眼科學(xué)教學(xué)課件：眼表疾病

眼表疾病第一節(jié)概述1、眼表（ocularsurface)①解剖學(xué)：包括上、下瞼緣間的整個粘膜上皮襯里；②組織學(xué)：角膜和結(jié)膜；③功能：保證睜眼狀態(tài)下的清晰視覺；④包括部分：角膜上皮，結(jié)膜上皮和淚膜。眼表疾?。╫cularsurfacedisease,OSD):狹義上指角、結(jié)膜上皮的疾??；廣義指角、結(jié)膜表層疾病和可導(dǎo)致淚膜功能異常的疾病。也可泛指包括結(jié)膜、角膜、眼瞼、淚器、淚道等眼附屬器，參與維持眼球表面健康的整個體系。眼瞼的重要作用主動閉瞼動作——保護非隨意性瞬目動作——形成淚膜淚膜（tearfilm)淚膜（tearfilm):是通過瞬目運動，涂布在眼表的一超薄層液體。①組成：由外向內(nèi)為脂質(zhì)層、水樣層和粘蛋白；②脂質(zhì)層由瞼板腺，zeiss腺分泌。水樣層由淚腺和副淚腺分泌。粘蛋白層由結(jié)膜杯狀細胞分泌的粘蛋白，結(jié)膜非杯狀細胞和結(jié)膜上皮細胞表達的跨膜蛋白構(gòu)成。淚液的性狀及功能淚膜的厚度一般為7－40μm,量約72μl（eacheye)功能：1、潤滑眼表，提供光滑的光學(xué)面；2、濕潤及保護角結(jié)膜上皮；3、通過機械沖刷及其抗菌成分抑制微生物生長；4、向角膜提供必須的營養(yǎng)物質(zhì)。MainlacrimalglandworkMainlacrimalglandworkTheaccessorylacrimalglandwork第二節(jié)常見的眼表疾病類型1、各種原因所導(dǎo)致眼表的鱗狀上皮化生；即非角化上皮向病理性角化上皮化生。2、各種原因?qū)е碌慕悄ぞ壐杉毎狈Γ╨imbalstemcellsdeficiency)，包括理化損傷、基質(zhì)微環(huán)境異常等。角膜上皮結(jié)膜化。第三節(jié)眼表疾病的治療原則原則：對角、結(jié)膜和淚膜三個部分的健康的有效維持和重建。眼表重建（ocularsurfacereconstruction)需要以下因素：正常表型的角結(jié)膜上皮；

有活力的眼表上皮干細胞；

正常穩(wěn)定的淚膜；

眼瞼解剖及功能正常；

相關(guān)的神經(jīng)支配及反射功能正常。干眼的定義干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現(xiàn)的各種名稱(如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等)均統(tǒng)一稱為干眼。Aseriesofocularsurfacedisordersbecauseofdeficiencyofthetearfilmcomponents(aqueous,mucins,lipid)干眼的流行病學(xué)目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約在5.5％～33.7％不等女性高于男性，老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國的發(fā)病率與亞洲其他國家類似，較美國及歐洲高，其發(fā)生率約在21％～30％

干眼的危險因素

干眼的危險因素主要有：老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視屏終端、角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病和部分全身性疾病等。病因及分類病因分類：1、水樣液缺乏性干眼癥（aqueorsteardeficiency,ATD)2、粘蛋白缺乏性干眼癥3、脂質(zhì)缺乏性干眼癥4、淚液動力學(xué)（分布）異常所干眼癥。干眼的分類水液缺乏型：干燥綜合征蒸發(fā)過強型：MGD、眼瞼缺損、眼瞼閉合不全粘蛋白缺乏型：化學(xué)燒傷淚液動力學(xué)異常型：瞬目異常、結(jié)膜松弛、淚道阻塞混合型：以上兩種以上類型混合存在，臨床上最常見干眼嚴重程度分類輕度：主觀癥狀，缺少裂隙燈下體征中度：主觀癥狀+裂隙燈下體征治療后體征可消失重度：主觀癥狀+裂隙燈下體征治療后體征不能完全消失干眼的分類水液缺乏型：干燥綜合征蒸發(fā)過強型：MGD、眼瞼缺損、眼瞼閉合不全粘蛋白缺乏型：化學(xué)燒傷淚液動力學(xué)異常型：瞬目異常、結(jié)膜松弛、淚道阻塞混合型：以上兩種以上類型混合存在，臨床上最常見干眼的臨床癥狀ClinicalSymptoms有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、流淚Sandy(foreignbody)sensationItching,mucussecretion,burningsensation,redness,anddifficultyinmovingtheeyeballandeyelidsClinicalsymptoms干眼的臨床檢查SchirmerI試驗：應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進行將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的中外1／3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5min后取出濾紙，測量濕長。不用表面麻醉---反射性淚液分泌，>10mm／5min用表面麻醉---基礎(chǔ)性淚液分泌，>5mm／5minSchirmertest:

testtearsecretion干眼的臨床檢查SchirmerII試驗方法為將試紙置人被測眼下結(jié)膜囊的中外1／3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5min后取出濾紙，測量濕長。使用表面麻醉時進行SchirmerⅡ試驗可幫助鑒別Sjogren綜合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。干眼的臨床檢查BUT檢查：反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入5～10μl熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算正常BUT>10S避免患者刻意睜大眼睛，避免檢查前閉目休息避開空調(diào)、風(fēng)扇、強光BUT:Tearfilmbreak-uptimeFluoresceinstainingSlitlampmicroscopeStopwatch干眼的臨床檢查眼表面活體細胞染色：A熒光素染色評分法（12分法）將角膜分為4個象限，每個象限0-3分0分：無著染1分：1-30個散在點狀著染2分：>30個較多點狀但未融合成片3分：片狀著染、絲狀物、潰瘍等干眼的臨床檢查順序病史詢問、癥狀詢問裂隙燈顯微鏡檢查——BUT——熒光素染色——淚液分泌試驗——瞼板腺形態(tài)和功能檢查——其他所需輔助檢查。干眼的診斷標準我國角膜病學(xué)組提出目前我國的診斷標準1、癥狀+BUT<=5s或SchirmerI（無表面麻醉）<=

5mm／5min2、癥狀+BUT<=5s或SchirmerI（無表面麻醉）<=

5mm／5min+熒光素染色陽性干眼的治療治療目標：干眼治療的目標為緩解眼不適癥狀和保護患者的視功能輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀嚴重干眼患者則主要是保護患者的視功能。

維持、修復(fù)與重建1、水樣液缺乏性干眼癥的治療：①消除誘因；②淚液成分的替代治療：最佳的人工淚液是自體血清（20%---50%）。常用人工淚液：聚乙二醇、玻璃酸鈉③保留淚液，延長停留時間④促進淚液分泌：口服必嗽平，鹽酸毛果蕓香堿和新斯的明，全身疾病治療⑤自體游離頜下腺移植，重建淚膜DryeyesyndromeMicro-nutrient

inflammationaqueousSmithREetal:Chronicblepharitis:Areview.CLAOJ1995;21:200.ShieldsCLetal:Clinicopathologicreviewof142casesoflacrimalglandlesions.Ophthalmology2006;118:781.根據(jù)干眼程度治療方案的選擇輕度：教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。中度：在輕度干眼的基礎(chǔ)上增加：濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。重度：在中度干眼的基礎(chǔ)上增加：全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物（必嗽平）；自家血清；治療性隱形眼鏡；手術(shù)治療理念及方法干眼是慢性病積極查找和去除病因（疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防）根據(jù)病人具體情況不斷調(diào)整治療方案綜合治療綜合治療整體性對待動態(tài)觀察治療方案調(diào)整健康宣教長期隨訪綜合治療（非藥物治療）(1)患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識，告知治療的目標，講解如何正確使用滴眼液和眼膏，對嚴重患者告知干眼的自然病程和慢性經(jīng)過(2)濕房鏡及硅膠眼罩：適用于各種類型的干眼(3)軟性角膜接觸鏡：適用于干眼伴角膜損傷者(4)淚道栓塞：對于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數(shù)過頻(每天4次以上)的干眼患者(5)物理療法：對于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩；(6)心理干預(yù)：對出現(xiàn)心理問題的干眼患者進行積極溝通疏導(dǎo)，必要時與心理?？茀f(xié)助進行心理干預(yù)治療。濕房鏡淚小點栓子角膜接觸鏡自體血清瞼板腺按摩目前治療MGD相關(guān)眼表疾病的重要措施醫(yī)務(wù)人員進行患者自行按摩主要步驟：清潔+熱敷+按摩藥物治療人工淚液潤滑膏劑（眼用凝膠）局部抗炎和免疫抑制劑自體血清其他：生長因子類、維生素類等手術(shù)治療上述治療無效的重度干眼瞼裂縫合術(shù)頜下腺及唇腺移植術(shù)永久性淚小點封閉術(shù)眼表干細胞重建術(shù)瞼板腺功能障礙Meibomianglanddysfunction，MGD是一種慢性，彌漫性瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變?yōu)樘卣?。近年逐漸引起重視與許多眼表疾病互為因果綜合治療長期隨訪癥狀自覺癥狀：燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感……視力：視物模糊、視力波動易患人群瞼緣炎患者、角膜接觸鏡佩戴者、毛囊蠕形螨患者、干眼癥患者更年期婦女、老年人、過敏體質(zhì)口服抗抑郁藥物、激素替代治療患者瞼緣充血毛細血管擴張新生血管脂栓瞼板腺開口堵塞感染治療環(huán)境飲食改善：適當(dāng)補充脂肪酸、維生素B、D，避免辛辣油膩飲食習(xí)慣。物理治療：熱敷、按摩、清潔藥物治療：人工淚液

眼膏

口服四環(huán)素類藥物1.局部熱敷后，輕閉雙眼，用拇指和食指放在上眼皮的內(nèi)眥和外角上，分別向中間用力。2.使瞼板成弓形，同時施加一個向下的壓力，對上眼瞼進行輕柔按壓。3.用同樣的方式按照圖示的方向和