骨折合并糖尿病患者的圍手術期血糖干預

骨折合并糖尿病患者的圍手術期血糖干預第1頁/共20頁糖尿病患者圍手術期代謝的改變糖尿病對創(chuàng)傷修復的影響圍手術期血糖的控制低血糖的防治目錄

小結護理第2頁/共20頁2007年糖尿病患病人數

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兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素和生長激素等分泌增加腫瘤壞死因子-a、白介素-6和白介素-1等炎性反應因子過量釋放糖異生作用加強升糖激素分泌增加低血糖發(fā)生率高，危險性大1.糖尿病患者圍手術期代謝的改變第4頁/共20頁2.糖尿病對創(chuàng)傷修復的影響糖尿病對軟組織愈合的影響糖尿病是創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的獨立危險因素糖尿病對細胞免疫和體液免疫均有不利影響病史較長的糖尿病患者，晚期糖化終末產物逐漸增多，由此造成的局部缺血、缺氧也是影響創(chuàng)傷修復及造成高感染率的因素。感染后各種細菌酶的釋放使機體纖維蛋白和很多生長因子水平下調，進一步影響傷口愈合。第5頁/共20頁2.糖尿病對創(chuàng)傷修復的影響糖尿病對骨折愈合的影響糖尿病對骨折愈合的影響主要是在骨折修復階段增加軟骨細胞凋亡和破骨細胞形成，從而加速軟骨丟失，減少軟骨內化骨，而胰島素可以逆轉這一過程。第6頁/共20頁2.糖尿病對創(chuàng)傷修復的影響糖尿病對骨折功能康復的影響糖尿病對骨科患者手術后功能恢復的影響在不同部位表現出不同的結果。研究表明糖尿病患者踝關節(jié)骨折和腰椎管狹窄術后出現功能障礙的風險較非糖尿病患者高髖部骨折，雖然糖尿病可以增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間，但功能康復結果與非糖尿病患者并無明顯差異。第7頁/共20頁3.圍手術期血糖的控制圍手術期血糖的控制目標對于重癥患者，應使血糖降至10.0mmol／L以下對于病情相對較輕的患者餐前血糖控制目標為一般小于8.0mmoI／L隨機血糖小于10mmol／L

美國臨床內分泌醫(yī)師學會和美國糖尿病協(xié)會達成共識第8頁/共20頁3.圍手術期血糖的控制(一)術前和術中血糖控制單純依靠飲食控制的糖尿病患者在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的門診手術(如關節(jié)鏡手術)時，術中可不必應用胰島素治療應盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時給予葡萄糖一胰島素一鉀極化液靜點(普通胰島素10u和質量百分比為10％氯化鉀10mL加入質量百分比為10％葡萄糖液500mL中靜脈滴注)。全身麻醉時間超過1h，或者術前血糖測定值超過11.1mmol／L，則術中也應給予胰島索治療。第9頁/共20頁3.圍手術期血糖的控制(一)術前和術中血糖控制應用口服降糖藥治療的糖尿病患者術前應停服降糖藥第一代磺脲類，包括妥拉磺脲和氯磺丙脲，因其藥效長，一般術前3d停服；第二代磺脲類，如格列苯脲、格列吡嗪和格列美脲可持續(xù)服用至手術當天清晨；噻唑烷二酮類和二甲雙胍在老年糖尿病患者合并腎功能不全時更易發(fā)生乳酸酸中毒，應于術前1d晚上停服。術中和術后每2～3h監(jiān)測一次血糖。第10頁/共20頁3.圍手術期血糖的控制(二)術后血糖控制禁食期間：可給予葡萄糖一胰島素一鉀極化液靜脈輸注，既能補充能量，又可促進合成代謝?；颊唛_始進食后：不必嚴格限制飲食，可適當加強營養(yǎng)以滿足創(chuàng)傷修復所需。

第11頁/共20頁3.圍手術期血糖的控制(三)胰島素的應用方法皮下注射胰島素(subcutaneousinsulin，SC)優(yōu)點：簡便易行，應用廣泛，缺點：吸收不穩(wěn)定，導致血清胰島素濃度常常不足。靜脈輸注胰島素(intravenousinsulin，IV)

一是葡萄糖，普通胰島素和氯化鉀配制成極化液靜脈輸注優(yōu)點：安全缺點：當需要改變胰島素用量時需要重新制備液體；二是胰島素和葡萄糖分別輸注優(yōu)點：當需要改變胰島素用量時無需重新制備液體缺點：葡萄糖和胰島素中任何一種液體先停止輸注而未被發(fā)現，都可能會帶來災難性的后果。第12頁/共20頁(三)胰島素的應用方法優(yōu)點缺點皮下注射胰島素(SC)簡便易行，應用廣泛吸收不穩(wěn)定，導致血清胰島素濃度常常不足靜脈輸注胰島素(IV)極化液靜脈輸注安全當需要改變胰島素用量時需要重新制備液體胰島素和葡萄糖分別輸注需要改變胰島素用量時無需重新制備液體任何一種液體先停止輸注而未被發(fā)現，都可能帶來災難性的后果第13頁/共20頁4.低血糖的防治一般情況下，血糖低于3.9mmol／L就需要治療意識到低血糖且能進食的糖尿病患者可遵循“雙15方法”低血糖時立即給予15g速效的碳水化合物(如葡萄糖)，15min后檢測血糖，若仍低于<3.9mmol／L，則重復上述過程。出現低血糖后，不建議吃大量食物對低血糖無意識或不能吞咽的糖尿病患者應以50％葡萄糖溶液50mL靜脈注射，若無靜脈通路，可皮下注射或肌肉注射1mg胰高血糖素。第14頁/共20頁護理心理護理飲食護理藥物護理功能鍛煉第15頁/共20頁5.護理心理護理易產生緊張、恐慌、焦慮、情緒消沉等負性心理。情緒緊張會導致交感神經興奮，增加胰高血糖的分泌，促進血糖升高。應注意患者心理狀況，給予及時安撫和鼓勵，同時囑家屬悉心陪伴，使患者保持鎮(zhèn)靜和放松心態(tài)。第16頁/共20頁5.護理飲食護理（1）控制總熱量。每日碳水化合物攝入不超過250g。（2）多食果蔬，每日不少于40g。（3）補充維生素。（4）補充鈣及蛋白質。（5）戒煙戒酒。第17頁/共20頁5.護理藥物護理向患者說明使用降糖藥時間、不良反應、注意事項。每天4次或7次測血糖，并根據血糖水平調節(jié)胰島素用量，護士應教會患者及其家屬學會識別低血糖反應及發(fā)生時應采取的措施，連續(xù)3天控制血糖在6～9mmol／L即可進行手術治療。術晨和術后進食階段，不能使用胰島素制劑。第18頁/共20頁5.護