DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案3篇

工作方案是對(duì)未來(lái)要做的重要工作做了最佳安排，并具有較強(qiáng)的方向性、導(dǎo)性粗線條的籌劃，是應(yīng)用寫作的計(jì)劃性文體之一。以下是分享的DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案，希望能幫助到大家！DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案1第一章？總則第一條？為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財(cái)政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)〈廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法＞的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號(hào)）、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG分組權(quán)重方案版）的通知》（桂醫(yī)保發(fā)[2021]68號(hào)）和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革工作實(shí)施方案的通知》（貴醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條？本細(xì)則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┑淖≡横t(yī)療費(fèi)用付費(fèi)。第三條？貴港基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱“DRG”）付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。第四條本市采取DRG病組點(diǎn)數(shù)法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。第二章？點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算1/19第五條？實(shí)行總額預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入DRG付費(fèi)管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算（簡(jiǎn)稱“DRG總額預(yù)算”）。DRG總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。第六條？職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項(xiàng)目：門診特殊慢性病（包括異地）統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院（本地及區(qū)內(nèi)異地）結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購(gòu)藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額二職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性?。òó惖兀┙y(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購(gòu)藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。（二）居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：門診統(tǒng)籌（含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等）支出預(yù)算、門診特殊慢性?。òó惖兀┙y(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院（本地及區(qū)內(nèi)異地）結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購(gòu)藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。2/19居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額二居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌（含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等）支出預(yù)算-門診特殊慢性?。òó惖兀┙y(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購(gòu)藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。第七條？年度DRG基金總額預(yù)算確定后，確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動(dòng)的，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商方式給予合理調(diào)整。第八條？覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對(duì)覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費(fèi)等進(jìn)行單獨(dú)核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三章？病例劃分和差異系數(shù)確定第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國(guó)家醫(yī)保部門頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRG分組和權(quán)重。DRG權(quán)重反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn)。某DRG權(quán)重二全區(qū)該DRG中病例的例均費(fèi)用?全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用。第十一條病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內(nèi)病例數(shù)＜5例（統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為樣本量小于5的不適用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析）或組內(nèi)變異系數(shù)（CV值）＞1的為不穩(wěn)定病組，其他的為穩(wěn)定病組。3/19穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用3倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100并小于等于200且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200并小于等于300且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2？倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300并小于等于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.5倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用倍的病例。（二）低倍率病例：穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用？倍的病例。（三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對(duì)明確，無(wú)并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開(kāi)展的基礎(chǔ)病組，這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定。第十三條差異系數(shù)的確定。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異，根據(jù)我市實(shí)際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級(jí)等因素確定如下：（一）穩(wěn)定病組統(tǒng)一使用等級(jí)差異系數(shù)，等級(jí)差異系數(shù)二該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用+全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小4/19數(shù)。原則上低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)差異系數(shù)，如出現(xiàn)該情況由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家討論確定。為促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的差異系數(shù)，實(shí)行同城同病同價(jià)結(jié)算。（二）非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1第十四條特殊病例單議。根據(jù)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束原則，對(duì)非穩(wěn)定病組、無(wú)法分入DRG的病例、實(shí)際資源消耗與病組（病例）平均費(fèi)用偏離較大、開(kāi)展新技術(shù)（符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù)）、無(wú)相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。？符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時(shí)向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料（所需材料內(nèi)容另行確定）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)組織專家評(píng)審確認(rèn)合理超支或不足的部分費(fèi)用，給予調(diào)整點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)。第四章？DRG病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算及確定第十五條DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)二該DRG權(quán)重X100。第十六條病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算（一）正常病例點(diǎn)數(shù)二對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)X差異系數(shù)；（二）低倍率病例點(diǎn)數(shù)二對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)X（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用?全區(qū)本DRG病組例均費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。5/19（三）高倍率病例點(diǎn)數(shù)二對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)X差異系數(shù)單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)二核準(zhǔn)追加倍數(shù)X基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)X差異系數(shù)；核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）?相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG例均費(fèi)用-高倍率判定界值。（四）整組單議病例點(diǎn)數(shù)二（病例實(shí)際總費(fèi)用-單議確定不合理費(fèi)用）+全區(qū)DRG例均費(fèi)用X100。（五）月度總點(diǎn)數(shù)二月度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。（六）年度總點(diǎn)數(shù)二年度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。第五章？基金結(jié)算管理第十七條？年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用，以減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，預(yù)付費(fèi)用在次年1月重新核定，差額補(bǔ)退。第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%,其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。（一）病例分組.病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號(hào)前完成上月住院病例的病案上傳工作。.病例分組：所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。6/19.反饋調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。.終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認(rèn)工作，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。.醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組，并于清算時(shí)撥付。（二）月度點(diǎn)值計(jì)算月度點(diǎn)值二月度預(yù)算?月度總點(diǎn)數(shù)。月度預(yù)算二DRG總額預(yù)算X該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用占比。月度總點(diǎn)數(shù)二醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。以上公式中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院”是指按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)住院病例（下同），預(yù)核總點(diǎn)數(shù)是所有病例單議前最高點(diǎn)數(shù)之和。具體月度預(yù)算、病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算如下：.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重，對(duì)本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配；.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點(diǎn)數(shù)二正常病例點(diǎn)數(shù)；.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)二該病例所在病組正常病例病例點(diǎn)數(shù)。.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=低倍率病例點(diǎn)數(shù)；.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點(diǎn)數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%。?（三）費(fèi)用撥付每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用二醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額（特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)X對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值）X預(yù)撥比例-扣除點(diǎn)數(shù)X對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值。7/19醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)X月度點(diǎn)值-該月患者支付現(xiàn)金總額）X預(yù)撥比例-該月審核扣款。?（四）各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點(diǎn)數(shù)、月度點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)付并將費(fèi)用撥付結(jié)果發(fā)布。需評(píng)審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評(píng)審，符合條件的病例費(fèi)用在評(píng)審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用。第十九條年終清算（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG基金總額、年度總點(diǎn)數(shù)、年度點(diǎn)值、年度基金收入、年度考核等進(jìn)行年終清算。年終清算金額二年度總點(diǎn)數(shù)X年度點(diǎn)值-出院結(jié)算時(shí)參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-已預(yù)付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用-年度考核扣除費(fèi)用。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。年度點(diǎn)值=（年度住院醫(yī)療總費(fèi)用-年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用DRG基金總額）?年度總點(diǎn)數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)二該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)（二）基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用，根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果，按規(guī)定計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費(fèi)用并撥付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年終清算撥付費(fèi)用按照如下公式計(jì)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例清算撥付費(fèi)用二醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)X年度點(diǎn)值X考核系數(shù)-年度患者支付現(xiàn)金總額（含醫(yī)療救助等非醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目）-累計(jì)月度已撥付費(fèi)用。8/19（三）為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實(shí)際消費(fèi)總額的30%,超出的不合理部分不予撥付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例年度醫(yī)療總費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例原則上不得超過(guò)10%，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。（四）執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時(shí)，如果預(yù)撥費(fèi)用大于年終清算費(fèi)用，超出部分年終清算時(shí)予以回收。（五）由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問(wèn)題，年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)。第六章？醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理第二十條貴港市DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭做好DRG醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作，積極完善各項(xiàng)配套措施。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和病案質(zhì)量控制，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率。財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和監(jiān)督實(shí)施。第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)設(shè)置，包括人次人頭比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例增長(zhǎng)率、住院率、病案首頁(yè)填寫質(zhì)量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，考核結(jié)果與年度清算費(fèi)用掛鉤。要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過(guò)程考核，重點(diǎn)防范醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、門診和住院量異常增長(zhǎng)、低倍率病例增加等異常波動(dòng)，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人、升級(jí)診斷和服務(wù)不足以及向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議等對(duì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予對(duì)應(yīng)處罰。9/19第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)費(fèi)用。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查、治療、用藥和收費(fèi)，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，不得人為升級(jí)疾病診斷。第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的監(jiān)督管理，保障分級(jí)診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運(yùn)作。醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任。第二十四條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織DRG支付改革技術(shù)專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，對(duì)住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%，必要時(shí)可組織專家評(píng)審。不斷加強(qiáng)智能審核，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。第七章？附則第二十五條？本細(xì)則從2021年12月1日起正式執(zhí)行，執(zhí)行期間如國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)的，從其規(guī)定。DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案2為積極推進(jìn)銅仁市公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想10/19按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行DRG付費(fèi)支付方式改革，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)。二、總體目標(biāo)建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn)，實(shí)行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用。三、基本原則（一）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。（二）科學(xué)測(cè)算，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)等因素，科學(xué)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參?；颊叩馁M(fèi)用分擔(dān)比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四、主要措施11/19（一）結(jié)合基金預(yù)算管理，加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘?shí)際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付。（二）建立考核評(píng)價(jià)體系，完善監(jiān)督管理措施。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則，按照財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社發(fā)〔2016〕242號(hào)）文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，建立與人事績(jī)效分配掛鉤制度，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時(shí)，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、考核評(píng)價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評(píng)價(jià)制度，定期考核評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對(duì)違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)雙重管理目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參保人員利益。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。12/19（四）建立協(xié)商談判機(jī)制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過(guò)談判協(xié)商，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí)，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過(guò)程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時(shí)，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、規(guī)模和歷年就診人次、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開(kāi)平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見(jiàn)疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療。（五）充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過(guò)降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)人員績(jī)效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn)，但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行。五、實(shí)施步驟（一）項(xiàng)目籌備（2022年10月-12月）。.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進(jìn)，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作，并組織召開(kāi)工作啟動(dòng)會(huì)。.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國(guó)家臨床版》《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版》。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及13/19DRG信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級(jí)改造；DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺(tái)部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試。3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021-2022年9月歷史數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國(guó)家專家組分析評(píng)估。（二）數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案（2022年12月-2021年2月）。.國(guó)家專家組根據(jù)DRG信息平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行分組、測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、制定DRG付費(fèi)運(yùn)行方案（試行）。.根據(jù)DRG付費(fèi)運(yùn)行方案，制定DRG付費(fèi)考核方案（試行），為試運(yùn)行階段順利開(kāi)展做好鋪墊。（三）試點(diǎn)運(yùn)行（2021年3月-2021年5月）。.首批試點(diǎn)醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬(wàn)山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級(jí)綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級(jí)）。.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2021年3月起，開(kāi)始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，通過(guò)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來(lái)驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時(shí)梳理出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)處理，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案。（四）正式運(yùn)行、全面鋪開(kāi)（2021年6月開(kāi)始）。根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況，結(jié)合國(guó)家專家組對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況的評(píng)估，上述5家醫(yī)院從2021年6月起，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。從14/192021年9月起，全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段。（五）DRG付費(fèi)正式運(yùn)行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。六、組織保障（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織實(shí)施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級(jí)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保DRG付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn)。（二）緊密銜接，同步推進(jìn)。在推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。（三）加強(qiáng)協(xié)作，落實(shí)責(zé)任。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù)，細(xì)化工作措施，落實(shí)工作責(zé)任，把DRG付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁(yè)填報(bào)、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室，落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。（四）政策宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)。各地各部門要深入開(kāi)展支付方式改革宣傳活動(dòng)，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案315/19按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革。預(yù)計(jì)未來(lái)還會(huì)在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級(jí)公立醫(yī)院。新的住院收付費(fèi)模式，對(duì)醫(yī)院和患者來(lái)說(shuō)究竟有什么不同？福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀。01什么是DRG收付費(fèi)？DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費(fèi)是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外)。02為什么要實(shí)施DRG收付費(fèi)改革？DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。DRG收付費(fèi)改革通過(guò)按病種分組打包收付費(fèi)的方式，將藥品、耗材、檢查和檢驗(yàn)內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，減少了按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時(shí)以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理，通過(guò)疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理。DRG付費(fèi)方式是當(dāng)今國(guó)際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢(shì)，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績(jī)效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。16/1903實(shí)施DRG收付費(fèi)改革有什么好處？（一）看病就醫(yī)費(fèi)用更直觀更明晰DRG收付費(fèi)實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策，不會(huì)因?yàn)槎喾?、多檢查增加醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住