(5.1)-一、護(hù)理評估技術(shù)重難點(diǎn)提示

《護(hù)理評估技術(shù)》重難點(diǎn)提示

項目一對患者進(jìn)行入院評估

任務(wù)一、問診重點(diǎn)：1、問診：主訴、現(xiàn)病史、既往史難點(diǎn)：1、問診技巧任務(wù)二、健康資料的收集重點(diǎn)：1、健康資料：主觀資料、客觀資料。2、健康資料的內(nèi)容：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、目前用藥史、成長發(fā)展史、家族健康史、系統(tǒng)回顧任務(wù)三、健康資料的內(nèi)容分析重點(diǎn)：1、護(hù)理診斷的定義2、二部分陳述方式：PE

任務(wù)四、常見癥狀評估

重點(diǎn)：1、發(fā)熱定義：正常值：36.3-37.2℃2、臨床表現(xiàn)：熱度（一次測量結(jié)果）熱型3、相關(guān)護(hù)理診斷：如體溫過高發(fā)熱

重點(diǎn)：1、概念：臨床常見癥狀，是機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，與痛閾和意識有關(guān)。2、臨床常見的疼痛：胸痛、腹痛、頭痛、骨、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。3、與疼痛相關(guān)的護(hù)理診斷：疼痛；焦慮；潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。疼痛難點(diǎn)：1、疼痛的發(fā)生機(jī)制重點(diǎn)：1、概念：是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。2、相關(guān)護(hù)理診斷：活動無耐力；氣體交換受損；低效性呼吸形態(tài)；呼吸困難難點(diǎn)：1、病因：呼吸系統(tǒng)疾病；循環(huán)系統(tǒng)疾??；中毒；血液系統(tǒng)疾病；神經(jīng)精神因素。2、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)：肺源性呼吸困難；心源性呼吸困難；中毒性呼吸困難；血源性呼吸困難；神經(jīng)精神性呼吸困難

重點(diǎn)：1、臨床表現(xiàn)：咳嗽的病因不同表現(xiàn)不同；不同疾病，咳痰的性質(zhì)、痰量、顏色、氣味不同。2、相關(guān)護(hù)理診斷：清理呼吸道無效；活動無耐力；睡眠形態(tài)紊亂?？人耘c咳痰咳嗽干咳聲嘶金屬音病因病毒感染聲帶炎/腫瘤壓迫腫瘤壓迫痰色黃綠膿痰鐵銹色粉紅色泡沫痰病因感染大葉性肺炎肺水腫重點(diǎn)：1、概念：指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排除。2、臨床表現(xiàn)：少量、中等量、大量咯血；并發(fā)癥。3、相關(guān)護(hù)理診斷：有窒息的危險；有感染的危險；焦慮；恐懼；體液不足。

咯血難點(diǎn)：1、病因與發(fā)生機(jī)制：呼吸系統(tǒng)疾病；心血管疾?。蝗硇约膊?。2、護(hù)理評估要點(diǎn)：相關(guān)病史及誘因；咯血與嘔血鑒別；咯血量、血色和性狀；有無并發(fā)癥；對人體功能性健康形態(tài)的影響重點(diǎn)：1、概念：是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。2、臨床表現(xiàn)：

血液中還原血紅蛋白增多：中心性發(fā)紺--心肺疾患導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低；周圍性發(fā)紺--周圍循環(huán)障礙所致；混合性發(fā)紺；發(fā)紺

血液中存在異常血紅蛋白衍化物：高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥3、相關(guān)護(hù)理診斷：活動無耐力；氣體交換受損；低效性呼吸形態(tài)；焦慮/恐懼。難點(diǎn)：1、發(fā)生機(jī)制：毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白絕對含量超過50g/L或血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g/L，或硫化血紅蛋白達(dá)5g/L也可出現(xiàn)發(fā)紺。重點(diǎn)：1、概念：過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹，稱為水腫2、臨床表現(xiàn)3、相關(guān)護(hù)理診斷：體液過多；潛在并發(fā)癥:急性肺水腫水腫重點(diǎn)：1、概念：由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。2、相關(guān)護(hù)理診斷：舒適的改變；有皮膚完整性受損的危險；自我形象紊亂；焦慮黃疸3、臨床表現(xiàn)：溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃，并有血紅蛋白尿等溶血表現(xiàn)。肝細(xì)胞性黃疸：皮膚粘膜淺黃至深黃，常伴有肝病表現(xiàn)。膽汁淤積性黃疸：黃疸嚴(yán)重，并有深黃色尿、白陶土色便等膽道阻塞表現(xiàn)。難點(diǎn)：1、病因與發(fā)病機(jī)制：膽紅素的正常代謝；溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸重點(diǎn)：1、概念：嘔血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。嘔血與黑便2、臨床表現(xiàn)：嘔血與黑便；失血性周圍循環(huán)衰竭。3、相關(guān)護(hù)理診斷：組織灌注量改變；活動無耐力；恐懼；潛在并發(fā)癥：休克重點(diǎn)：1、概念：人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)2、臨床表現(xiàn)：嗜睡；意識模糊；昏睡；昏迷；譫妄。意識障礙3、相關(guān)護(hù)理診斷：急性意識障礙；清理呼吸道無效；有誤吸的危險；口腔粘膜改變；完全性尿失禁；排便失禁；有外傷的危險；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；有皮膚完整性受損的危險；有感染的危險；照顧者角色困難。任務(wù)一、身體評估方法重點(diǎn)1、身體評估：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。項目二對患者進(jìn)行護(hù)理體檢任務(wù)二、一般狀態(tài)評估重點(diǎn)：1、生命體征測量：T、P、R、BP2、面容與表情3、體位身體所處的狀態(tài)，根據(jù)性質(zhì)可分

自主體位被動體位強(qiáng)迫體位

任務(wù)三、皮膚、淺表淋巴結(jié)評估重點(diǎn)：1、皮疹斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹2、皮下出血瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫3、蜘蛛痣與肝掌難點(diǎn)：1、淋巴結(jié)正常：d0.2-0.3cm,柔軟、光滑、無壓痛、無粘連、不易觸及任務(wù)四、頭、頸部評估重點(diǎn)：1、皮疹斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹2、皮下出血瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫3、蜘蛛痣與肝掌任務(wù)四、胸部評估重點(diǎn)：1、體表標(biāo)志如胸骨角2、胸壁、胸廓異常：桶狀胸、扁平胸、佝僂病胸3、乳房檢查從外上象限開始，逆時針方向4、肺臟視診呼吸運(yùn)動、呼吸頻率和深度、呼吸節(jié)律觸診胸廓擴(kuò)張度、語顫、胸膜摩擦音【特點(diǎn)：頻率同呼吸，屏氣可消失】4、肺臟叩診正常肺組織的叩診音【應(yīng)為清音，肺氣腫為過清音】、肺界聽診正常呼吸音【氣管呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音】、異常呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音難點(diǎn)：1、肺下界的叩診鎖骨中線第6肋，腋中線8肋，肩胛線第10肋2、啰音的特點(diǎn)干啰音、濕啰音3、呼吸系統(tǒng)的常見疾病肺氣腫，肺炎，胸腔積液5、心臟視診心尖搏動：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動范圍直徑為2.0～2.5cm觸診心尖搏動和心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦音【特點(diǎn)：頻率同心跳，屏氣不消失】5、心臟叩診心臟相對濁音界及其各部組成、心臟濁音界的變化及意義：左室肥大-靴形心，左房肥大-梨形心心包積液-燒瓶狀雙心室擴(kuò)大-普大心5、心臟聽診心瓣膜聽診區(qū)及聽診順序：四個瓣膜五個聽診區(qū)【MPAET(逆時針順序)】聽診內(nèi)容（兩率四音）【心率（HR）、心律（節(jié)律）心音（S1S2S3S4）、額外心音(舒張期奔馬律見于心衰)、雜音（DMSMCM）】難點(diǎn)：1、心臟相對濁音界2、心臟雜音的聽診3、循環(huán)系統(tǒng)常見疾病二尖瓣狹窄，主動脈瓣關(guān)閉不全，心包積液任務(wù)五、腹部評估重點(diǎn)：1、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)四分區(qū)和九分區(qū)視診腹部外形【正常+異常（膨隆、凹陷）】、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈【示教：檢查靜脈血流方向】、胃腸型和蠕動波觸診腹壁緊張度、壓痛、反跳痛常用壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、肋脊點(diǎn)肝觸診：大小、質(zhì)地、邊緣、壓痛膽囊觸診：Murphy征（+），提示急性膽囊炎脾觸診：分析三線（甲乙、甲丙、丁戊線）腹部包塊：記錄：大小cm叩診腹部叩診音：大部分區(qū)域為鼓音肝臟叩診:

肝上界：上—下（肺臟——肝臟）清音-濁音肝下界：下—上（腹部——肝臟）鼓音-濁音移動性濁音:隨體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)改變，腹腔內(nèi)腹水超過1000ml聽診腸鳴音正常：4-5次/分聽診區(qū)：右下腹異常：腸鳴音減弱、消失、活躍、亢進(jìn)振水音:清晨空腹或餐后6-8小時有振水音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張難點(diǎn)：1、壓痛點(diǎn)2、肝觸診3、消化系統(tǒng)常見疾病任務(wù)一、協(xié)助實驗室檢查1、三大常規(guī)重點(diǎn)：（1）血液一般檢查紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白測定、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率測定、白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)、血小板計數(shù)項目三協(xié)助患者進(jìn)行診斷性檢查（2）尿液檢查尿標(biāo)本采集：注意事項+送檢時間+收集理學(xué)檢查、化學(xué)檢查、鏡檢（3）糞便檢查化學(xué)檢查（OB試驗）項目三協(xié)助患者進(jìn)行診斷性檢查（1）腎功能檢查

CCr、Bun、Scr、尿濃縮稀釋實驗（2）肝功能檢查蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素代謝功能、血清酶學(xué)任務(wù)一、協(xié)助實驗室檢查2、肝腎功能檢查項目三協(xié)助患者進(jìn)行診斷性檢查3、臨床常用生化檢查及免疫學(xué)檢查空腹血糖（FBG）參考值：成人3.9-6.1mmol/L口服糖耐量試驗（OGTT）診斷DM的重要指標(biāo)血清電解質(zhì)：KNa血清心肌酶和心肌蛋白：肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白血清脂質(zhì)：血清總膽固醇、血清甘油三脂任務(wù)一、協(xié)助實驗室檢查項目三協(xié)助患者進(jìn)行診斷性檢查腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP)肝癌癌胚抗原(CEA)胃癌病毒性肝炎標(biāo)志物：甲型肝炎病毒標(biāo)志物乙型肝炎病毒標(biāo)志物3、臨床常用生化檢查及免疫學(xué)檢查任務(wù)一、協(xié)助實驗室檢查項目三協(xié)助患者進(jìn)行診斷性檢查難點(diǎn)：1、白細(xì)胞記數(shù)測定的正常參考值及異常的臨床意義2、腎