產(chǎn)科肺栓塞的識(shí)別和處理

關(guān)于產(chǎn)科肺栓塞的識(shí)別和處理第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2發(fā)生概況歐美國(guó)家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.01～0.04％；是同齡非妊娠婦女的5倍，產(chǎn)后2個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前2～3倍；國(guó)內(nèi)調(diào)查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34％發(fā)生在1h內(nèi)，39％在24h內(nèi)，27％在3～5d內(nèi)?！?頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4高危因素年齡大于35歲；長(zhǎng)期臥床孕婦；體重增長(zhǎng)過(guò)多孕婦；產(chǎn)次大于3次；手術(shù)產(chǎn)；(急診剖宮產(chǎn)大于擇期)出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):730第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5國(guó)內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了18所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT發(fā)病率為0.052％；PE發(fā)病率為0．003％；圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)褥期多于妊娠期。第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6臨床表現(xiàn)猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋的呼吸困難；第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7主要癥狀突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90％；與體位變化有關(guān)。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70～80％；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50％；驚恐和頻死感，暈厥：20～30％；其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8主要體征呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于100次／min。紫紺：約20％病例伴有紫紺。周?chē)h(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約20％患者有這些體征?；紓?cè)肺部可聞及濕噦音，有時(shí)還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二9診斷

常見(jiàn)癥狀：無(wú)特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；90％胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺功能減退；煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的關(guān)鍵信號(hào)誤診、漏診率高；死亡率高第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二10雖然肺栓塞沒(méi)有典型的癥狀，但是14～24％的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類(lèi)肺栓塞死亡率約15％，2/3患者死于發(fā)病的30分鐘之內(nèi)。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):985第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二11初篩檢查D二聚體測(cè)定：明顯增高。敏感性為98％，特異性為30％。動(dòng)脈血?dú)猓褐饕憩F(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過(guò)度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢查：最常見(jiàn)而且最早出現(xiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速．各種房性快速心律失常，如房顫。第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二12初篩檢查胸部x線檢查：其特異性差①肺動(dòng)脈阻塞征；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征；③肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二13初篩檢查超聲心動(dòng)圖檢查：二尖瓣開(kāi)放度減??；三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放度降低等；右心室擴(kuò)大；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)；左、右心室內(nèi)徑比例減??；肺動(dòng)脈擴(kuò)張；第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二14確診試驗(yàn)放射性核素肺通氣／灌注掃描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改變。①肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑PE。②病變部位既無(wú)通氣也無(wú)血流灌注，可能為肺實(shí)質(zhì)病變，不能診斷PE(肺梗死除外)。③肺通氣掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。④肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。

V／Q是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二15確診試驗(yàn)螺旋CT：采用特殊技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)，對(duì)肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動(dòng)脈截?cái)嗉把鞑粚?duì)稱等表現(xiàn)。陽(yáng)性率高達(dá)80％一90％。其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診斷率高。第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二16確診試驗(yàn)磁共振顯像(MRI):對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。肺動(dòng)脈造影:血管腔內(nèi)充盈缺損；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流減少。

此種方法曾被視為PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

，可檢測(cè)到直徑小至0．5cm的血管。第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二17這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？胸部X線、肺動(dòng)脈造影和肺V/Q顯像三種檢查所引起的胎兒放射線總量<0.5rad。<5rad不會(huì)引起胎兒異常或流產(chǎn)的增加。妊娠l0一l7周時(shí)，此期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)最敏感。哺乳期婦女在接受99mTc檢查后15h不應(yīng)哺乳，因這時(shí)99mTc在乳汁中大量分泌。

第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二181.螺旋CT或2.V/Q顯像1.正常螺旋CT2.正常V/Q顯像排除PE1.螺旋CT不診斷

2.V/Q顯像低至中度可能性下肢超聲1.螺旋CT診斷

2.V/Q顯像高度可能性推測(cè)可能會(huì)存在DVT和PE考慮重復(fù)檢查或額外的試驗(yàn)診斷PE陰性陽(yáng)性肺栓塞PE的診斷第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二19治療:給氧：氧濃度以維持PaO2在70～100mmHg為宜?？剐菘耍毫糁弥行撵o脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心排血量、肺動(dòng)脈壓。

方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲腎上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，維持平均動(dòng)脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min.m2及尿量>50ml／h。治療恰當(dāng)、及時(shí)是影響預(yù)后的關(guān)鍵第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二20對(duì)癥治療止痛：?jiǎn)岱?～10mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射。解痙：阿托品0.5～l靜脈注射或654-210～20mg肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。必要時(shí)可l～4小時(shí)注射1次。心衰治療：西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)于4—6小時(shí)重復(fù)用藥。第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二21

對(duì)癥治療支氣管痙攣：氨茶堿0．25g加入50％葡萄糖液40ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松l0mg靜脈注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以12mg／min靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С?，西地蘭0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml靜脈注射。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二22

溶栓治療溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。①鏈激酶(SK)負(fù)荷量25萬(wàn)U／30min，繼l0萬(wàn)U／h，維持72小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過(guò)胎盤(pán)，是常用的溶栓劑。②或尿激酶(UK)負(fù)荷量25萬(wàn)U／10～20min，繼20萬(wàn)U／h，維持24小時(shí)靜脈滴注。以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預(yù)防副反應(yīng)。第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二23抗凝治療①肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時(shí)，每4～6小時(shí)行部分凝血活酶(APTT)檢查，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7—10天，總劑量每天36000～42000U。第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二24推薦用法：

②低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，不影響出凝血時(shí)間。開(kāi)始劑量1mg/kg每12小時(shí)1次，分娩時(shí)減量至40mg，每12小時(shí)1次，產(chǎn)后4～6小時(shí)恢復(fù)同前劑第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二25③華法林：一般用于產(chǎn)后。

使用肝素的第1～天即可開(kāi)始，每天口服5～l0mg。以控制APTT為正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用3個(gè)月；栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，至少需給予6個(gè)月的抗凝；復(fù)發(fā)性PE或高危因素長(zhǎng)期存在的患者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更加延長(zhǎng)。第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二26哪些孕婦需要預(yù)防PE?心臟病病史的孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)者；行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險(xiǎn)因素的孕婦；第26頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期二27如何預(yù)防？藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（2C級(jí)）；血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防4～6周(2C級(jí))；存在血栓危險(xiǎn)因素但是無(wú)靜脈栓塞病史的患者，不推