醫(yī)院患者評(píng)價(jià)制度

醫(yī)院患者評(píng)估制度.目的:對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、全面、客觀地評(píng)估，為制定適宜的診療計(jì)劃提供依據(jù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。.范圍:來(lái)我院就診的門(mén)診、急診及住院患者。.定義：患者評(píng)估是指通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、輔助檢查等手段，對(duì)患者的心理、生理,社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素、疾病嚴(yán)重程度等做出評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)診斷和治療。.權(quán)責(zé)護(hù)士：門(mén)、急診護(hù)士、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士完成相應(yīng)職責(zé)范圍內(nèi)的患者評(píng)估。醫(yī)生：門(mén)、急診醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生完成相應(yīng)職責(zé)范圍內(nèi)的患者評(píng)估。.制度內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員按照門(mén)急診病歷及住院病歷書(shū)寫(xiě)要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)逐項(xiàng)完成評(píng)估，并根據(jù)患者需求和對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，記錄在病歷中。進(jìn)行患者評(píng)估及記錄的人員為本院注冊(cè)醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)人員（含營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師）。門(mén)診患者評(píng)估門(mén)診患者初始評(píng)估：初次至我院門(mén)診就診的患者需要進(jìn)行初始評(píng)估5.3,1.1年滿18周歲后第一次就診的復(fù)診患者需要進(jìn)行成人初始評(píng)估。護(hù)理初始評(píng)估：由門(mén)診預(yù)檢護(hù)士完成，評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、身高、體重、BMI、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，完成《門(mén)診患者護(hù)理評(píng)估記錄單》記錄。醫(yī)療初始評(píng)估：由接診醫(yī)師完成，評(píng)估內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、既往史包括高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史、手術(shù)外傷輸血史、藥物過(guò)敏史、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、疼痛、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理、交通需求、健康教育、隨診計(jì)劃，記錄在門(mén)診病歷中，并有簽名。根據(jù)評(píng)估結(jié)果醫(yī)師給予宣教，建議轉(zhuǎn)疼痛或康復(fù)門(mén)診就診，或去營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢。心理評(píng)估后醫(yī)師認(rèn)為需要采取干預(yù)措施的，建議到心理門(mén)診就診。5.3.2門(mén)診患者再評(píng)估:復(fù)診的患者均需要進(jìn)行再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估：由門(mén)診護(hù)士完成，評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、身高、體重、BMI、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，完成《門(mén)診患者護(hù)理評(píng)估記錄單》記錄。醫(yī)療再評(píng)估：由接診醫(yī)師完成，評(píng)估內(nèi)容包括癥狀改善或加重、體征改變、輔助檢查結(jié)果及分析、用藥記錄、治療反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、疼痛評(píng)估、處理及緩解情況、健康教育、隨診計(jì)劃、診斷修正，將評(píng)估結(jié)果記錄在門(mén)診病歷上，并有簽名。其余評(píng)估內(nèi)容如文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰等，有變化時(shí)進(jìn)行再評(píng)估。患者入院前或門(mén)診手術(shù)前進(jìn)行的初步醫(yī)療評(píng)估不得超過(guò)30天。對(duì)于不超過(guò)30天的評(píng)估，自評(píng)估以來(lái)患者身體狀況的任何重大變化都要記錄在患者入院時(shí)或接受門(mén)診手術(shù)前的記錄中。若評(píng)估時(shí)間超過(guò)30天，則必須進(jìn)行重新評(píng)估,更新患者病史及身體檢查。醫(yī)院外執(zhí)行的所有評(píng)估的結(jié)果都應(yīng)該在患者入院時(shí)進(jìn)行審查和/或核實(shí)。急診患者評(píng)估急診患者初始評(píng)估：急診患者醫(yī)療、護(hù)理評(píng)估完成后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的需求和病情急緩程度，實(shí)行緊急患者優(yōu)先處理的原則護(hù)理初始評(píng)估：急診預(yù)檢護(hù)士按照《急診預(yù)檢分診制度》判斷患者病情危重程度，正確安排患者到相應(yīng)區(qū)域就診。評(píng)估內(nèi)容包括:入急診室方式、分診級(jí)別、分診區(qū)域、神志、生命體征、身高、體重、BMI、疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、患者需求等，記錄在《急診預(yù)檢護(hù)理評(píng)估記錄單》。醫(yī)療初始評(píng)估：由急診接診醫(yī)師完成，評(píng)估內(nèi)容包括：主訴、生命體征、體格檢查和重要器官功能檢查、重要的既往史包括高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢等慢性疾病史、重要的手術(shù)史和外傷史，用藥過(guò)敏史等。對(duì)于急診搶救患者的評(píng)估記錄，在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成。急診患者再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估：由急診護(hù)士完成，評(píng)估內(nèi)容包括:每15分鐘對(duì)A區(qū)、每1小時(shí)對(duì)B區(qū)患者生命體征及其他重要癥狀體征進(jìn)行再評(píng)估，C區(qū)的患者病情變化者及時(shí)再評(píng)估，并記錄在《急診患者護(hù)理記錄單》中，如醫(yī)生有明確的醫(yī)囑要求評(píng)估的頻次，則遵照醫(yī)囑完成評(píng)估，做好記錄、簽名?；颊咿D(zhuǎn)移前、離院前再進(jìn)行神志、生命體征及去向評(píng)估記錄。醫(yī)療再評(píng)估：由急診醫(yī)師完成，評(píng)估內(nèi)容包括：患者的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、患者病情變化，根據(jù)需要隨時(shí)評(píng)估并記錄、簽名?；颊咿D(zhuǎn)移前、離院前進(jìn)行醫(yī)療再評(píng)估。記錄在相應(yīng)的病歷文書(shū)上。急診手術(shù)患者評(píng)估對(duì)急需手術(shù)的患者，在沒(méi)有記錄其完整的既往疾病史和體格檢查的情況下，手術(shù)前應(yīng)在病歷中記錄簡(jiǎn)短的病史和術(shù)前診斷。急診留觀患者的再評(píng)估護(hù)士再評(píng)估：由門(mén)急診治療區(qū)護(hù)士完成，評(píng)估內(nèi)容包括：生命體征、神志、疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，病情穩(wěn)定者每天評(píng)估1次,有病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；對(duì)于醫(yī)囑要求的評(píng)估項(xiàng)目，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，記錄在《留觀患者護(hù)理記錄單》中，并有簽名。醫(yī)療再評(píng)估：由急診科當(dāng)班醫(yī)師完成，評(píng)估內(nèi)容包括：患者在急診診療區(qū)發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及癥狀，包括檢驗(yàn)、輔助檢查及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診，書(shū)寫(xiě)會(huì)診單。評(píng)估至少每天一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估并記錄、簽名。門(mén)急診治療患者護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估：由門(mén)急診治療區(qū)護(hù)士完成,記錄在《門(mén)急診治療區(qū)患者護(hù)理評(píng)估記錄單》上根據(jù)醫(yī)囑，輸液前后均要進(jìn)行脈搏、呼吸、血壓（嬰幼兒除外）疼痛、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,發(fā)熱患者加測(cè)體溫。疼痛患者再評(píng)估：口服用藥或外用藥后60分鐘再評(píng)估，肌肉或皮下注射針劑后30分鐘、靜脈給藥止痛者在給藥結(jié)束后15分鐘進(jìn)行再評(píng)估。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者,離院前確定有無(wú)陪護(hù)，做好防跌倒教育及記錄。輸液期間，出現(xiàn)病情變化及時(shí)評(píng)估、記錄并報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)療再評(píng)估:輸液結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括癥狀改善或加重、體征改變、用藥記錄及治療反應(yīng)、康復(fù)、疼痛評(píng)估、處理及緩解情況、健康教育、隨診計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中，并有簽名。住院患者評(píng)估護(hù)理初始評(píng)估：由接待護(hù)士完成在接待護(hù)士當(dāng)班（患者入科8小時(shí)內(nèi)）完成，評(píng)估內(nèi)容包括：患者一般資料、社會(huì)評(píng)估、身體評(píng)估、功能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查、心理評(píng)估、疼痛篩查、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、特殊人群篩查,記錄在《住院患者護(hù)理初始評(píng)估記錄單》中。對(duì)本次入院相關(guān)的評(píng)估分值、簡(jiǎn)要病史和診斷、入院后的主要治療和護(hù)理處置（包括患者可能的需求、與出院后繼續(xù)治療相關(guān)的任何特殊需求）記錄在《住院患者護(hù)理記錄單》中，并由床位醫(yī)生或者值班醫(yī)生簽名確認(rèn)。經(jīng)過(guò)評(píng)估篩查，確定患者有疼痛、營(yíng)養(yǎng)、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、心理等問(wèn)題，根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)一步處置。特殊人群的評(píng)估:特殊人群包含兒童、青少年（14?17歲）,年老體弱者、臨終患者、慢性疼痛患者、臨產(chǎn)婦女、終止妊娠婦女、情緒或精神紊亂患者、疑似有藥物依賴人群、疑似有酒精依賴人群、虐待和疏忽行為的受害者、傳染性疾病患者、正在接受化療或放療患者（在化療或放療療程內(nèi)的;化療或放療療程結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)的）、免疫系統(tǒng)受到破壞的患者。符合上述特殊對(duì)應(yīng)人群的相關(guān)評(píng)估結(jié)果記錄在《住院患者護(hù)理初始評(píng)估單》的特殊人群欄目中。需使用約束具患者的評(píng)估：按《約束具使用管理制度》執(zhí)行，并記錄在《保護(hù)性約束具使用管理記錄單》中。醫(yī)療初始評(píng)估：由有資質(zhì)的接診醫(yī)師完成在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成初次醫(yī)療評(píng)估并記錄，評(píng)估主要內(nèi)容包括：患者主訴及診斷、體格檢查結(jié)果（根據(jù)不同?？埔筮M(jìn)行評(píng)估）、臨床檢驗(yàn)、影像檢查、疾病史及用藥情況（包括有無(wú)過(guò)敏史及藥物不良反應(yīng)）、疼痛、功能、營(yíng)養(yǎng)、心理、教育、宗教、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、出院計(jì)劃等評(píng)估。接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解護(hù)士對(duì)患者的初始評(píng)估內(nèi)容，并簽字確認(rèn);根據(jù)初始評(píng)估的內(nèi)容，確定患者的診療目標(biāo)，制訂診療計(jì)劃。同時(shí)應(yīng)確定是否邀請(qǐng)心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。根據(jù)個(gè)性化評(píng)估確定患者是否為特殊或高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，針對(duì)患者緊急醫(yī)療需求評(píng)估決定是否進(jìn)行緊急會(huì)診或處置，并提供團(tuán)隊(duì)治療照護(hù)。疼痛、康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診評(píng)估，與主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士溝通,共同制訂治療方案。有關(guān)外院評(píng)估檢查結(jié)果，可參考患者住院前30天內(nèi)、在其他同等級(jí)醫(yī)院大型儀器檢查如MRI、CT等原始資料,記錄在入院記錄中。若因診療需要，可以在知情同意的情況下進(jìn)行復(fù)查。護(hù)理再評(píng)估由值班或責(zé)任護(hù)士完成，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果完成《跨學(xué)科診療計(jì)劃單》。評(píng)估內(nèi)容主要包括患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛）、神志、病情變化、護(hù)理措施與成效、健康教育措施與成效、用藥后反應(yīng)等，其中《多學(xué)科健康教育計(jì)劃評(píng)價(jià)單》由醫(yī)護(hù)共同完成。所有患者至少每日評(píng)估生命體征及病情1次，病情變化時(shí)增加評(píng)估頻次，記錄在《結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單》中。體溫、脈搏、呼吸、疼痛、大便（5歲以下兒童常規(guī)免測(cè)脈搏、呼吸）每日記錄在體溫單中。病情變化描述記錄在護(hù)理記錄單中。一級(jí)護(hù)理患者每天至少記錄生命體征及病情一次，病?；颊咧辽倜?jī)尚r(shí)記錄1次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)記錄1次，病重患者按一級(jí)護(hù)理要求每日至少記錄1次，其他病穩(wěn)定患者每3日至少記錄1次。對(duì)于醫(yī)囑特別要求的項(xiàng)目，按照醫(yī)囑要求的頻次進(jìn)行評(píng)估記錄。體溫異常（三37.5℃及以上）監(jiān)測(cè)、血壓/體重常規(guī)監(jiān)測(cè)、生活能力、壓瘡、跌倒、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、早期預(yù)警等再評(píng)估頻次要求按我院《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。其他?？苹颊咦o(hù)理再評(píng)估記錄按我院《護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)療再評(píng)估：由床位分管醫(yī)師完成，包括有資質(zhì)的住院醫(yī)師、主治及以上級(jí)別醫(yī)師、住院總醫(yī)師完成患者再評(píng)估，并記錄、簽名，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定《跨學(xué)科診療計(jì)劃單》再評(píng)估內(nèi)容包括：患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)。住院期間根據(jù)患者病情變化，醫(yī)生及時(shí)修訂診療計(jì)劃，同時(shí)應(yīng)再次評(píng)估其出院計(jì)劃，如有變化記錄在病程記錄中。經(jīng)護(hù)士評(píng)估發(fā)現(xiàn)有特殊情況者，醫(yī)生需進(jìn)一步評(píng)估。急性期患者住院期間需每日進(jìn)行再評(píng)估，并記錄在病程記錄中；非急性期患者3天評(píng)估1次。主治及以上級(jí)別醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)再評(píng)估，并記錄在病歷中，評(píng)估內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。急、危、重癥患者入院48小時(shí)內(nèi)由副主任及以上級(jí)別醫(yī)師再評(píng)估，并提出診療意見(jiàn)，制訂出院計(jì)劃，并記錄于病程記錄中。住院醫(yī)師至少每天1次查房并評(píng)估患者，主治醫(yī)師每周至少兩次查房并評(píng)估患者，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周至少1次查房并評(píng)估患者。在下列情況下對(duì)患者隨時(shí)評(píng)估并記錄：患者診斷改變或治療計(jì)劃改變，患者需要緊急進(jìn)行手術(shù)，特殊檢查或治療，判斷藥物或其他治療是否有效及患者是否能轉(zhuǎn)院或出院。手術(shù)患者的評(píng)估手術(shù)醫(yī)師所有的手術(shù)在術(shù)前必須進(jìn)行評(píng)估，由主刀醫(yī)師完成，以確定手術(shù)的必要性和可行性。計(jì)劃手術(shù)應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前評(píng)估，包括各項(xiàng)術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱和方式、擬施麻醉的方式、患者的陽(yáng)性和陰性體征有意義的輔助檢查結(jié)果、心理評(píng)估等內(nèi)容。術(shù)前評(píng)估包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱和方式、擬施麻醉的方式、患者的陽(yáng)性和陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、心理、精神、文化及出院需求，還需包括術(shù)前特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮）。手術(shù)期間重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)名稱、部位、標(biāo)本、使用無(wú)菌包、手術(shù)器械、敷料等數(shù)量。術(shù)后重點(diǎn)評(píng)估患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、飲食、皮膚完整等。住院急診手術(shù)前必須完成首次病程記錄、術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)。緊急搶救手在手術(shù)前應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估，首次病程記錄可在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成。患者的手術(shù)情況記錄在手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄中。麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師在麻醉前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并記錄在《麻醉評(píng)估、計(jì)劃及再評(píng)估記錄單》中，評(píng)估內(nèi)容包含患者的醫(yī)療、身體、疼痛、心理狀況等。與患者或家屬進(jìn)行麻醉前的知情同意談話，記錄在《麻醉知情同意書(shū)》中。擇期手術(shù)患者應(yīng)在麻醉實(shí)施前15分鐘內(nèi)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估，并在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，每5分鐘記錄1次至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后訪視，并將評(píng)估內(nèi)容記錄在麻醉單的術(shù)后訪視記錄中。在緊急情況下，初始評(píng)估和誘導(dǎo)前評(píng)估可以緊接著進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行，但要分開(kāi)記錄。麻醉恢復(fù)室評(píng)估：具體按照《麻醉恢復(fù)室工作制度》執(zhí)行。手術(shù)護(hù)理評(píng)估手術(shù)室護(hù)士：執(zhí)行手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后訪視，完善《手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后訪視記錄單》記錄?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接前后的評(píng)估按照《交接管理制度》執(zhí)行，填寫(xiě)《患者手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》，手術(shù)中按照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估并記錄。麻醉護(hù)士：按照《麻醉恢復(fù)記錄單》有關(guān)要求進(jìn)行評(píng)估并記錄。住院超過(guò)30天的患者：每月一次階段小結(jié)進(jìn)行再評(píng)估。搶救患者的評(píng)估：重點(diǎn)評(píng)估記錄病情變化情況、生命體征、重要?？瓢Y狀和體征、搶救時(shí)間、搶救措施以及護(hù)理處置等，評(píng)估記錄無(wú)法及時(shí)完成的，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由參與搶救的醫(yī)師補(bǔ)充記錄，并簽名。出院患者的評(píng)估：由主治及以上級(jí)別醫(yī)師完成出院評(píng)估及指導(dǎo)，記錄在出院小結(jié)中。對(duì)主管醫(yī)師確定已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，但因?yàn)槠渌蛩匦枰^續(xù)住院，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄原因，更改再評(píng)估的頻率，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。鎮(zhèn)靜評(píng)估:按照《中深度鎮(zhèn)靜管理制度》執(zhí)行。疼痛評(píng)估:疼痛評(píng)估按照《疼痛評(píng)估及處理制度》執(zhí)行?？祻?fù)評(píng)估:對(duì)所有門(mén)急診、住院患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)的初篩評(píng)估，具體按照《康復(fù)評(píng)估及干預(yù)制度》?？祻?fù)治療室患者的評(píng)估由康復(fù)治療師在患者治療前、治