燙傷病人的問診

燙傷病人的問診1第一頁，共十頁，2022年，8月28日一、一般資料：姓名：徐陽陽性別：女年齡：6歲民族：漢職業(yè)：學(xué)生籍貫：陜西文化程度：學(xué)前班家庭住址：渭南富平醫(yī)療費(fèi)用支付形式：自費(fèi)入院時(shí)間：入院診斷：大面積熱液燙傷（38%）資料來源：病人家屬資料可信度：高第二頁，共十頁，2022年，8月28日二、主訴：大面積熱油燙傷2小時(shí)三、現(xiàn)病史：

2小時(shí)前被熱油燙傷左上肢、左側(cè)軀干、左下肢及右膝以下，迅速出現(xiàn)大片水泡、創(chuàng)面，疼痛劇烈，創(chuàng)面滲出多，未自行特殊處理，急送我院，以“大面積熱液燙傷（38%）”收住入院。自受傷來，神清精神差，感明顯口渴，食納夜休差，大小二便正常。體重減少3kg。第三頁，共十頁，2022年，8月28日四：、既往史否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無食物、藥物過敏史。第四頁，共十頁，2022年，8月28日五、個(gè)人史及家族史

生于西安521醫(yī)院，否認(rèn)生后窒息搶救史，配方奶粉喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育同正常同齡兒，按時(shí)預(yù)防接種疫苗。無疫水疫源接觸史，無冶游史，無吸煙飲酒史。有高血壓家族史，其母有高血壓病。父母體健。第五頁，共十頁，2022年，8月28日六、體格檢查

腸鳴音活躍，15—20次/分。無其他明顯陽性體征。七、?？茩z查：左胸背、左腹、左腰、左下肢及右膝以下、臀部大片燙傷創(chuàng)面，左胸肌左側(cè)胸背創(chuàng)面色蒼白，濕潤，觸痛不明顯，部分創(chuàng)面紅白相間，有水泡形成。左上臂及左前臂約80%燒傷，創(chuàng)面蒼白為主，觸之疼痛不重。左手及手臂有大小不等水泡，疼痛劇烈，左臂部分為紅白相間創(chuàng)面，觸痛重。左大腿大部，左小腿全部及左足皮膚均為褐色，質(zhì)韌，觸疼不重。左小腿左足腫脹明顯，左足趾可活動(dòng)，被動(dòng)屈曲疼痛不重。右腿大部、右足背、右足趾皮膚褐色，質(zhì)韌，壓痛不明顯。右足及右小腿中度腫脹，右大腿內(nèi)側(cè)有約2手掌大小紅斑及薄壁水泡，觸痛劇烈，創(chuàng)面無明顯污染，創(chuàng)面周圍無明顯紅腫。第六頁，共十頁，2022年，8月28日八、醫(yī)療診斷：左上肢、左側(cè)軀干、左下肢及右膝以下燒傷40%淺Ⅱ度，4%深Ⅱ度，26%Ⅲ度10%特重度第七頁，共十頁，2022年，8月28日九、護(hù)理診斷及護(hù)理措施疼痛適時(shí)適量給予止痛藥轉(zhuǎn)移注意力：講故事，做游戲體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)知識(shí)缺乏缺乏燒傷、輸血的相關(guān)知識(shí)對(duì)病人尤其是病人家屬進(jìn)行健康教育第八頁，共十頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食潛在并發(fā)癥：感染嚴(yán)格無菌操作