蓮子、豌豆、綠豆、紅豆、蠶豆、小麥、松子、花生、黃豆芽、紅棗、小白菜、燕麥、柑橘、豇豆、卷白菜、青蝦、皮蛋、咸鴨蛋、雞蛋、鯽魚<50mg五谷、魚肉、牛羊豬雞鴨肉、米飯、饅頭、面包第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)于乳制品攝入問題喝牛奶可以補(bǔ)充人體內(nèi)鈣的不足，是最佳的補(bǔ)鈣形式。每100g牛奶中含有104mg鈣，可以計(jì)算出每袋（盒）鮮牛奶中含鈣毫克量。但許多人喝牛奶后會(huì)出現(xiàn)腹脹腹瀉等癥狀，臨床上稱為“乳糖不耐受現(xiàn)象”。這是由于人體內(nèi)缺少“乳糖酶”所致，當(dāng)體內(nèi)乳糖酶不足或缺失時(shí)，牛奶中的乳糖不能充分被分解，乳糖可以從小腸直接進(jìn)入大腸，在腸道內(nèi)乳糖被發(fā)酵，刺激腸道粘膜，產(chǎn)生腹脹、腸鳴及腹瀉等癥狀。乳糖不耐受在有色人種中比較常見，據(jù)報(bào)道亞洲人群約有50%以上存在乳糖不耐受現(xiàn)象。第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日成人乳糖不耐受者，可以采用如下方法處理：

1、乳糖酶缺乏者，不是絕對不能喝牛奶，而是不能一次接受大量的牛奶?？刹捎靡韵路椒ń鉀Q，一是少量多次服用牛奶，可減少腹脹；二是飯后服用牛奶也可以避免腹脹；三有人將牛奶煮沸后，冷卻再服。

2、喝酸奶或酸奶制品。因?yàn)樗崤Ｄ讨械娜樗釛U菌可將人體不能吸收的乳糖轉(zhuǎn)化為人體可吸收的半乳糖，同時(shí)酸牛奶中會(huì)有大量的乳糖酶，有助于緩解體內(nèi)乳糖酶不足的情況，促進(jìn)牛奶中鈣的吸收。

第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日關(guān)于飲用牛奶并非多多益善，近年瑞典學(xué)者，Michaelsoon在一項(xiàng)觀察和研究中，對牛奶的一些益處提出質(zhì)疑。他得出了與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不一致的結(jié)論。他建議每日牛奶攝入量不超過600ml。他觀察到牛奶的攝入量與氧的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥呈正相關(guān)，但發(fā)酵牛奶，酸牛奶，奶酪攝入量與氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)。牛奶是人體d-半乳糖最重要來源，但長期暴露于d-半乳糖對健康有害。當(dāng)然觀察性研究僅能提供“相關(guān)性”，不能證實(shí)為因果關(guān)系。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日一些生理學(xué)研究結(jié)果提示，膳食鈣與鈣制劑獲得的鈣相比，在代謝機(jī)制方面并不存在本質(zhì)上的差異。因此，是否應(yīng)用鈣制劑的決策取決于膳食鈣中鈣的攝入是否充足以及鈣制劑的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。所以膳食鈣與鈣制劑合理地配合使用，是補(bǔ)鈣的最佳選擇。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日香港指南指出，亞洲人50-100%有乳酸不耐受（又稱乳酸抵抗），這些個(gè)體有鈣缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。按中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)80年代及90年代的報(bào)道，傳統(tǒng)中國飲食鈣含量低，大約300-400mg/d，2000年后公布的數(shù)據(jù)，每日鈣攝入量仍為300-400mg/d。對于不能從食物中獲取足夠鈣的病人，應(yīng)該考慮使用鈣制劑，特別是乳酸不耐受的病人。鈣制劑的使用第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日不同鈣制劑所提供的元素鈣含量不同。最常使用的鈣劑為碳酸鈣，所含元素鈣達(dá)40%，在酸性環(huán)境下吸收更好，生物利用度高。對于老年人碳酸鈣與食物一起服用時(shí)，食物刺激使胃酸分泌增加，鈣的吸收水平增高。但與其他鈣補(bǔ)充劑相比，碳酸鈣更容易引起便秘與腹脹。胃酸分泌過少的人，不適宜使用碳酸鈣。

第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日檸檬酸鈣（枸櫞酸鈣），其所提供的元素鈣為21%，但它的吸收不依賴于胃內(nèi)酸度，在有胃腸道癥狀的患者中，檸檬酸鈣是一種合理的替代選擇。它的吸收及生物利用度均較佳，但它可增加腸道鋁的吸收及腦內(nèi)鋁的蓄積。

此外，還有乳酸鈣、羥磷酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣、氨基酸螯合鈣、醋酸鈣等等。他們的元素鈣含量各異，各有不良反應(yīng)，在推薦使用時(shí)務(wù)必予以關(guān)注。

第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用鈣制劑制劑劑量元素鈣含量（百分比）評(píng)論碳酸鈣500mg/片，1500mg/片40最便宜，最常用的制劑，應(yīng)與餐同服。因?yàn)槲杆崴岫瓤稍黾游?。易引起便秘。枸櫞酸鈣（檸檬酸鈣）100mg/片21吸收不依賴胃酸，不用與餐同服，可長期應(yīng)用，可以和抑酸藥物一起服用葡萄糖酸鈣500mg，649mg,972mg9很少用于骨折預(yù)防乳酸鈣300mg或325mg13很少用于骨折預(yù)防骨粉、牡蠣殼、？不定30主要含磷酸鈣，不過可能檢出？？，妊娠期應(yīng)避免使用。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日經(jīng)典鈣吸收試驗(yàn)：鈣劑的吸收率約為30%各種鈣劑的吸收率與全脂牛奶相似，其間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異SheikhMS.etal.NEngJMed.1987.317(9):532-6第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日元素鈣含量高鈣劑的元素鈣含量越高，所需量就越少服用越方便LevensonDl.etal.NutritionReviews.1994.52(7):221-32第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日理想的鈣劑應(yīng)該具有高的安全性各種鈣劑的不良反應(yīng)碳酸鈣檸檬酸鈣乳酸鈣葡萄糖酸鈣活性鈣醋酸鈣消耗少量胃酸，少見胃漲、噯氣、便秘等增加腸道鋁吸收和腦鋁的蓄積乳酸根的蓄積會(huì)導(dǎo)致乏力分解會(huì)產(chǎn)生葡萄糖、升高血糖重金屬含量較高，長期服用易造成重金屬中毒，溶解后堿性強(qiáng)，有引起堿中毒危險(xiǎn)易導(dǎo)致高血壓、軟組織硬化和腎結(jié)石第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

每日單次服用方便，但分次服用吸收率較高。文獻(xiàn)建議，如果每日需要補(bǔ)充超過500mg的元素鈣，則建議分次服用鈣補(bǔ)充劑，以增加吸收、同時(shí)還可以使胃腸道不良反應(yīng)最小化。例如：碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）建議，飯后一次服用（每片1500mg，元素鈣600mg）。也建議分成兩半分次服用又如：碳酸鈣（每片500mg，元素鈣200mg）則建議進(jìn)餐時(shí)服用。鈣劑不宜與堿性藥物或牛奶同時(shí)服用。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日對于需要長期服用鈣制劑者，應(yīng)間斷服用更為合理，服用2個(gè)月，間歇1個(gè)月，再重復(fù)使用。每人每日服用鈣制劑的量，要個(gè)體化計(jì)算。文獻(xiàn)介紹，臨床醫(yī)師可以假設(shè)大多數(shù)成人每日從非乳制品來源中（各種蔬菜、谷物）攝入大約300mg的鈣，然后通過計(jì)算每日額外攝入的乳制品量來估計(jì)每日的總鈣攝入量，不足的量可選用鈣補(bǔ)充劑。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日影響鈣吸收的相關(guān)要素第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日維生素D與鈣的吸收

鈣在小腸中有二種吸收方式，其一是被動(dòng)擴(kuò)散吸收，其二是由維生素D調(diào)控的主動(dòng)吸收。文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)，隨著年齡的增長，特別是老年小腸對鈣的擴(kuò)散吸收功能降低。第二種吸收方式則更為主要。所以，有更高維生素D的人能夠吸收更多的鈣。目前，已認(rèn)識(shí)到，補(bǔ)充維生素D對骨骼健康起到關(guān)鍵的作用——僅僅補(bǔ)鈣，不足以預(yù)防骨折。因此，預(yù)防骨折的重點(diǎn)，已經(jīng)轉(zhuǎn)移到補(bǔ)充維生素D與富含鈣的健康飲食的組合上了。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日2011年，美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)“有關(guān)維生素D缺乏的評(píng)價(jià)治療與預(yù)防的指南”一文指出，對于絕經(jīng)后婦女，當(dāng)血清25(OH)D水平從25ng/ml增加到32ng/ml，小腸鈣吸收可以增加到45%-65%。IOF認(rèn)為，如果和攝取維生素D結(jié)合起來，每日鈣的最低攝入量達(dá)到800mg就足夠了。NOF推薦，對于50歲以上的人群，25(OH)D的攝入量應(yīng)為800IU—1000IU/d。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)與鈣的吸收蛋白質(zhì)是強(qiáng)壯骨和肌肉的基本材料，蛋白質(zhì)攝入不足對骨骼發(fā)育及晚年維持骨質(zhì)量是十分不利的。蛋白質(zhì)攝取量高能促進(jìn)鈣和磷在腸道中的吸收，一些氨基酸對腸道吸收鈣具有直接的刺激作用。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日2013年香港指南特別指出:質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可抑制胃酸的分泌從而影響鈣的吸收，也影響鎂、鐵等多種元素的吸收進(jìn)而影響骨密度。該指南介紹了二個(gè)meta分析報(bào)告。接受PPI的患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)在基線增加10-40%，特別是使用高劑量PPI，或使用時(shí)間超過一年以上的患者。對于需要連續(xù)使用PPI治療的病人，必須強(qiáng)烈地鼓勵(lì)確保他們接受所推薦的每日鈣及維生素D的攝入量。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）影響鈣的的吸收

第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)鈣的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)鈣的困惑及誤區(qū)首先，已十分清楚的是，長期缺鈣可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的易感性增加。但是有關(guān)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)所需的補(bǔ)鈣量，特別是鈣補(bǔ)充劑的使用，目前的建議并不完全一致。例如，哈佛營養(yǎng)學(xué)家沃爾特-威力特指出，聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織表示，成年人一天只需要500mg鈣即可，各種指南卻提倡絕經(jīng)后婦女每日鈣需要1000mg-1200mg。2013年NOF（國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)）指南指出，在補(bǔ)鈣的問題上還有許多爭議，還沒有足夠的證據(jù)表明，過量攝入鈣會(huì)讓骨骼更強(qiáng)壯。NOF還指出，每日攝入過量的鈣，則限制了補(bǔ)鈣的益處，而增加了腎結(jié)石、心血管疾病及卒中的風(fēng)險(xiǎn)。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日還有資料指出，服用過多的鈣補(bǔ)充劑會(huì)影響多種微量元素，如：鎂、鐵的吸收。根據(jù)一個(gè)meta分析（2013香港指南），每日接受鈣補(bǔ)充劑≥500mg,而沒有同維生素D合用的個(gè)體，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加30%另一項(xiàng)涉及25540人、年齡范圍在35-64歲的德國居民調(diào)查中，鈣補(bǔ)充劑的使用者與非使用者的平均11年的隨訪中，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加86%。然而增加飲食鈣攝入的人，在心血管的獲益及風(fēng)險(xiǎn)方面，沒有顯著性差異。IOM（美國醫(yī)學(xué)會(huì)）也指出，富含鈣的食物，與心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加沒有關(guān)系。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日2013年NEJM的一篇文章指出，鈣補(bǔ)充劑在心血管方面的不良效應(yīng)的證據(jù)并不一致，發(fā)病的生物學(xué)解釋并未被接受，補(bǔ)鈣后有關(guān)血清鈣一過性升高的臨床意義尚不清楚。2011年美國骨與礦物質(zhì)研究學(xué)會(huì)的一個(gè)專家組指出，鈣補(bǔ)充劑引起心血管事件的證據(jù)尚不充分。2013年香港指南認(rèn)為，在心血管健康方面鈣補(bǔ)充劑可能有潛在的不利效果。第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日2014年-9-11，美國骨礦鹽研究雜志，還發(fā)表了一篇題為“鈣補(bǔ)充劑增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)”的文章，其結(jié)論是鈣補(bǔ)充劑不增加?jì)D女的冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而可能增加男性、女性發(fā)生心梗及卒中的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在沒有定論前，優(yōu)先鼓勵(lì)通過飲食補(bǔ)鈣是一個(gè)合理的方法，不鼓勵(lì)常規(guī)使用鈣補(bǔ)充劑。第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日香港2013指南指出，鈣補(bǔ)充劑最常見的不良反應(yīng)是消化不良及便秘，但比較輕微，這可以通過增加液體攝入及食用含纖維的食物而改善。一篇新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志文章指出，使用鈣補(bǔ)充劑的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)增加（WHI試驗(yàn)中RR=1.17），而且這種風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性。相反，在觀察研究中顯示，高膳食鈣攝入與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能因?yàn)槟c道對草酸的吸收減少有關(guān)。第五十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日早期的研究曾經(jīng)報(bào)道：使用鈣補(bǔ)充劑可能增加男性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。但近期一項(xiàng)納入4000例前列腺癌病例的meta分析認(rèn)為，應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑與前列腺癌之間沒有相關(guān)性使用鈣補(bǔ)充劑能減少腸道吸收磷，這可能是有害的。因?yàn)楣堑V化需要一個(gè)平衡的鈣—磷比例。磷可能是一個(gè)老年人群主要擔(dān)心的問題。據(jù)介紹，10-15%的60歲以上的女性缺磷。鈣補(bǔ)充劑每增加500mg/d就會(huì)使磷吸收減少166mg，因此，補(bǔ)充1000mg的鈣可能讓一位老年人從相對較低磷攝取變成磷缺乏。相反，奶制品既提供了鈣，又提供了磷。第五十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日鈣的補(bǔ)充與骨折預(yù)防小結(jié)對于19-50歲的女性和19-70歲的男性，建議的鈣攝入為每日1000mg；對于50歲以上的女性和70歲以上的男性，每日為1200mg，應(yīng)避免每日鈣攝入超過2500mg，對于50歲以上的人群，每日應(yīng)不超過2000mg