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文檔簡介

糖皮質激素不良反應概述(ɡàishù)北京大學第三醫(yī)院藥劑科第一頁,共三十頁。給藥劑量(jìliàng)(甲潑尼龍為例)長期服用維持(wéichí)劑量:2.0~12.0mg/d小劑量:<0.4mg·kg-1·d-1中等劑量:0.4~0.8mg·kg-1·d-1大劑量:大于0.8mg·kg-1·d-1沖擊劑量:7.5~30.0mg·kg-1·d-12第二頁,共三十頁。常見(chánɡjiàn)的不良反應累及系統(tǒng)PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第三頁,共三十頁。GCs不良反應嚴重(yánzhòng)程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病白內障第四頁,共三十頁。皮膚(pífū)5庫欣綜合征,表現為滿月臉、向心性肥胖、紫紋、多汗、體重增加延緩傷口愈合、痤瘡、糠秕馬拉色菌毛囊炎、毛細血管擴張、激素性紅斑、紫癜(zǐdiàn)和脂膜炎等對癥治療:皮損在減少或停用激素后會逐漸消失

第五頁,共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——劑量依賴抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死發(fā)生率約40%,多見于兒童(értóng)、青少年、絕經期婦女和老年人在治療的第一年骨質丟失最為明顯(約12%-20%),隨著藥物使用(shǐyòng)累積時間越長,流失越多第六頁,共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——防治措施避免吸煙和酗酒防止咖啡因攝入預防跌倒不做負重運動防治開始于應用的早期>65歲的老人有脆性骨病史預計治療期>3個月者短期大劑量激素(jīsù)沖擊療法>持續(xù)口服法

7第七頁,共三十頁。骨骼(gǔgé)改變——藥物治療鈣劑和維生素D預計使用激素>3個月,應在開始治療(zhìliáo)時同時補充美國ACR提出應通過藥物或食物補充,鈣劑1000~1500mg/d和維生素D800IU/d藥物不能預防大劑量激素誘發(fā)的骨質流失。雙磷酸鹽所有開始長期糖皮質激素治療的患者均應合并用雙膦酸鹽尤其是絕經后婦女和>65歲的男性阿侖膦酸,口服70mg/W8第八頁,共三十頁。骨骼改變(gǎibiàn)——藥物治療甲狀旁腺素——能促進骨形成和骨吸收特立帕肽,20μg/d,皮下注射至少3個月能顯著(xiǎnzhù)增加椎骨密度降鈣素對雙膦酸鹽不耐受或有禁忌的病人性激素替代療法噻嗪類利尿藥和限制食鹽伴有高尿鈣癥或高血壓的病人

9第九頁,共三十頁。肌病近端肌無力和上肢(shàngzhī)肌肉萎縮,劑量呈正相關常發(fā)生在潑尼松相當劑量>40mg/d時,使用氟化激素如地塞米松激素減量后約3~4周癥狀開始改善,停用激素后肌肉功能恢復正常需數月至1年防治長療程的患者避免使用氟化激素合用激素助減劑(如免疫抑制劑)以減少激素的用量隔晨療法,降低發(fā)生率適當運動和高蛋白飲食可減輕肌萎縮

10第十頁,共三十頁。內分泌和代謝(dàixiè)1、血脂升高——激素導致(dǎozhì)

ACTH減少所致他汀類藥物可阻止因高血脂所致的動脈粥樣硬化和預防心肌梗死的發(fā)生補充葉酸和復方維生素B(含維生素B6和B12)可防止同型半胱氨酸升高合理膳食,減少飽和脂肪和糖類的攝入,增加水果、蔬菜和纖維的攝入

11第十一頁,共三十頁。內分泌和代謝(dàixiè)2、血糖升高——激素可減少機體對葡萄糖的利用,促進肝糖原異生,導致高血糖癥長期應用激素患者發(fā)生率約為10%~40%,平均為用激素后6周糖尿病患者或糖耐量受損者用激素后可使高血糖加重,隱性糖尿病轉變?yōu)轱@性,加重程度(chéngdù)與以前糖耐量受損情況有關防治發(fā)現血糖升高者應盡量減少激素用量飲食控制激素性糖尿病主要是由于胰島素抵抗所致:優(yōu)先選擇二甲雙胍,噻唑烷二酮類藥物,嚴重高血糖者可注射胰島素12第十二頁,共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)水鈉潴留,血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓第十三頁,共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)在400例RA患者中,有高血壓者282例,占70.5%。其中:281例未曾服用(fúyònɡ)或服用(fúyònɡ)GC少于3個月者,189例(67.3%)患有高血壓58例每日服用潑尼松龍

<7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,41例(70.7%)發(fā)生高血壓59例每日服用潑尼松龍≥7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者50例(84.7%)發(fā)生高血壓

Rheumatology,200847(1):72-75第十四頁,共三十頁。心血管系統(tǒng)(xìtǒng)——防治措施低鹽飲食加服ARB、ACEI、CCB、洛爾類和噻嗪類利尿藥對有基礎性疾病者,用激素作沖擊治療時應作心電監(jiān)護,并延長輸注時間2~3h/次出現冠心病或心衰者進行強心、利尿、血管(xuèguǎn)擴張、抗凝等治療15第十五頁,共三十頁。中樞神經(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)情緒改變,記憶力減退,假性腦瘤,神經質,失眠及精神病等在合成激素中,地塞米松最易引起精神癥狀,且在有精神病史和家族史者中更易發(fā)生激素引起的精神癥狀一般在用藥后數日或

1~2)周出現(chūxiàn),也有早至用藥當日,晚至藥后2個月出現16第十六頁,共三十頁。中樞神經系統(tǒng)(xìtǒng)——防治措施了解患者(huànzhě)是否有精神疾病或家族史,如有應盡量避免應用每日分次給藥法能干擾自身激素的正常產生,引起睡眠障礙,如改用時辰給藥法,晚間服二氮卓類抗焦慮藥等可改善睡眠障礙碳酸鋰對防治激素誘發(fā)的躁狂型精神病效果良好對應用地塞米松治療的病人,如出現精神癥狀,應及時更換其他激素。17第十七頁,共三十頁。

消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)GCs抑制細胞因子和膠原合成,原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍,可造成大出血因高甘油三脂血癥引起急性(jíxìng)胰腺炎合用NSAIDS、老年人、有胃潰瘍病史為高危因素第十八頁,共三十頁。消化系統(tǒng)——防治(fángzhì)措施對有消化道潰瘍或用總量>1000mg者應予預防性治療抗酸藥和胃粘膜保護(bǎohù)藥(如鋁碳酸鎂)、H2受體拮抗劑(如雷尼替丁)或PPI不與NSAIDs同時應用19第十九頁,共三十頁。白內障總劑量和療程是影響后囊膜下白內障形成的最重要的因素,用潑尼松10mg/d

連續(xù)1年后容易持續(xù)治療的危險性比間歇治療要大,隔晨療法不能減少其發(fā)生不可逆,以兒童危險性為最高,停用激素治療僅偶可阻止或逆轉晶狀體濁化長期用激素治療者每6~12個月行一次眼科檢查,如視力下降至0.3以下,應及時(jíshí)超聲霧化治療

20第二十頁,共三十頁。生長發(fā)育遲緩(chíhuǎn)激素干擾了機體對氮和礦物質的保存,抑制了膠原和蛋白基質的合成及減弱了生長激素的效能等盡量改用激素的替代治療,停用激素,患者常會出現一個補償性的發(fā)育急期,使身體發(fā)育至正常水平(shuǐpíng);隔晨治療可減輕,但不能完全消除必要時給予生長激素治療,以起到逆轉分解代謝的效應

21第二十一頁,共三十頁。腎上腺皮質功能(gōngnéng)抑制潑尼松30mg/d,連續(xù)7天,HPA軸即出現受抑,約6周才能恢復(臥床者需4~6月)激素應用的劑量越大,時間越長,HPA軸受抑制越明顯。在停用激素后抑制現象在相當時段仍存在(cúnzài),可能出現“反跳現象”、“虛弱征群”及“應激危象”22第二十二頁,共三十頁。HPA抑制——防治(fángzhì)措施減少激素的使用劑量和時間,降階梯,逐漸減量應用(yìngyòng)中效激素,停藥前改用隔晨長療程患者停藥后如遇大的應激(如手術、外傷、嚴重感染等)應再補充激素,以免發(fā)生“危象”(出現疲勞、納差、惡心、發(fā)熱、偶有低血壓和休克);長期應用激素者加用免疫抑制劑以減少激素的用量;當潑尼松量減為隔日用5mg時,應檢測晨8時血漿皮質醇水平,當達到>10μg/dl時,方能中止激素治療23第二十三頁,共三十頁。感染(gǎnrǎn)一項納入71個研究的meta分析(fēnxī)顯示,整體感染率對照組8.0%vs.激素組12.7%(p<0.1)潑尼松每日劑量<10mg或累計劑量<700mg不增加感染并發(fā)癥另一項meta分析,菌血癥發(fā)生率激素組是對照組1.5倍(p<0.1)平均等量潑尼松日劑量35mg和總劑量2200mg24PoetkerDM,et.OtolaryngolClinNorthAm.2010.43(4):753-68.第二十四頁,共三十頁。常見不良反應防治措施(cuòshī)—感染病毒感染:抗病毒治療(zhìliáo)結核分枝桿菌感染:正規(guī)抗結核治療真菌感染:按侵襲性深部真菌感染予以規(guī)范的抗真菌治療肺孢子菌感染:首選磺胺甲基異惡唑王海燕,沈悌主編.糖皮質激素在內科疾病中的合理應用(yìngyòng).人民衛(wèi)生出版社.北京.2011第二十五頁,共三十頁。感染——防治(fángzhì)措施合理使用激素,權衡利弊合理應用抗生素,出現感染時應用,不建議(jiànyì)預防應用對高?;颊呖深A防性用藥(真菌感染)26第二十六頁,共三十頁。中成藥防治(fángzhì)激素不良反應初始大劑量應用:滋陰(zīyīn)降火,清熱解毒,如知柏地黃丸,六味地黃,金匱腎氣中等劑量:陰陽雙補,補脾益腎,可用黃芪、當歸一類的藥激素減至維持劑量:溫補脾腎陽氣的藥品,黃芪、白術、當歸、丹參之類27第二十七頁,共三十頁??偨Y(zǒngjié)嚴格掌握適應(shìyìng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關的疾病時,慎重衡量應用GCs的利弊GCs的用量與使用時間在保證療效的前提下,盡量減少采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙磷酸鹽抗酸藥或抗質子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用,及時減、停GC

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