腸外營(yíng)養(yǎng)第二十二章

后，營(yíng)養(yǎng)不良的內(nèi)輔助性細(xì)胞T4和細(xì)胞毒素抑制細(xì)胞T8的數(shù)量迅速恢復(fù)正常術(shù)后喂養(yǎng)的小體內(nèi)的免疫球蛋白的濃度比術(shù)后沒(méi)喂養(yǎng)的小多合需要氨基酸和碳水化合物。成纖維細(xì)胞需要能量來(lái)合成RNA，DNA，蛋口需要呼吸肌和心肌活動(dòng)機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換的正常連續(xù)周期隨著組織的和加了79％。因此，局部和傷口愈合需要的適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)依賴于足夠全身P-450的濃度和活性，從而極大地降低了特異性藥物清除。蛋白質(zhì)-能（2）（3）增加了藥物的可能性。因此，蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)改變某些藥物正，。人每天需要充足的熱量和蛋白質(zhì)以保持最佳的免疫功能和修復(fù)，以及正常的代謝反應(yīng)獸醫(yī)營(yíng)養(yǎng)學(xué)院建議，解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題包括的評(píng)估，當(dāng)前以更好地滿足的營(yíng)養(yǎng)需要。，。體狀況是比較容易收集的參數(shù)但與營(yíng)養(yǎng)狀況很好相關(guān)的關(guān)鍵化驗(yàn)和免疫回顧動(dòng)物的物種，品種，，，狀況，活動(dòng)水平和環(huán)境。將會(huì)顯示以前內(nèi)科飲食，體重歷史幫助確定營(yíng)養(yǎng)不良的，，重要的是要記錄患者的生理狀態(tài)。記錄狀況和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中，，主自行設(shè)計(jì)按制定或自行配置的食物很難做到營(yíng)養(yǎng)全面均衡或合理。的不平衡，如鈣和微量礦物元素缺乏或亞臨床的維生素A和D。有3天或更長(zhǎng)時(shí)間，和腹瀉歷史的患者增加了患營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，10至12％。身體狀況的判斷是相對(duì)于體重對(duì)患者比較的評(píng)價(jià)（如：脂肪，肪指示了以前的能量攝入（比如減少脂肪表明低能量攝入反之亦然。2530％就會(huì)損害免疫系統(tǒng)和肌肉強(qiáng)度和因肺部功能衰竭或者兩者都有而。23天高的能量，蛋白質(zhì)攝入量以正調(diào)節(jié)肝和肌肉的代謝，64個(gè)患者進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)判定有77%相同，用相關(guān)的客觀數(shù)據(jù)如減肥史白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和膽固醇來(lái)點(diǎn)的，大大地提高了的風(fēng)險(xiǎn)的整體評(píng)定。，白與并發(fā)癥有關(guān)，但是作為單變量的白蛋白濃度的敏感性非常低。厭食動(dòng)物的鉀和尿素氮濃度也可能降低因?yàn)榇罅康倪@些影響是一天一48小時(shí)或50％且超過(guò)三天，就應(yīng)該引起關(guān)注，并注意厭食癥的惡病質(zhì)是一般的疾病和有長(zhǎng)久疾病點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的形式人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到和（3）遲發(fā)型皮膚過(guò)敏反應(yīng)的白蛋白濃度和總外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)，、 患者，惡病質(zhì)的貓和狗應(yīng)該維持在最低體重和條件一段時(shí)間，即 急如、手術(shù)和腫瘤像作用于健康動(dòng)物一樣時(shí)這些動(dòng)物常常。這些、在糧食匱乏期間，在內(nèi)分泌變化的影響下，能源是來(lái)自內(nèi)源性。為了盡用最初的混合轉(zhuǎn)變?yōu)槔弥舅嶙鳛樽畛踉陴囸I的第一周碳水化合物120mg/dL，葡萄糖激酶的活性降低，肝在支持12到28小時(shí)，此后就必須利用的脂肪和蛋白質(zhì)進(jìn)行糖原異生。在肉食動(dòng)物如貓一開(kāi)始就通過(guò)的脂肪和蛋白質(zhì)進(jìn)行糖原異生來(lái)維持血糖濃度，因?yàn)榈母翁窃瓨O少。在肉食動(dòng)物肝糖原的比起雜食動(dòng)物較少，部分原因但是過(guò)后通過(guò)糖皮質(zhì)激素而脂肪組織為葡萄糖的生成提乳酸和酸鹽在食物匱乏的第三天所有的哺乳動(dòng)物都會(huì)減少代謝率而放，動(dòng)物就會(huì)通過(guò)增加反-三碘甲腺原氨酸來(lái)降低它們的代謝率，從而降低了對(duì)能量的需求。為非葡萄糖依賴組織的代用代謝中釋放是維持所有組織能量供應(yīng)所必須的因?yàn)橹舅崾请y溶于水的，必須在血液中與白蛋白結(jié)合而。一旦酮能為細(xì)胞提供脂質(zhì)血液中濃度的增加導(dǎo)致周緣組織酶的改變而促進(jìn)酮體利用和減少葡萄糖需求它也能保存機(jī)體蛋白和有效地與非適應(yīng)組織葡萄質(zhì)的一個(gè)恰如其分的生理反應(yīng)它們的產(chǎn)物能被維持直到脂肪組織被耗竭餓狀態(tài)的動(dòng)物飼喂后的適應(yīng)中動(dòng)物的利用由最初的利用混合轉(zhuǎn)變?yōu)槔弥咀鳛?。一個(gè)患者的飲食史表明了無(wú)食物的天數(shù)。食物匱乏的天數(shù)結(jié)合肝臟利用的方式對(duì)選擇重新飼喂方式很重要重新飼喂方式應(yīng)該包括全部的43362440%到50%。這些在簡(jiǎn)單饑餓中能看到。所以厭食的，病痛的和精神受的患者的代謝率比與高脂血癥和缺氧有關(guān)，增加的幾率，和有較高的術(shù)后率。2535kcal/kg/day假定疾病和疲憊的獸醫(yī)患者類似于的患者有接近于靜止?fàn)I養(yǎng)需求一些患者表面上看有比靜止能量需求的能量需要正如對(duì)人群直接進(jìn)行呼吸熱量測(cè)定來(lái)決定一樣。比如說(shuō)：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頭部和腦部有損傷的對(duì)能量的需求超過(guò)靜止值的40%。大腦損傷的患者會(huì)顯著增加對(duì)氧的消耗和急性期蛋白15%的靜止能量需求來(lái)自于氨基酸的氧化。在滿蛋白質(zhì)需求量的氨基酸，不要試圖去判謝蛋白質(zhì)的哪一部分來(lái)提供能量。100kcal1克的蛋白質(zhì)比以能量為基礎(chǔ)輸送。100kcal24們有能力處理這些早期的蛋白質(zhì)蛋白濃度過(guò)低的患者，每100kcal靜止能510100kcal靜止能量。12除了特殊病情外，住院很少需要脂溶性維生素A、D、E和K。大多數(shù)的患者有脂肪和肝足夠的脂溶性維生素以應(yīng)付數(shù)月到數(shù)年的代謝需要患者清電解質(zhì)濃度全身這些礦物質(zhì)不成問(wèn)題然而胞內(nèi)外液分布不均確是問(wèn)題，，記錄了危重病患者量以確定是否營(yíng)養(yǎng)支持是必要的除了有完整飼喂醫(yī)囑之外應(yīng)包含每天的時(shí)間，實(shí)際提供給患者的份量。消費(fèi)可以簡(jiǎn)單地記100％24時(shí)，將明顯看到患者是否進(jìn)食足夠的食物來(lái)滿足其靜止能量需求以及是否，求量的95％）在821只伏靈上只完成了27%，而消極量（小于靜止能量為危重設(shè)計(jì)飼喂計(jì)劃需要完全了解病例由于每個(gè)病例特定的情況要特任何懷疑或記錄食物攝入量低于每日靜止能量需求超過(guò)三天的患者就是營(yíng)但是一時(shí)之間要許多包袋當(dāng)這耗時(shí)三天或以上時(shí)這個(gè)操作就變得有效了。24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和支持來(lái)決定靜止能量攝入量是不夠的。細(xì)小病或者其它原因損傷胃腸蠕動(dòng)、腹膜炎。胰腺炎、腸內(nèi)淋巴瘤或者短腸者的動(dòng)物和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的其它動(dòng)（比如肺臟裂片扭轉(zhuǎn)或者挫傷膈疝）耐受安置的飼管膿毒性或者貧血性患者或者有嚴(yán)重上呼吸道的患者有持續(xù)、營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)對(duì)注意力努力及巧妙的設(shè)計(jì)應(yīng)該不能低估，因?yàn)闆](méi)有兩個(gè)病例、的應(yīng)用（長(zhǎng)期飼喂十天甚至更久，給動(dòng)物的腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)幀相對(duì)較短（314（TNA2.570%透壓濃度（126至3530毫滲克分子量之間）直接與葡萄糖濃度相同。葡萄糖溶液的pH維持在3.5到5.5之間，而且經(jīng)過(guò)高壓滅菌可以延長(zhǎng)在室溫下的時(shí)間。類脂（10，2030%）產(chǎn)品在七十年代已再提出，含有被任何豆油、紅花油或者甘油的脂肪顆粒（0.5μm大小。這些溶液同時(shí)包含有亞麻油脂和亞pH6.08.9260310毫滲克分子量之間。獸醫(yī)患者的全營(yíng)養(yǎng)液的配方有50%的葡萄糖（2525毫滲克分子量）20%的脂質(zhì)（260毫滲克分子量）。。于混合來(lái)源的首要原因是為了減少肝中任何一個(gè)處理脂肪或者葡萄糖的代栓和動(dòng)脈粥樣硬化的可能性，以及血管內(nèi)乳糜微粒合成所有不知道的影響給予人脂肪的所有影響已經(jīng)在輸注的脂質(zhì)能量高于能量需求期間發(fā)生除了。60%謝并發(fā)癥。在食欲缺乏的第五天，患者應(yīng)該接受大半（60%90%）的靜止能量多說(shuō)明在饑餓和疾病狀態(tài)需要大比例的熱量如脂肪。比如：在一些敗血性動(dòng)物上已經(jīng)證明優(yōu)先從葡萄糖轉(zhuǎn)化為內(nèi)院性脂肪。在急性敗血性的老鼠，那些通常作為人和獸醫(yī)患者腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥高血糖最可能的原因。第二，高血糖損害免疫功能，高血糖濃度的人接受腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的人有更高的率。與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的較高的率更可能與過(guò)度攝食葡萄糖有關(guān)繼發(fā)的高血糖抑（60%90%5005年之100%的靜止能量需求不僅可能而且患者還能很好耐受。接受沒(méi)有超過(guò)靜止能量需求的高脂肪腸外營(yíng)養(yǎng)液的大多數(shù)患者在尿糖中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其發(fā)展為高血糖在以前的中是普遍的實(shí)際上在有胰腺炎或者敗80%的熱量?jī)H僅含有1%2%即便是這樣持續(xù)數(shù)天的高甘油三酯血癥的獸醫(yī)患者的是未知的這種結(jié)果30分鐘內(nèi)就自行清16分鐘全營(yíng)養(yǎng)輸注在血樣30分鐘前停止是很重要的因?yàn)橹Y與、已經(jīng)給成人和嬰兒給予腸外營(yíng)養(yǎng)液數(shù)周到數(shù)年會(huì)導(dǎo)致皮脂腺病肝內(nèi)膽汁淤積、門靜脈周圍炎癥和肝硬化。肝臟的脂肪浸潤(rùn)是記錄最早最普通的異常。長(zhǎng)期的腸外飼喂和肝的組織病理學(xué)之間不良的關(guān)系在人和其他的種類上已經(jīng)認(rèn)而且不能觀察到與延長(zhǎng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的肝臟并發(fā)癥已經(jīng)當(dāng)給人凝集反應(yīng)時(shí)間和免疫功能方面、3.5%到15%pH5.36.53001400毫滲摩爾每升，而且也含有不同濃度的電解質(zhì)和或葡萄糖。在獸醫(yī)數(shù)犬和貓的氨基酸溶液含有除2-氨基乙磺酸意外的所有必需氨基酸。應(yīng)該按照1001623100346100千焦熱量）。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)按照這個(gè)蛋白/能量比例給予時(shí)，患8.5%的氨基酸溶液和含12毫克當(dāng)量鉀離子每升的乳酸林格(氏)30維持正常的鉀濃度。如果患者是低鉀血，那么當(dāng)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，就需要含80毫克當(dāng)量鉀離子每升的的溶液。如果患者是高鉀血，那么當(dāng)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議用無(wú)鉀的補(bǔ)充劑，但建議每天監(jiān)視鉀的濃度。的動(dòng)物很少出現(xiàn)血磷酸過(guò)少。來(lái)至脂質(zhì)（15mmol/L）和陽(yáng)性氨基酸電解質(zhì)（15可以3mmol/mL的磷酸二氫鈉或者磷酸二氫鉀溶液向全營(yíng)養(yǎng)液中加入磷。高磷B11B制對(duì)犬和貓的建議，一般用產(chǎn)品給予有效的維生素濃度，推薦劑量——每1001ml維生素B5100倍，依賴BB族維生素是水溶性的。一些C200225mg/day.B8小時(shí)就會(huì)分解50%。給予飼養(yǎng)控制的核黃素推薦劑量和全營(yíng)養(yǎng)液中核黃素B族維生素的靜脈內(nèi)液體包可能是沒(méi)必要的其次附加的脂質(zhì)增加了最終溶液的非減少了光線的，制給健康犬和貓的微量礦物質(zhì)元素的日推薦劑量為基礎(chǔ)利用產(chǎn)品就可以給時(shí)都必須極其的。藥物和全營(yíng)養(yǎng)液的相容性研究正在進(jìn)行，公布了一些可配伍和安全的藥物獸醫(yī)最感（能夠三合一混合的藥物在表22-2中列出。每?jī)赡旮潞妥⑸渌幬锸謨?cè)以便查閱的關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)中藥物相容性信素和微量礦物元素（22-3一些人類醫(yī)院在自己藥混合調(diào)制場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)液大多數(shù)為獸醫(yī)配置腸外營(yíng)養(yǎng)液。然而獸醫(yī)必須提供處方（見(jiàn)表23-3，而且最終的費(fèi)用比任何法混合貴許多。一些獸醫(yī)學(xué)校、大的和私醫(yī)實(shí)習(xí)維持安泰樂(lè)溶液混合者，輔助引腳轉(zhuǎn)移設(shè)置每個(gè)引（有一個(gè)通風(fēng)過(guò)濾器入了單獨(dú)的營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖、（±50mL60秒內(nèi)將三或四種營(yíng)養(yǎng)液（葡萄糖、氨基酸、脂質(zhì)和液體）124小時(shí)，之后這個(gè)裝備應(yīng)該丟棄。給多個(gè)患者的多個(gè)全營(yíng)養(yǎng)液1500多個(gè)全營(yíng)養(yǎng)液袋子，在配制期間沒(méi)714天。脂質(zhì)乳劑的完整性一般是限制因素。在一個(gè)全營(yíng)養(yǎng)液中，脂肪顆粒能夠，更大的顆粒會(huì)移行到溶液的表面，在營(yíng)養(yǎng)液表面形成一個(gè)白色的環(huán)。這個(gè)過(guò)程稱為，很輕微的混合就能逆轉(zhuǎn)。它對(duì)患者沒(méi)有危險(xiǎn)。然而當(dāng)乳劑的表面負(fù)電荷被中和后，乳劑就失去穩(wěn)定性行的。這個(gè)過(guò)程是的因?yàn)榇嬖谟秃退膬蓚€(gè)不相容的態(tài)勢(shì)伴隨一個(gè)暗黃色，中B族維生素的添加使得它變成一條均一的光亮的黃色，且這個(gè)出現(xiàn)不應(yīng)該與。不應(yīng)該給患者有跡象的袋子，因?yàn)榇蟮念w粒在肺毛細(xì)血管可能導(dǎo)全營(yíng)養(yǎng)液可以通過(guò)的、周圍的、骨內(nèi)的或者腹膜內(nèi)的導(dǎo)管傳達(dá)給患600毫滲克分子量每升的全營(yíng)養(yǎng)液可以通過(guò)外周靜脈給予，而大于毫滲克分子量每升的全營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)該靜脈給予，以減少血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)理想的腸外營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)該是的而且不應(yīng)該用于血樣、在人類醫(yī)學(xué)上對(duì)通過(guò)外周靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管額60020%的脂質(zhì)溶600800在小犬是可能的用外周插入的管給予大于600毫滲克分子量每升的全營(yíng)養(yǎng)血栓形成更少（但更貴。長(zhǎng)期（3天）應(yīng)用，硅酮和聚氨基甲酸酯是可接受的導(dǎo)管材料。這些導(dǎo)管依照的敗血性并發(fā)癥有關(guān)不知道或者以懷疑的敗血例已經(jīng)在通過(guò)雙腔頸靜脈導(dǎo)普遍的問(wèn)題是血栓性靜脈炎。較少見(jiàn)。72小時(shí)之內(nèi)能幾率相對(duì)較小。Vialon(apolyetherurethanehydromer)變得可用，用這種材料制成Vialon、聚氨基甲酸酯、在人，通過(guò)向全營(yíng)養(yǎng)液中加入小劑量的肝素（0.5-1單位每毫升）或者（10毫克每升響內(nèi)的正常的止血過(guò)程但是通過(guò)減少導(dǎo)管尖端的靜脈炎而延長(zhǎng)了導(dǎo)管開(kāi)放。已經(jīng)用1單位肝素鈉每毫升全營(yíng)養(yǎng)（一個(gè)用正常止血法不影響動(dòng)物凝血功與靜脈輸注有關(guān)的在40多年以前就認(rèn)知了，而現(xiàn)在是與不合格導(dǎo)管相，酸的