外科學(xué)教學(xué)課件：腰椎間盤疾病概論

腰椎間盤疾病概論主要內(nèi)容1.癥狀和體征2.鑒別診斷3.確診性影像學(xué)檢查癥狀

腰腿痛病程：從20歲開始常見，但椎間盤病變及椎間盤突出在30-40歲高發(fā)。在嚴(yán)重腿痛之前，已有幾月或幾年的間斷腰病史。多數(shù)情況下，腰病的發(fā)作相對(duì)短暫，休息后疼痛緩解。誘因：疼痛常因用力、重復(fù)地彎腰、扭轉(zhuǎn)或舉重物而誘發(fā)，在有些病例中，不能問出誘發(fā)疼痛加重的因素。部位：疼痛常開始于下腰部，向坐骨神經(jīng)支配區(qū)域和臀部放射，疼痛可向下放射到大腿后側(cè)，背及大腿后側(cè)的這種疼痛，可由脊柱許多部位（包括椎小關(guān)節(jié)，前、后縱韌帶，脊椎的骨膜等）的病變引起。另一方面，根性疼痛常放射至膝以下，分布于受累神經(jīng)根的支配區(qū)腿痛：常先為反復(fù)發(fā)作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后緩解。疼痛可由于彎腰而突然加重，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的比腰痛更為劇烈的腿痛。大多數(shù)的根性疼痛是由于椎間盤髓核組織突出壓迫神經(jīng)引起，表現(xiàn)為出現(xiàn)與腰痛的疼痛程度相當(dāng)或比腰痛更嚴(yán)重的腿痛。當(dāng)腿痛很輕而腰痛很明顯時(shí)，作出腰椎間盤突出癥的診斷就應(yīng)非常慎重。由于椎間盤突出而產(chǎn)生的疼痛通常是間歇性的，活動(dòng)時(shí)，特別是坐位時(shí)加重。休息后，特別是處于半福勒位(屈髖屈膝側(cè)臥位)時(shí)緩解，而勞累、打噴嚏、咳嗽時(shí)加重。如果疼痛形式奇怪，或是持續(xù)性的，那么就應(yīng)懷疑椎間盤突出癥之診斷是否正確。肌力減弱和感覺異常：肌力減弱是間歇性的，隨活動(dòng)而改變，且局限于受累神經(jīng)根的支配區(qū)。感覺異常也不相同，且限定于所累神經(jīng)根的支配區(qū)。當(dāng)這些癥狀很廣泛時(shí)，則一側(cè)椎間盤單純突出之診斷就值得懷疑。受累腿出現(xiàn)麻木、肌力減弱以及偶爾出現(xiàn)腹股溝區(qū)或睪丸的疼痛，可能與中央型或高位椎間盤突出有關(guān)。全馬尾神經(jīng)受壓癥狀：見于突出的椎間盤大或椎間盤突出的位置較高者。表現(xiàn)為雙下肢的麻木、肌力減弱、肛門周圍疼痛、會(huì)陰區(qū)麻木及擴(kuò)約肌麻痹。病人大小便突然失禁時(shí)，應(yīng)首先考慮此診斷。體征由于是間歇性發(fā)病，因此腰椎間盤突出病人的查體所見可能是多種多樣的。椎旁肌肉痙攣：疼痛急性發(fā)作時(shí)明顯，肌肉痙攣在行走活動(dòng)時(shí)仍持續(xù)存在。腰椎可出現(xiàn)側(cè)凸或傾斜，許多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期過后，肌痙攣明顯減輕。腰前凸消失可能成為唯一的體征。病變椎間盤節(jié)段的棘突可出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，在有些病人疼痛可累及外側(cè)。神經(jīng)根刺激征：一般以坐骨神經(jīng)的走行為中心，可見于近側(cè)的坐骨切跡和遠(yuǎn)側(cè)的胭窩。除此之外，在膝部牽拉坐骨神經(jīng)可產(chǎn)生臀部和大腿、小腿疼痛（即疼痛超過膝關(guān)節(jié)）。直腿抬高試驗(yàn)：常為陽性。試驗(yàn)側(cè)臀部疼痛、超過膝關(guān)節(jié)的小腿疼痛、或兩者都出現(xiàn)時(shí)才算作陽性；直腿抬高引起對(duì)側(cè)下肢疼痛應(yīng)認(rèn)為是椎間盤突出的特殊體征。若為陰性，則椎間盤突出的診斷值得懷疑，盡管老年患者的可能為陰性。同樣，如在檢查所見與椎間盤突出不相符合，或缺乏一致性，則通常是非器質(zhì)性病變所致。如果腿部有持續(xù)性疼痛，不管其時(shí)間長(zhǎng)短，都可能出現(xiàn)受累肢體萎縮，表現(xiàn)為在大腿或小腿周徑的不對(duì)稱。單側(cè)L3-4椎間盤突出：壓迫第4腰神經(jīng)根，疼痛可位于小腿內(nèi)側(cè)，而麻木區(qū)在小腿前內(nèi)側(cè)面。脛前肌肌力可減弱，表現(xiàn)為足跟行走步態(tài)不穩(wěn)。受第2、第3和第4腰神經(jīng)根支配的股四頭肌和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群的肌力可能減弱，椎間盤嚴(yán)重破裂突出時(shí)，可出現(xiàn)肌肉萎縮。反射：檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)膝反射遲鈍或消失（第2～4腰神經(jīng)根）以及脛前肌腱反射遲鈍或消失第4腰神經(jīng)根；第4腰神經(jīng)根支配的皮膚區(qū)域可出現(xiàn)感覺減退，其單獨(dú)支配區(qū)位于小腿內(nèi)側(cè)，自主感覺區(qū)位于內(nèi)踝水平。

單側(cè)L4-5椎間盤突出：第5腰神經(jīng)根的壓迫，根性疼痛及麻木位于小腿前外側(cè)和足背及拇趾背側(cè)。第5腰神經(jīng)根的自主區(qū)位于第一趾蹼和第三指背。肌力減弱的肌肉有拇長(zhǎng)伸肌第5腰神經(jīng)根、臀中肌第5腰神經(jīng)根、或趾長(zhǎng)伸肌和趾短伸肌第5腰神經(jīng)根。反射通常無改變，較少出現(xiàn)脛后肌反射遲鈍。單側(cè)腰5-骶1椎間盤突出第1骶神經(jīng)根支配區(qū)出現(xiàn)疼痛和麻木，包括外踝、足底和足外側(cè)面，偶爾涉及足跟。小腿外側(cè)面麻木，較重要的是足外側(cè)和外側(cè)3個(gè)足趾的皮膚麻木。第1骶神經(jīng)根的自主區(qū)為第5趾背。肌力減弱可表現(xiàn)在腓骨長(zhǎng)短肌第1骶神經(jīng)根、小腿三頭肌第1骶神經(jīng)根或臀大肌第1骶神經(jīng)根，但并不常見，偶爾見輕度肌力減退。侵及整個(gè)腰椎椎管的巨大椎間盤突出或大塊中央型突出可引起腰痛、腿痛，偶爾出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛。兩下肢可以癱瘓，括約肌失控，踝反射消失。95%以上的腰椎間盤突出發(fā)生在L4或L5間隙許多高位高位腰椎間盤突出：直腿抬高試驗(yàn)陰性，但此時(shí)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性有助于診斷。檢查時(shí)病人俯臥位，檢查者將一手置于腘窩，屈曲小腿使膝關(guān)節(jié)成銳角，大腿前面產(chǎn)生疼痛即為陽性，應(yīng)懷疑有高位椎間盤突出，另外，這類突出患者神經(jīng)癥狀可較為彌散，而無明顯的定位體征。體征變化對(duì)比性檢查腰腿痛病人對(duì)發(fā)現(xiàn)典型的癥狀和體征非常重要，檢查的結(jié)果常常會(huì)發(fā)生改變，檢查中如發(fā)現(xiàn)體征加重即需要采取更積極的治療措施，反之癥狀和體征改善，則表示正在緩解。早期的癥狀或體征提示有馬尾綜合征或有嚴(yán)重的、或進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害時(shí)，從一發(fā)病就應(yīng)采取積極的治療措施。鑒別診斷分為脊柱內(nèi)和脊柱外兩大類：脊柱外疾病：包括秘尿生殖系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和脊柱以外部位的神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病。病變性質(zhì)可為：感染、腫瘤、代謝紊亂、先天性異常或老年性疾病。脊柱內(nèi)疾病：指原發(fā)于脊柱的疾病，包括發(fā)生于脊柱肌肉骨胳系統(tǒng)、局部造血系統(tǒng)、局部神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，病變性質(zhì)為影響脊柱或脊神經(jīng)的腫瘤、損傷、炎癥、老年病和免疫疾病等。其他需鑒別的疾病

可以出現(xiàn)類腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)，如強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性骨髓瘤、血供不足、髖關(guān)節(jié)炎、伴應(yīng)力骨折的骨質(zhì)疏松、硬膜外腫瘤、周圍神經(jīng)病變和帶狀皰疹等。較少見的能引起坐骨神經(jīng)痛，但與椎閭盤突出無關(guān)的疾病還有滑膜囊腫、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭撕裂、骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、骶骨和骨盆的疾病以及坐骨結(jié)節(jié)骨折。確診性影像學(xué)檢查可通過病史和物理檢查做出腰椎間盤突出的診斷，但仍需要進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除其他的病變，如腫瘤或感染。普通X線平片：在診斷方面的作用很有限，因?yàn)樗鼰o法顯示椎間盤的突出或其他脊柱內(nèi)的損傷，但X