顱內(nèi)壓增高和腦疝知識點(diǎn)整理

顱內(nèi)壓增高和腦疝知識點(diǎn)整理●概念：顱縫閉合后，顱腔的容積固定不變，約為1400-1500ml。顱腔內(nèi)的腦組織腦脊液和血液，使顱腔保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(ICP)●顱內(nèi)壓增高：主要依靠腦脊液的分布和分泌的變化調(diào)節(jié)●腦脊液的總量約占顱腔總?cè)莘e的10%●血液依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e2%-11%(6.5%)●顱內(nèi)容積超過5%的臨界范圍，或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8%-10%,則會產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高●顱內(nèi)血腫，腦腫瘤，腦膿腫●腦脊液循環(huán)和(或)吸收障礙●梗阻性腦積水或交通性腦積水●腦血流過度灌注或靜脈回流受阻●顱內(nèi)壓增高因素●老年人腦萎縮代償空間增多，故病程長●顱內(nèi)病變體積擴(kuò)增與顱內(nèi)壓上升呈現(xiàn)指數(shù)曲線●顱腦中線或顱后窩易阻塞腦脊液循環(huán)顱內(nèi)壓增高突出●靜脈竇受累易引起靜脈回流障礙或腦脊液吸收障礙●腦血流量降低，造成腦缺血甚至腦死亡●正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，通過腦血管自動調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)●腦血流量CBF=[平均動脈壓MAP-顱內(nèi)壓ICP]/腦血管阻力CVR=腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR●平均動脈壓-顱內(nèi)壓=腦灌注壓CPP●正常腦灌注壓CPP=9.3～12kPa(70～90mmHg)腦灌注壓CPP<5.3kPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效顱內(nèi)壓升至接近平均動脈壓水平(70-105mmHg)時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，甚至腦死亡●正常腦血管阻力CVR=0.16~0.33kPa(1.2～2.5mmHg)●一般身材腦血流量CBF=700-770ml/min,約合50-55ml/100g/min●神經(jīng)功能衰減臨界值18ml/100g/min多數(shù)為混合性●血管源性腦水腫：毛細(xì)血管通透性增加●腦損傷，腦腫瘤等初期●細(xì)胞毒性腦水腫：腦細(xì)胞代謝功能障礙●腦缺血，腦缺氧等初期多見于急性顱內(nèi)壓增高●兩慢一高—心率變慢，呼吸減慢，血壓升高●胃腸功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)壓增高引起下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血致功能紊亂●神經(jīng)源性肺水腫●顱內(nèi)壓增高●彌漫性顱內(nèi)壓增高顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)體積增大腦組織無明顯移位●局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變易形成腦疝●進(jìn)展速度●急性：顱內(nèi)血腫，高血壓性腦出血生命體征變化劇烈●亞急性：惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)炎癥病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓反應(yīng)較輕●慢性：良性腫瘤，慢性硬腦膜下血腫病情發(fā)展慢，可長期無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征●腦疝發(fā)生，壓迫腦干，加劇腦脊液血液循環(huán)障礙，惡性循環(huán)●小腦幕裂孔●硬腦膜裂隙●枕骨大孔●引起顱內(nèi)壓增高常見疾病●顱腦損傷最常見●顱內(nèi)血腫●腦挫裂傷伴腦水腫●大面積凹陷性顱骨骨折●外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血/炎癥等等●顱內(nèi)腫瘤●惡性膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤，生長迅速伴嚴(yán)重腦水腫，短期即明顯增高●鄰近腦脊液循環(huán)通路腫瘤，易梗阻性腦積水，顱壓增高早期且顯著●前中顱窩底部或大腦凸面腫瘤，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)晚●腦寄生蟲病●可以產(chǎn)生局部肉芽腫占位●炎性黏連影響腦脊液循環(huán)吸收●顱腦先天性疾病●良性顱內(nèi)壓增高(假腦瘤綜合征)發(fā)生于顱后窩者顱內(nèi)壓升高最顯著●維生素A攝入過多●癲癇持續(xù)狀態(tài)三主征：頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫●早晨夜間較重，多在額部顳部●隨顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重●視神經(jīng)乳頭水腫●視神經(jīng)乳頭充血●邊緣模糊不清●長期會致視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮●視盤顏色蒼白●視野向心性縮小●意識障礙及生命體征變化其他多為減弱，體溫表現(xiàn)為升高●其他癥狀和體征●頭顱叩診時呈破罐音(Macewen征)●CT(電子計算機(jī)X線斷層掃描)首選+急癥●MRI(磁共振成像)●DSA(數(shù)字減影血管造影)腦血管性疾病和血供豐富的顱腦腫瘤●腰椎穿刺對顱內(nèi)壓增高慎用，可誘發(fā)腦疝●顱內(nèi)壓監(jiān)測●一般處理●凡有顱內(nèi)壓增高病人，應(yīng)留院觀察●密切觀察神志，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏及體溫變化●符合顱內(nèi)壓監(jiān)測指征，宜通過監(jiān)測指導(dǎo)治療●頻繁嘔吐者應(yīng)暫時禁食，以防吸入性肺炎●補(bǔ)液量入為出●用輕瀉劑疏通大便，不能用力排便，不可高位灌腸●昏迷病人+咳痰困難考慮作氣管切開術(shù)●病因治療●無手術(shù)禁忌顱內(nèi)占位性病變，首選病變切除術(shù)●若有腦積水，行腦脊液分流術(shù)，導(dǎo)引至蛛網(wǎng)膜下腔，腹腔或心房●引起急性腦疝時，緊急搶救或手術(shù)處理●藥物治療●意識清楚，顱內(nèi)壓增高較輕，口服藥物：氫氯噻嗪，乙酰唑胺，氨苯蝶啶，呋塞米，50%甘油鹽溶液●意識障礙，顱內(nèi)壓增高較重，靜脈/肌注：20%甘露醇，20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液，呋塞米，20%人血清白蛋白●地塞米松，氫化可的松，潑尼松口服或靜脈使用，可減輕腦水腫●激素對顱腦創(chuàng)傷所致腦水腫無明確療效●腦脊液體外引流●巴比妥治療●降低腦代謝，減少腦血流，減少氧耗，增加腦對缺氧耐受力●巴比妥療法未改進(jìn)病人預(yù)后●過度換氣●動脈血的CO2分壓每下降1mmHg,腦血流量遞減2%,顱內(nèi)壓相應(yīng)下降●對癥治療●頭痛者可給予鎮(zhèn)痛劑●圓嗎啡和哌替啶等，以防止抑制呼吸中樞●腦疝(brainhernia)概念：腦組織在壓力梯度作用下，被擠入小腦幕裂孔，枕骨大孔，大腦鐮下間隙等生理性間隙或病理性孔道中，導(dǎo)致腦組織，血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓，從而出現(xiàn)一系列臨床綜合征小腦幕分隔大腦鐮分隔，鐮下孔相通●左分腔：左大腦半球●右分腔：右大腦半球●中腦在小腦幕切跡裂孔通過，其外側(cè)面與題葉的鉤回、海馬回相鄰●顱腔與脊髓腔相連處出口為枕骨大孔，延髓通過枕骨大孔與脊髓相連●各種顱內(nèi)血腫·硬膜外血腫●硬膜下血腫●腦內(nèi)血腫●大面積腦梗死●顱內(nèi)腫瘤●顱內(nèi)膿腫，顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫病變●醫(yī)源性因素：如腰椎穿刺根據(jù)移位的腦組織或其通過的硬腦膜間隙/孔道●題葉鉤回疝或小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推至幕下腦干受壓移位，大腦后動脈被擠壓于小腦幕切跡，致枕葉皮層缺血壞死●小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)延髓直接受壓，迅速出現(xiàn)呼吸驟?！窨蹘Щ仞藁虼竽X鐮下疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)●小腦幕切跡疝●顱內(nèi)壓增高●劇烈頭痛●與進(jìn)食無關(guān)頻繁嘔吐●頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安●急性腦疝病人視神經(jīng)乳頭水腫可無●瞳孔改變●病初：病側(cè)動眼神經(jīng)刺激，病側(cè)瞳孔變小，對光反應(yīng)遲鈍●進(jìn)展：病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，病側(cè)瞳孔散大，對光反射消失(直接+間接),病側(cè)上瞼下垂，眼球外斜●惡化：影響腦干供血，腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，病人多處于瀕死●病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性●嚴(yán)重時可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，此表明腦干嚴(yán)重受損●腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累●生命體征紊亂●腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭●心率減慢或不規(guī)則●血壓忽高忽低●呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或汗閉●面色潮紅或蒼白●體溫可升高或不升●最終因呼吸循環(huán)衰竭致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏●枕骨大孔疝腦脊液循環(huán)通路堵塞●顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛●頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位●生命體征紊亂出現(xiàn)早，意識障礙出現(xiàn)晚●腦干缺氧，瞳孔忽大忽小●延髓呼吸中樞受損，早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡●處理原則●快速靜脈輸注高滲降顱壓藥物，緩解病情，爭取時間●病因明確應(yīng)盡快手術(shù)去除病因，如血腫，腫瘤等●難以明確或病因難以去除，可選用以下姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶