2022年三級醫(yī)院創(chuàng)建應知應會手冊(第一部分)

2022年三級醫(yī)院創(chuàng)立應知應會手冊

第一局部

I.自己崗位職責是什么？..................................I

2.我院的院訓是什么？....................................I

3.我院進展主要內(nèi)容是什么？..........................I

4.醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的職業(yè)道德是什么？....................I

5.醫(yī)師職業(yè)道德標準是什么？..............................I

6.護士職業(yè)道德標準是什么？.............................I

7.檢驗人員職業(yè)道德標準是什么？..........................2

8.藥劑人員職業(yè)道德標準是什么？..........................2

9.放射人員職業(yè)道德標準是什么？..........................3

10.醫(yī)院治理人員職業(yè)道德標準是什么？.....................3

II.醫(yī)院從業(yè)人員根本行為標準是什么？.....................4

12.醫(yī)師行為標準是什么？.................................4

13.護理人員行為標準是什么？.............................5

14.醫(yī)技人員行為標準是什么？.............................5

15.藥劑人員行為標準是什么？.............................5

16.醫(yī)院如何對醫(yī)療效勞標準實施監(jiān)視？.....................6

17.公民道德根本標準是什么？.............................7

19.首問負責制具體內(nèi)容是什么？...........................7

20.我院員工日常禮儀標準是什么？.........................8

21.你知道全院衛(wèi)生法律法規(guī)教育的內(nèi)容嗎?...................8

22.這些法律法規(guī)的主要內(nèi)容有：...........................9

23.患者安全十大目標是什么？落實這些目標的制度有哪些？….…11

24.你知道有哪些醫(yī)療核心制度嗎?.........................12

25.核心制度及其他醫(yī)療制度的重要內(nèi)容有哪些？............13

2022年三級醫(yī)院創(chuàng)立應知應會手冊

第一局部

1.自己崗位職責是什么？

答：我的崗位職責是1依據(jù)自己崗位答復）……

2.我院的院訓是什么？

依據(jù)醫(yī)院狀況填寫

3.我院進展主要內(nèi)容是什么？依據(jù)醫(yī)

院狀況填寫

4.醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的職業(yè)道德是什么？

答：醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的職業(yè)道德是醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在履行職責中應

當具備的根本思想品質(zhì)。全心全意、為民效勞，救死扶傷、忠于

職守，鉆研技術、精益求精，嚴守隱秘、一視同仁，舉止端莊、文

明禮貌，廉潔奉公、不謀私利，互學互尊、團結協(xié)作，是各類醫(yī)

療衛(wèi)生工作人員應共同遵守的道德準則。

5.醫(yī)師職業(yè)道德標準是什么？

答：一、救死扶傷，敬業(yè)愛崗二、敬重患者，關愛生命

三、敬重同事，公平相處四、儀表端莊，舉止文明

五、醫(yī)術求精，慎言守密六、遵紀守法，廉潔行醫(yī)

6.護士職業(yè)道德標準是什么？

答：一、忠于職守、患者第一二、勤奮學習、精益求精

三、熱忱保護、認真負責四、互尊互助、團結協(xié)作

五、儀表端莊、慎獨守密

7.檢驗人員職業(yè)道德標準是什么？

答〔I)急診化驗隨叫隨到，對行動不便或危重患者要主動幫助采集

標本，并準時報告檢測結果；優(yōu)先照看老年和嬰幼兒患者。

⑵堅持執(zhí)行雙核對制度，嚴格執(zhí)行隔離消毒操作規(guī)程和一次性

醫(yī)療用品的使用規(guī)定。

⑶珍惜和合理使用標本，避開重復采樣；采集標本時，要告知

患者取報告的時間和地點。

(4)準時、準確完成檢測報告，按時出報告、幫助患者查詢結果。

⑸對結果有疑義的報告要復查驗證，嚴格執(zhí)行《危急值報告制

度屋

(6)堅持原則、敬重科學、實事求是，不謊報數(shù)據(jù)，不徇私情偽

造報告。

8.藥劑人員職業(yè)道德標準是什么？

答(I)儀表端正、態(tài)度和氣，不講忌語、不做與工作無關的事。

照看老年患者。

(2)嚴格執(zhí)行四查十對，按配方向患者告知藥物用法。

(3)遵守藥品選購規(guī)定，不利用職務之便收受回扣。

（4）嚴格執(zhí)行有關法規(guī)規(guī)定，做好毒、麻、高危等藥品的使

用、保管和治理。

9.放射人員職業(yè)道德標準是什么？

答（I）準時開機接待患者，優(yōu)先照看危重患者拍片，急診床邊拍片

隨叫隨到，指導患者協(xié)作拍片時，動作輕柔，不增加患者的

苦痛。

（2）堅守崗位、不干私活、不講忌語。

（3）嚴格執(zhí)行“三核對制度”，堅持集體讀片會診制，出示報告

準時，運用醫(yī)學術語準確。

（4）疼惜儀器設備、嚴格操作規(guī)程、對患者及陪護人員實行必要

的防護措施。

（5）檢查完畢，確認無誤后告知患者取報告的時間和地點。

10.醫(yī)院治理人員職業(yè)道德標準是什么？

答（I）大公無私、嚴于律己，勇于創(chuàng)、效勞基層廉潔自律、不以權

謀私，辦事堅持原則，有開拓創(chuàng)觀念，堅持為業(yè)務第一線效

勞。

（2）嚴格要求、以人為本，依法治理、以德服人愛崗敬業(yè)、求真

務實，擅長聽取和吸納不同意見，做好部門間的協(xié)調(diào)和治理，

堅持照章辦事，不徇私情，堅持思想教育。

（3）識賢任能、敢于負責，虛心慎重、平易近人作風深入，親熱

聯(lián)系群眾，文明禮貌，以誠待人，不弄虛作假，敬重學問、

敬重人才、勇于開展批判與自我批判。

11.醫(yī)院從業(yè)人員根本行為標準是什么？

答：儀表端莊，舉止文明。

語言親切，態(tài)度和氣。

主動效勞，熱忱周到。

一視同仁，誠信為重。

診療嚴謹，操作標準。

鉆研業(yè)務，精益求精。

廉潔自律，醫(yī)風端正。

關愛患者，呵護生命。

12.醫(yī)師行為標準是什么？

答：⑴文明行醫(yī)，救死扶傷，敬重生命，不得拒絕或拖延任何急救

處置。

(2)敬重患者被救治的權利，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構感染把握任務，

合理檢查、用藥、治療，因病施治。嚴格執(zhí)行診療操作標準

和用藥指南，不得隱匿、偽造或違反規(guī)定涂改、銷毀醫(yī)學文

書及資料；不得多收、亂收和私自收取費用；不得違規(guī)使用

毒麻類、精神藥品和放射性藥品。不得任憑擴大診療范圍，

不得過度醫(yī)療，不得誤導或夸大病情。

(3)遵守職業(yè)操守，廉潔從醫(yī)，不得參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)

療器械促銷，不得倒賣掛號，不得從患者身上非法謀利。

13.護理人員行為標準是什么？

答：⑴嚴格執(zhí)行《護士條例》，遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度和診療技

術標準。

(2)做好護理工作，在執(zhí)業(yè)活動中，覺察患者病情危急，應當馬

上通知醫(yī)師；在緊急狀況下為搶救垂危患者生命，應領先行

實施必要的緊急搶救。

(3)依據(jù)《病歷書寫基標準》要求，認真書寫、治理護理病歷，

不得偽造、隱匿、修改、銷毀護理病理數(shù)據(jù)。

14.醫(yī)技人員行為標準是什么？

答：⑴疼惜儀器設備，嚴格遵守操作規(guī)程。不得違反操作程序，不

得謊報數(shù)據(jù)，不得偽造報告。

(2)正確運用醫(yī)學術語，保證報告結果的準確性。按時、準確出

具檢查、檢驗報告，急躁幫助患者查詢結果。對結論有異議

的報告要準時復查驗證，并提示臨床醫(yī)師留意。

(3)指導患者協(xié)作檢查，對接觸放射性物質(zhì)的相關人員，做好必

要的防護。在檢查過程中留意保護患者的隱私。

(4)合理采集、使用、保護標本。

15.藥劑人員行為標準是什么？

答：⑴嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品治理法》及相關法律法規(guī)，

嚴格執(zhí)行用藥指南，不得私自銷售和挪用藥品。

(2)不得私自修改處方。

(3)嚴格執(zhí)行藥品數(shù)據(jù)的保密工作，不得泄露處方量等相關數(shù)據(jù)

及資料。

16.醫(yī)院如何對醫(yī)療效勞標準實施監(jiān)視？

答〔1)醫(yī)院行政領導班子負責本標準的貫徹實施。

醫(yī)院糾風部門和紀檢監(jiān)察部門幫助行政領導班子抓好本標

準的落實，并負責對實施狀況進展監(jiān)視檢查。

⑵醫(yī)院從業(yè)人員實施和執(zhí)行本標準的狀況，應列入醫(yī)師定期考

核和醫(yī)務人員醫(yī)德考評的重要內(nèi)容，作為職稱晉升、評先

評優(yōu)的重要依據(jù)。

⑶醫(yī)院從業(yè)人員違反本標準的，由醫(yī)院視情節(jié)輕重，賜予批判

教育、通報批判、取消當年評優(yōu)、評職資格或緩聘、解職

待聘、直至解聘；醫(yī)師、護士違反本標準的，依據(jù)《中華

人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)，

視情節(jié)輕重賜予警告、責令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至撤消執(zhí)業(yè)

證書；黨員違反本標準的依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》

賜予紀律處分。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事

責任。

17.公民道德根本標準是什么？

答：《公民道德建設實施綱要》提出了“愛國守法、明禮誠信、團結

友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”二十字的公民道德根本標準。

18.首問負責制根本要求是什么？

答：主動問候、有問必答、急躁真誠、解答所難。

19.首問負責制具體內(nèi)容是什么？

答（1）工作人員接待病人就診或遇病人詢問時，要主動相迎，有問

必答。答復時應熱忱、急躁，直至病人理解、滿足為止。

〔2）對病人所提問題，無論和本業(yè)務相關與否，每位工作人員都

必需按要求進展解答：

①本職范圍內(nèi)的，必需負責解決；

②非本職范圍的，也要主動幫助解決，說明途徑和方法，并明確

告之解決問題的部門及地點，為病人供給便利；

③遇老弱病殘或有特別困難者，由導醫(yī)或預檢人員伴隨，負責聯(lián)

系就診部門，賜予優(yōu)先照看。

（3）工作人員接診或遇病人詢問時，要遵守醫(yī)療技術效勞標準和文

明用語標準要求，不得有推諉、冷漠病人的行為。因在效勞過程中引

起病人不滿，造成病人意見或投訴者，按院精神文明綜合目標考核和獎

懲治理方法處理。

20.我院員工日常禮儀標準是什么？

答：⑴儀表端莊、精神飽滿。男士不蓄長發(fā)胡須，女士工作時間不

濃妝艷抹和佩戴首飾。

⑵穿著干凈得體，不穿過于暴露的衣服。按需規(guī)定穿工作服、

配證上崗。

（3）留意自己的言行舉止，日常接待自覺使用文明用語，禮貌待人，

熱忱效勞。不行為粗暴，大聲喧嘩。

（4）撥打接聽應符合標準，語言親切簡練，答復準確，代轉

事項誠懇守信。

⑸準時參與會議。開會不遲到、不早退，不任憑交頭接耳，不任

憑接聽，手機處于靜音狀態(tài)。

（6）自覺養(yǎng)成樂觀主開工作精神，工作團結協(xié)作，不推諉扯皮，遇

到問題準時匯報，準時處理。

21.你知道全院衛(wèi)生法律法規(guī)教育的內(nèi)容嗎？

答：中華人民共和國獻血法（主席2022）

中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（主席2022）

中華人民共和國侵權責任法（主席2022）

醫(yī)療事故處理條例（國務院2022）

處方治理方法（衛(wèi)生部2022）

醫(yī)療機構臨床用血治理方法（衛(wèi)生部2022）

抗菌藥物臨床應用治理方法（衛(wèi)生部2022）

22.這些法律法規(guī)的主要內(nèi)容有：

(1)醫(yī)師必需得到衛(wèi)生行政許可機構培訓并且考核合格后才能取得麻

醉藥品和精神藥品處方權。

(2)醫(yī)師執(zhí)業(yè)必需具備二證：資格證和執(zhí)業(yè)證。

(3)《醫(yī)療事故處理條例》于2022年4月4日國務院令第351公布，

該條例自2022.9.1起正式實施。

(4)醫(yī)療事故共分4個級別。醫(yī)方擔當?shù)乃姆N責任程度是：完全責任

(100%)、主要責任(70%)、次要責任(30%)、稍微責任(10%)。

(5)病歷屬于法律文書，是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特別文件，

具有法律性。

(6)醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學會組織，分為：一級鑒定、二級鑒定；必

要時中華醫(yī)學會可以組織疑難、簡單并在全國有重大影響的醫(yī)療

事故爭議的技術鑒定工作。

(7)原始病歷分為客觀病史資料和主觀病史資料。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，

患方只能復印客觀病史資料，主觀病史資料封存，由醫(yī)方保管。

(8)因搶救急?；颊?，未能準時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶

救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。嚴禁涂改、偽造、隱

匿、銷毀或者搶奪病歷。

(9)醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者

未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應擔當法律責任。

(10)2022年7月我國公布并實施《中華人民共和國侵權責任法》。

醫(yī)療行為存在過失，不管是否造成損害后果，均要擔當侵權責任。

(11)患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療標準的規(guī)定；

②隱匿或者拒絕供給與糾紛有關的病歷資料；

③偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

(12)醫(yī)療機構同一科室在12個月內(nèi)發(fā)生兩起以上“二級以上、責任

程度為主要責任以上”的醫(yī)療事故或三起以上“責任程度為主要

責任以上”的醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門責令該科室限期停業(yè)

整頓直至撤消其診療科目。

(13)對12個月內(nèi)發(fā)生兩起以上“責任程度為主要責任以上”的醫(yī)療

事故的醫(yī)務人員，賜予撤消執(zhí)業(yè)證書的行政懲罰。

(14)對有以下情形之一并造成二級以上醫(yī)療事故的主要責任人，賜予

撤消執(zhí)業(yè)證書的行政懲罰：

①發(fā)錯藥，打錯針，輸錯血，拍錯片；

②錯報或漏報關心檢查結果；

③開錯手術部位，將手術器械或紗布等異物遺留在患者體內(nèi)；

④擅離職守；不嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度和無菌操作規(guī)程，造成

醫(yī)院感染爆發(fā)。

(15)醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不符的醫(yī)學

證明文件。

(16)醫(yī)師應當使用經(jīng)國家相關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療

器械，應當遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床

診療指南和藥品說明書等合理使用藥物。

(17)醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循有效、經(jīng)濟、安全原則。

(18)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應當對開具不合理處方的醫(yī)師，實行教育培

訓、批判等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師依據(jù)《處方治理方法》

的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)

師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參與培訓。

(19)藥品不良反響是指合格藥品，正常用法用量狀況下消滅的與用藥目

的無關的或意外的有害反響。藥品不良大事是治療過程中所發(fā)生

的任何不幸的醫(yī)療衛(wèi)生大事。

(20)醫(yī)務人員覺察可能與用藥有關的嚴峻不良反響/大事，在做好觀

看與記錄的同時一，應準時報告本機構藥學部門和醫(yī)療治理部門。

23.患者安全十大目標是什么？落實這些目標的制度有哪些？

答：目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準

確性?！恫閷χ贫取?、《患者身份識別制度和程序》、殍

術前患者確認制度》

目標二：嚴格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做

到正確執(zhí)行醫(yī)囑。一一《搶救危急重癥患者口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及

流程》

目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手

術部位及術式錯誤。

——《查對制度》、《手術安全核查制度》、《手術前患者確認制度》

《手術部位識別標示制度》

目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染把握的根本要求。

——《手衛(wèi)生治理制度》

目標五：提高用藥安全。一一各項合理用藥制度和規(guī)定

目標六：建立臨床試驗室“危急值”報告制度。一一《臨床檢驗

危急值報告制度》

目標七：防范與削減患者跌倒大事發(fā)生。一一《跌倒墜床治理制

度》

目標八：防范與削減患者壓瘡發(fā)生。一一《壓瘡治理制度》

目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）大事。一一《過失事故登記、

報告制度》《醫(yī)療安全〔不良）大事報告制度》

目標十：鼓舞患者參與醫(yī)療安全。——《醫(yī)患溝通制度》、《患者

知情同意制度》、《顫情度〉、《手術安全核查制度》、殍

術前患者確認制度》

24.你知道有哪些醫(yī)療核心制度嗎？

答（1）《首診醫(yī)師負責制度》

2《三級醫(yī)師查房制度》

9《病例爭辯制度（疑難危重病例、死亡病例）》

4《會診制度》

6《重危病人搶救制度》

6《術前爭辯制度》

0《醫(yī)療查對制度》

8《醫(yī)師值班、交接班制度》

9《醫(yī)療技術準入制度》

。《病歷書寫根本標準及治理制度》

?！恫v書寫根本標準》

①《臨床用血審批制度》

S《手術分級治理制度》

4《過失事故登記、上報制度》

$《手術安全核查制度》

?《分級護理制度》

。《抗菌藥物分級治理制度》

8信息安全治理制度

25.核心制度及其他醫(yī)療制度的重要內(nèi)容有哪些？

答［1)《首診醫(yī)師負責制》指第1個接診患者的科室、醫(yī)師應對患

者負責到底的制度，首診醫(yī)師對已接診的患者，確不屬于首診科室診治

的患者，在需要會診及轉診時的狀況下，首診醫(yī)師應先寫好病歷、檢

查后再轉到有關科室進展會診及治療。首診醫(yī)師對診斷未明的患者應

邊對癥治療，邊請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，待診斷根

本明確后轉入有關科連續(xù)治療。

(2)《三級查房制度》要求：

①患者入院后，住院醫(yī)師必需在2小時內(nèi)進展一級查房。主治醫(yī)師必

需在24小時內(nèi)完成二級查房。主任/副主任醫(yī)師必需在72小時內(nèi)

進展三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，

治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房。

②住院醫(yī)師查房的職責是對所管病床住院患者按時進展查房、巡診，

觀看病情變化、檢查和分析檢驗檢查結果，征詢患者意見，記錄病

程信息，匯報和請示上級醫(yī)師。

③主治醫(yī)師查房的職責是對本組患者進展系統(tǒng)查房和重點檢查，聽取

下級醫(yī)師的匯報，打算一般手術和必要的檢查及治療，檢查下級醫(yī)

師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，訂正其中的錯誤和不準確的記錄，打算患

者出院和轉科。參與本組危重患者搶救和會診。

④主任（副主任）醫(yī)師查房的職責是審查入院、重點病例的診斷、治

療打算，打算重大手術及特別檢查及治療，打算院內(nèi)、外的會診。抽

查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實

習醫(yī)師對“三基”把握狀況。分析病例，介紹國內(nèi)、外先進的理論

及診斷、治療方法。參與危重患者的搶救工作及科內(nèi)突發(fā)大事的處理。

聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

（3）《病例爭辯制度（疑難病例、危重病例、死亡病例）》對各類病例

的爭辯時限規(guī)定如下：

①疑難病例應在入院兩周內(nèi)進展爭辯。

②危重病例應依據(jù)病情隨時組織爭辯。

③一般死亡病例，應在患者死亡后一周內(nèi)進展爭辯。

④特別及意外死亡病例，應準時組織爭辯并限24小時內(nèi)完成。

⑤做尸檢的病例，應在病理報告做出后的一周內(nèi)進展爭辯。

（4）《會診制度》規(guī)定，科間一般會診要求24-48小時內(nèi)完成，

急會診要求應邀會診科室接到急會診通知后應由當天具有資質(zhì)醫(yī)師

前往10分鐘內(nèi)到達申請科室，不得以任何理由延遲或拒絕。會診時

經(jīng)治醫(yī)師應伴隨，并具體介紹病情。會診后，經(jīng)治醫(yī)師應準時將會診

狀況進展病程記錄。

（5）《重危病人搶救制度》，醫(yī)師護士要親熱合作，口頭醫(yī)囑護士應復

述一遍，醫(yī)師護士核對無誤前方可執(zhí)行。做好搶救記錄，要求記錄準

時、準確、完整。搶救工作由當班最高級別醫(yī)師主持，并應準時填寫

病情危重通知單，一式三份，一份交患者家屬，一份貼在病歷上，一

份交醫(yī)務處。嚴格執(zhí)行交接班制度，必需堅持床邊交班，做好病程記

錄，并扼要記入交班本。

（6）《術前爭辯制度》規(guī)定，全部擇期手術病例都需要進展術前爭辯,

爭辯于術前預備根本完成時進展，必需在手術前完成。

（7）《醫(yī)療查對制度》的工作要求貫穿于整個醫(yī)療過程中。

（8）《值班、交接班制度》要求，交接班記錄的病例包括：入院的

患者、危重患者、手術患者、特別患者。值班醫(yī)師在遇有疑難問題時，

應即時報告上級醫(yī)師處理。各級醫(yī)師在值班時必需堅守工作崗位，制

止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。如因搶救，急會診等醫(yī)療工作需短暫離開者，

應將去向告知其他值班醫(yī)生或值班護士。

（9）《醫(yī)療技術準入制度》重要內(nèi)容有：

醫(yī)療技術分為以下三類:

①探究使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的

技術。

②限制度使用技術(高難、高技術)，指需要在限定范圍和具備肯定

條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。

③一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的

常用診療工程，具體是指在國內(nèi)已開展且根本成熟或完全成熟的

醫(yī)療技術。

(10)《病案治理制度》規(guī)定，