產(chǎn)科病歷質(zhì)量控制

2015年3.23.-3.26.產(chǎn)科病歷質(zhì)量匯報(bào)劉暢乙級(jí)病歷有一項(xiàng)或兩項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷項(xiàng)目病歷評(píng)分≥75分，＜90分丙級(jí)病歷有一項(xiàng)單項(xiàng)否決丙級(jí)病歷項(xiàng)目有三項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷項(xiàng)目有一項(xiàng)或兩項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)病歷項(xiàng)目，且評(píng)分小于75評(píng)分小于75分單項(xiàng)丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)首頁空白無入院記錄搶救病人無搶救記錄（搶救次數(shù)、記錄是否及時(shí)完成、時(shí)間核準(zhǔn)、輸血用量核準(zhǔn)、用血原因）無麻醉記錄單無出院記錄，無24小時(shí)出入院記錄無死亡記錄篡改偽造病歷單項(xiàng)乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)出院診斷填寫錯(cuò)誤，漏填（腸粘連手術(shù)、盆腔粘連手術(shù)）血型填寫錯(cuò)誤傳染病漏報(bào)（乙肝院外確診或已報(bào)卡若入院后發(fā)現(xiàn)，病程中應(yīng)記錄上報(bào)傳染病并補(bǔ)充診斷）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)習(xí)醫(yī)生代替住院住院醫(yī)生書寫入院記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄首次病程無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)（應(yīng)詳細(xì)）、鑒別診斷及診療計(jì)劃入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)生查房病危病重疑難病人無主任或副主任醫(yī)師查房病危病人病情變化記錄不及時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期人員書寫的病程無本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)人員審閱修改(注意病程記錄簽字)無交接班記錄轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)無轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄輸血病人無輸血同意書或未簽名危重患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論無手術(shù)同意書或無簽名無麻醉同意書或無簽名（注意麻醉醫(yī)生簽名）無手術(shù)記錄或24小時(shí)內(nèi)未完成病歷中模仿代替他人簽名違規(guī)涂改無整頁病歷記錄造成病歷不完整因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛病歷量無問題比例未入徑甲組301860%2乙組382565.8%3丙組442557.8%5丁組281139.3%4戊組371848.6%7合計(jì)1779754.8%21戊組：病程中無搶救記錄甲組丙組戊組乙組戊組甲組乙組血型填寫錯(cuò)誤：單項(xiàng)否決（乙級(jí)）血型漏填：扣2分甲組、乙組、丙組：

入出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填：扣2分甲組、乙組

入出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填：扣2分丁組：出生體重未寫丁組丁組

手術(shù)操作名稱及時(shí)間錯(cuò)填：扣5分；漏填：扣2分

麻醉方式錯(cuò)填或漏填：扣2分

切口愈合錯(cuò)填或漏填：1分隨診、隨診期限未按實(shí)際填寫：0.5分戊組：值班甲組丁組