II型糖尿病患者健康管理

內(nèi)容簡(Jian)介11基本概念基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求考核指標(biāo)第一頁，共四十一頁。一、基本概(Gai)念（一）糖尿病的管理（二）各級部門職責(zé)2第二頁，共四十一頁。1、什(Shi)么是糖尿病？

3（一）糖尿病的管理糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。

2、主要特點:第三頁，共四十一頁。我國糖尿病呈迅猛增(Zeng)長之勢43、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾。（一）糖尿病的管理第四頁，共四十一頁。4、糖尿病(Bing)的危害

近期直接損害

遠期潛在危害5第五頁，共四十一頁。5、糖(Tang)尿病的預(yù)防

一級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生健康教育；預(yù)防和控制肥胖；加強體育鍛煉；平衡膳食，戒煙限酒。

二級預(yù)防——篩出糖尿病并早期干預(yù)治療

針對高危人群的篩查

三級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥

規(guī)范治療和管理等6（一）糖尿病的管理第六頁，共四十一頁。76、糖尿病(Bing)的診斷癥狀血糖+（一）糖尿病的管理第七頁，共四十一頁。糖尿病(Bing)的典型癥狀糖尿病的其他癥狀8（一）糖尿病的管理第八頁，共四十一頁。9血糖診斷(Duan)標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共四十一頁。7、病因分(Fen)型10（一）糖尿病的管理1型糖尿?。?個亞型）2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。?個亞型）妊娠糖尿病

2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%第十頁，共四十一頁。8、糖尿(Niao)病的治療五大要素代替“三駕馬車”藥物治療飲食控制運動治療健康教育血糖監(jiān)測（一）糖尿病的管理第十一頁，共四十一頁。新診斷(Duan)的2型糖尿病患者飲食治療、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1~2次）間的聯(lián)合多次胰島素非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療胰島素補充治療胰島素替代治療血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意2型糖尿病的治療程序圖12（一）糖尿病的管理第十二頁，共四十一頁。139、并發(fā)癥的篩(Shai)查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理第十三頁，共四十一頁。二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求（一）服務(wù)對象（二）服務(wù)內(nèi)容（三(San)）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求14第十四頁，共四十一頁。服務(wù)對象：轄區(qū)(Qu)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者15（一）服務(wù)對象第十五頁，共四十一頁。1、2型糖尿病患者的篩查①2型糖尿病患者的篩查

②2型糖尿病高(Gao)危人群的管理2、2型糖尿病患者的隨訪3、2型糖尿病患者的年度健康檢查16（二）服務(wù)內(nèi)容第十六頁，共四十一頁。17（一）2型糖(Tang)尿病患者的篩查

渠道機會性篩查：首診時檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對高危人群進行血糖篩查。建立健康檔案：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。（二）服務(wù)內(nèi)容第十七頁，共四十一頁。篩查方法：費用低、方便性(Xing)和有效性(Xing)常用的篩查試驗包括：1、空腹血糖檢查（FPG）2、餐后兩小時血糖（OGTT）18（二）服務(wù)內(nèi)容第十八頁，共四十一頁。糖尿病高危(Wei)人群管理19（二）服務(wù)內(nèi)容高血壓高血脂高危人群高危人群第十九頁，共四十一頁。高危人群管理內(nèi)容1、健康教育；2、提供健康的生活方式指導(dǎo)；3、每年至少檢測1次空腹血糖和1次餐后2小(Xiao)時血糖。20（二）服務(wù)內(nèi)容

第二十頁，共四十一頁。21轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪糖尿病患(Huan)者的隨訪★每年要提供至少4次面對面的隨訪第二十一頁，共四十一頁。22分(Fen)類干預(yù)第二十二頁，共四十一頁。23對確診的2型糖尿病患者，每年進行(Xing)1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。糖尿病患者的年度健康檢查第二十三頁，共四十一頁。24健康體檢(Jian)表第二十四頁，共四十一頁。25健康(Kang)體檢表第二十五頁，共四十一頁。流程(Cheng)圖26（三）服務(wù)流程第二十六頁，共四十一頁。（四(Si)）服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。27第二十七頁，共四十一頁。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖(Tang)尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。28（四）服務(wù)要求第二十八頁，共四十一頁。三(San)、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（≥25%）

轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率((按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人群患病率7%測算)。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（≥35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。（≥30%）29績效考核指標(biāo)第二十九頁，共四十一頁。1.健康管理檔案表單及內(nèi)容要符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求。2.有完整的2013年健康體檢記錄，必須包括①血壓②空腹血糖③現(xiàn)存主要健康問題④健康評價⑤危險因素控制⑥足背動脈搏動以上任一項未填寫或填寫不正確的均視為(Wei)不規(guī)范。3.2013年記錄中，面對面隨訪次數(shù)達到4次及以上，低于4次為不規(guī)范。在對2型糖尿病患者進行管理時，達到以下所有標(biāo)準(zhǔn)的視為規(guī)范管理，有一項及以上不符合即視為不規(guī)范第三十頁，共四十一頁。足(Zu)背動脈足背動脈位置表淺，位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間，在足背可摸到其搏動。因此正常人的足背動脈搏動是可觸及的。當(dāng)足動脈搏動減弱甚至消失時，則說明下肢血管已經(jīng)有病變，如糖尿病、下肢動脈硬化等。第三十一頁，共四十一頁。4.2013年最后(Hou)1次面對面隨訪記錄中，以下項目存在填寫空項、漏項或錯項的次數(shù)大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填視為不規(guī)范。項目：①隨訪日期②癥狀③血壓④空腹血糖⑤足背動脈搏動⑥生活方式指導(dǎo)⑦服藥依從性⑧本次隨訪分類⑨用藥情況⑩轉(zhuǎn)診?隨訪醫(yī)生簽名。5.2013年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為規(guī)范。6.2013年最后1次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。第三十二頁，共四十一頁。2型糖尿病患(Huan)者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號第三十三頁，共四十一頁。體(Ti)征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動其他1未觸及2觸及第三十四頁，共四十一頁。生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運動主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周