二尖瓣置換手術(shù)的麻醉

二尖瓣置換手術(shù)的麻醉之青柳念文創(chuàng)作（一）二尖瓣狹小1．病理生理

二尖瓣（

mitralstenosis

）多半為風(fēng)濕熱所致，少量為先本性

.

正凡人二尖瓣口面積（

MVA）為4~6cm2，MVA2.6~2為輕度狹小

,1.5~

2

為中度狹小

,<1cm2為重度狹小

.1）血液流經(jīng)二尖瓣的流率與瓣口面積及跨瓣壓相關(guān)，在MVA固準(zhǔn)時，跨瓣壓=LAP-LVEDP.二尖瓣狹小時，血液經(jīng)過瓣口的流率降低，左室舒張期負(fù)荷缺少，其代償體制是高升左房壓，亦即高升跨瓣壓差來保持心排出量.多半病人左室功能正常，但慢性心室負(fù)荷缺少以及風(fēng)濕熱情肌炎的殘留瘢痕能夠使1/3的病人出現(xiàn)部分室壁活動阻礙.左室適應(yīng)性降落，射血分?jǐn)?shù)降低.2）因?yàn)镸VA固定，在心率增快時將嚴(yán)重減少左室充盈，因?yàn)槭鎻埰诘目s短比縮短期愈甚.機(jī)體為了堅(jiān)持心排出量恒定就一定增添經(jīng)瓣口的血流流率，而跨瓣壓差與流率平方成正比，亦即必然使跨瓣壓差的相應(yīng)增添.左房壓的急劇高升可致使急性肺水腫的出現(xiàn).3）慢性左房壓高升使肺靜脈壓、肺血量均上漲，肺血管水分滲漏增加.在血管外水腫高出肺的代償汲取才能時，即可造成肺適應(yīng)性降落，呼吸作功增添和呼吸堅(jiān)苦.肺靜脈高壓促進(jìn)肺毛細(xì)血管均勻壓和肺動脈壓升高，缺氧性肺血管縮短葉加重肺動脈高壓.跟著病程的停留肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性改變，如中層肥厚、內(nèi)膜纖維性增生、管腔狹小等，肺動脈高壓停止性加重.嚴(yán)重的肺動脈高壓增添右心負(fù)荷，可致右心肥厚、擴(kuò)展，右心功能不全或衰竭，心排出量降落，亦可出現(xiàn)功能性三尖瓣封閉不全.4）二尖瓣狹小病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的搖動，也難耐受過多的液體負(fù)荷.約對折以上的病人在術(shù)前右充血性心功能不全、陣發(fā)或連續(xù)的房顫.2．麻醉辦理重點(diǎn)以下：1）在血活動力學(xué)方面的要求：①從病人情緒、麻醉前用藥、麻醉的引誘和保持等各方面防備心動過速；②注意克制輸液，堅(jiān)持適合的血容量，嚴(yán)實(shí)監(jiān)測血活動力學(xué)更改；③防備加重原已存在的肺動脈高壓.2）對術(shù)前已存在房顫的病人，洋地黃類藥物可連續(xù)使用至術(shù)前；堅(jiān)持室率在每分鐘100次以下.3）mgmg）降低肺血管壓力防備肺水腫的發(fā)生.對一般辦理難以克制的心率增快，如病人血壓，脈壓靠近正常，可靜脈賜予小量β-受體阻滯劑如美托洛爾或艾司洛爾.對術(shù)中出現(xiàn)的心動過速，在改良麻醉過淺、低氧、高二氧化碳血癥或血容量缺少后，亦可試用β受體阻滯劑.對術(shù)中新出現(xiàn)的房顫可考慮立即電復(fù)律，對原有房顫而忽然出現(xiàn)室率過速者，仍應(yīng)以藥物停止辦理，不宜采納電復(fù)律免得血栓零落而造成栓塞.4）對肺動脈高壓之加重應(yīng)踴躍辦理，應(yīng)實(shí)時使用擴(kuò)血管藥物.應(yīng)注意低氧、高二氧化碳血癥等都可增添肺血管阻力.5）對低血壓，常需賠償血容量，最好防備應(yīng)用血管縮短藥免得增添肺動脈而加重右心負(fù)荷；提早使專心肌正性變力性藥物應(yīng)是有利的，可提升血壓、心排出量而不分明增添心率.6）術(shù)前已居心衰者，固然瓣膜置換后可改良血活動力學(xué)，膽因?yàn)楸緛硇募〉膬涔δ芎懿?，體外循環(huán)中的心肌珍愛紛歧定能使其獲得充分的珍愛，加之心臟復(fù)跳后的缺血再灌輸損害，應(yīng)激所致的兒茶酚胺、血管嚴(yán)重素等開釋增加要素，易惹起“低心排出量”現(xiàn)象，心臟不克不及保持循環(huán)功能，難以離開體外循環(huán)機(jī)的支持.應(yīng)實(shí)時采納心肌正性變力性藥物，如多巴胺、多巴酚丁或腎上腺素等以增添心肌縮短力，并采納血管擴(kuò)大藥如硝普鈉以減少后負(fù)荷，而后漸漸離開體外循環(huán)機(jī).（7）這種病人術(shù)前多有肺適應(yīng)性降低，呼吸道阻力增添A-aDO2增大.術(shù)后VD/VT偏高能夠連續(xù)幾日，術(shù)后宜依據(jù)狀況采納一段時間的機(jī)械通氣支持.8）關(guān)于重癥病人，若有條件，術(shù)前可置入飄蕩導(dǎo)管停止監(jiān)測，或置微導(dǎo)管入肺動脈測壓.另以較簡單、方便的辦法是術(shù)前將細(xì)導(dǎo)管置入左心室（經(jīng)房間溝或房間隔留置）用于手術(shù)后監(jiān)測左房壓，與中心靜脈壓和血壓監(jiān)測等一同指導(dǎo)術(shù)后治療.（二）二尖瓣封閉不全病理生理二尖瓣封閉不全（mitralinsufficiency）亦城二尖瓣返流（mitralregurgitation）,慢性者多為風(fēng)濕熱所致，急性者則多為冠芥蒂或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所惹起.1）二尖瓣封閉不全時，其血活動力學(xué)改變是左室每搏總量減少.返流量的大小決策于封閉不全的瓣膜口的面積、左室射血時間、二尖瓣的跨瓣壓.也可與左室縮短功能、左室和肺靜脈的適應(yīng)性和射血時主動脈的阻力相關(guān).因?yàn)樽笫沂窍蛄總€方向射血且需滿足向前每搏量的需要.故造成左室縮短期容量負(fù)荷過重.返流的程度往經(jīng)常使用返流分?jǐn)?shù)（RF）示意，即每搏返流量與每搏總量之比，RF≤0.3為輕度，RF=0.31~0.6為中度，>0.6為重度.2）不論是慢性或急性二尖瓣封閉不全，其心肌耗氧量的增添是較少的，因?yàn)樾募『难趿颗c室壁張力、心率及心肌縮短力等相關(guān)，此中室壁張力（壓力功）尤其重要.而二尖瓣封閉不全時，其射血的總阻力是低的，且在射血先期已有血返流入左房，在左室縮短初期室壁張力已經(jīng)降低，心肌耗氧量主假如在肌纖維縮短上而較少用在發(fā)展室壁張力上，故心肌耗氧量增添較少.3）慢性二尖瓣封閉不全，輕者可多年無癥狀.跟著病程停留，左室擴(kuò)展或進(jìn)一步擴(kuò)展，并發(fā)生代償性偏愛性心肌肥厚，左室擴(kuò)展，有高度適應(yīng)性.左室壓正?；虺手卸仍龈?，多有房顫，肺血管病變輕，右室輕度負(fù)荷過重，但亦可出現(xiàn)重度的肺血管病變.病人的心肌縮短力呈分歧程度的停止性降低，當(dāng)降至必定程度即左室進(jìn)一步擴(kuò)展亦不克不及保持每搏總量不變時，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步降落.病人一旦出現(xiàn)肺部充血的癥狀，示返流量大而心肌縮短力已分明受損.4）急性二尖瓣封閉不全多因?yàn)殡焖鲾嗔?、乳頭肌斷裂所致.因?yàn)橄蚯懊坎考眲p少，惹起心率增快，心肌縮短力增添及左室擴(kuò)展（增添前負(fù)荷）等代償現(xiàn)象.返流的血液進(jìn)入適應(yīng)性差的左房，使左房壓分明增高，致使肺靜脈高壓、肺動脈高壓和右室負(fù)荷過重，易于惹起肺水腫和急性右心衰竭.從血活動力學(xué)看，二尖瓣置換術(shù)對這種病人成效較好.但因?yàn)槠溆泄跔顒用}病變等基礎(chǔ)，換瓣后的5年存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于慢性病人的同類手術(shù).5）二尖瓣封閉不全病人左室縮短時向兩個方向射血，每搏返流量及向前搏出量均決策于射血方向的阻力大小.體循環(huán)阻力增添能夠使左房壓上漲，返流量增添，向前每搏量減少.如使用硝普鈉等適合減少體循環(huán)阻力，則向前每搏量增添，心指數(shù)上漲，LAP及LVEDP均降落，返流量亦減少.2麻醉辦理重點(diǎn)以下:(1)血活動力學(xué)方面的要求:①輕度的心率增添對這種病人有利,因其能夠使瓣膜返流口面積減低.可是這不合用于陪伴冠芥蒂的病人,也不合用于二尖瓣封閉不全使繼發(fā)于二尖瓣脫垂者,因?yàn)樾氖胰莘e增添時二尖瓣脫垂減輕..②保持低的體血管阻力可減少返流，改良心功能.但應(yīng)防備血壓過低.麻醉藥的選擇除按照一般心臟手術(shù)的基來歷基礎(chǔ)則外，應(yīng)采用不增添體循環(huán)阻力的藥物.對心室功能較好的病人，低濃度異氟醚吸入的擴(kuò)大血管和增添竇性心率的作用能夠是有利的.合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥應(yīng)看做是這種手術(shù)的復(fù)合麻醉的部分內(nèi)容，硝普鈉與心肌正性變力性藥物的配合使用常能減少麻醉管理上的堅(jiān)苦.肌松藥的選擇也宜考慮血活動力學(xué)方面的要求..左房(3)在監(jiān)測方面，直接動脈測壓擁有重要意義測壓對指導(dǎo)術(shù)后的辦理也很重要，對重癥病人若有能夠也可采納飄蕩導(dǎo)管監(jiān)測.左室功能正常的急性二尖瓣封閉不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只要較低的左房壓即可保持適合的心排出量.而慢性二尖瓣封閉不全的患者術(shù)前已居心肌縮短力降落，瓣膜置換術(shù)后心肌縮短力不可能迅即恢復(fù)正常.可因前負(fù)荷降低而致射血分?jǐn)?shù)和每搏量降落，故仍需保持一較高的LVEDV才華保持適合的心排出量，因此需保持較高的左房壓.在找到此一左房壓水平后并于此時使用血管擴(kuò)大藥和心肌正性變力性藥物，則能夠使心排出量不變而左房壓降落..（三）本例麻醉辦理本例為一33歲的女性患者，術(shù)前診療為風(fēng)心、房顫、重度二尖瓣狹小歸并中度封閉不全.經(jīng)踴躍的術(shù)前準(zhǔn)備后，心功能改良至Ⅱ-Ⅲ級.依據(jù)本例的病理生理特色我們采納了下述麻醉方案：1．麻醉前用藥：度冷丁50mg+東莨菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注.右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管接換能器分別監(jiān)測CVP和直接動脈壓（DAP）.采用對血活動力學(xué)影響較小的芬太尼為主，配適合當(dāng)?shù)倪溥蚱蕉?、異丙酚、和愛肌松引誘氣管插管，成就引誘平順.麻醉保持仍以芬太尼、萬可松為主，輔以低流量的異氟醚吸入和需要時中斷靜注異丙酚，術(shù)中血活動力學(xué)穩(wěn)固.除上述有創(chuàng)監(jiān)測外，術(shù)中增強(qiáng)了心電、體溫、呼吸（潮肚量、頻次、吸呼比、氣道壓、呼末CO2分壓及吸入和呼