醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評制度

感染管理質(zhì)量督查與考評制度根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、指南及省院感質(zhì)控中心要求等內(nèi)容，感染管理科（辦公室）制定了臨床科室、重點科室等部門院感質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。一、考評方法（一）醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進(jìn)行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部共同參于，不論何種考評應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。（二）考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內(nèi)容：（一）認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。（二）科室院感管理組織制度建設(shè)及落實。（三）科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。（四）檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量。（五）定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、ICU、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗科、口腔科、治療室等。（六）定期或不定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。（七）定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量。（八）參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。（九）每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作。（十）隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。（十一）定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。（十二）定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。（十三）隨時提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會知識，每季度檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況。三、檢查結(jié)果與反饋（一）對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法。（二）對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應(yīng)有書面的整改措施。（三）根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。（四）日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數(shù)，納入當(dāng)月考評中。其考評結(jié)果