萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引

萬古霉素個(gè)體化給藥__萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引近期，今日藥學(xué)雜志發(fā)表《萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引》一文，現(xiàn)整理如下，供大近期，今日藥學(xué)雜志發(fā)表《萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引》一文，現(xiàn)整理如下，供大衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)分離率逐年上升，已成為醫(yī)院感染細(xì)菌。萬古霉素作為首個(gè)糖肽類抗菌藥物，是具有三重殺菌機(jī)制的殺菌劑，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性以及阻止細(xì)菌胞漿內(nèi)RNA的合成而殺滅細(xì)菌，是治療MRSA感染的首選藥物之一。但由于萬古霉素的耳、腎毒性與其濃度相關(guān)，故臨床應(yīng)用時(shí)需需對(duì)特定人群進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。并且在新生兒、兒童重癥監(jiān)護(hù)室患者、肥胖者、重癥感染患者等人群中萬古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常規(guī)的萬古霉素劑量仍無法達(dá)到治療所需的理想血藥濃度。因此，為了進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范萬古霉素在不同人群中的使用，根據(jù)患者的病理生理情況調(diào)整給藥方案，有必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)。隨著研究對(duì)不同人群中萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)差異認(rèn)知的深化，如何科學(xué)、合理、個(gè)體化地使用萬古霉素已成為臨床迫切需要解決的問題。我國各省市間萬古霉素血藥濃度監(jiān)護(hù)存在一定差異，部分醫(yī)護(hù)人員仍缺乏實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重影響萬古霉素療效的發(fā)揮和不良反應(yīng)的預(yù)防。本指引基于國內(nèi)外指南、專家共識(shí)以及臨床研究證據(jù)，制定出萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測(cè)以及劑量調(diào)整方案，為萬古霉素的個(gè)體化給藥提供參考意見。萬古霉素藥動(dòng)學(xué)特征腹腔給藥生物利用度為：~。滴眼給藥：可在前房達(dá)到有效治療濃度。口服：口服基本不吸收，生物利用度低于。蛋白結(jié)合率：(終末期腎病)至(正常腎功能)，低蛋白血癥患者(燒傷、終末期腎病等患者)為~。腎功能正常者萬古霉素表觀分布容積見表。謝()腎臟清除率()腎臟排泄率靜脈途徑：~，約~萬古霉素給藥后經(jīng)尿排泄；口服途徑：低于()血漿清除半衰期正常成人血漿清除半衰期為~，歲以上老年人可延長(zhǎng)至，見表。給藥給藥劑量成人：推薦劑量為每天~，分~次服用。常規(guī)推薦次，每日次，療程為~，若為重癥患者或伴腸梗阻時(shí)，則建議使用較高的劑量。兒童：每天，分~次服用，療程為~，每天最大劑量不超過。靜脈給藥途徑成人：或者(正常腎功能)，腎功能受損患者則根據(jù)其腎功能進(jìn)兒童：常規(guī)給藥劑量為。輕中度感染：，分~次給藥。嚴(yán)，分次給藥。腦膜炎：，每給藥次，最大劑量為。新生兒：患兒年齡小于周，首劑，(＜)；~~(~)~~(＞)?；純耗挲g周~月，首劑，(＜)~~(~)；~~(＞)。靜脈配置與相容性靜脈配置先加~滅菌注射用水溶解，然后加入相應(yīng)體積的溶媒，稀釋至濃度不高于的輸液供靜脈滴注。注輸注濃度應(yīng)不高于輸注濃度應(yīng)不高于，最大輸注速度不超過，滴注時(shí)間不低于，輸注時(shí)間見表。注:*如患者不能耐受，可適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間溶媒相容性溶媒相容性萬古霉素與以下溶媒配伍時(shí)易產(chǎn)生變化，應(yīng)謹(jǐn)慎使用：腹膜透析液(()、))、枸櫞萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)人群世紀(jì)年代萬古霉素純度較低，上市初期臨床需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)(，)。但隨著萬古霉素的純度提高，現(xiàn)在萬古霉素劑量與血藥濃度的線性關(guān)系基本明確，腎功能正常的患者不需要常規(guī)進(jìn)行，但對(duì)于某些特殊人群，有必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行。系統(tǒng)藥應(yīng)證患者為：應(yīng)用大劑量萬古霉素并且使用療程較長(zhǎng)的患者；腎功能不穩(wěn)定如明顯惡化或明顯改善的患者；聯(lián)合使用其它耳、腎毒性藥物的患者另萬古霉素批準(zhǔn)說明書上亦建議；新生兒需要進(jìn)行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)。萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)亦建議；萬古霉素劑量調(diào)整原則藥學(xué)監(jiān)護(hù)步驟()計(jì)算給藥體重給藥體重的計(jì)算主要存在兩種方法，臨床可依據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方法確定給藥體重。)、)、(((××(實(shí)際身高厘米數(shù)×(實(shí)際身高厘米數(shù)此處理想體重計(jì)算公式與常規(guī)使用的理想體重計(jì)算公式：身高()－，有所不同。調(diào)整體重(實(shí)際體重－理想體重)理想體重()計(jì)算肌酐清除率血清肌酐清除率－年齡×實(shí)際體重(×血清肌酐)當(dāng)為女性，上述公式需要乘以；當(dāng)血清肌酐單位為時(shí)，取；當(dāng)血清肌酐單位為時(shí)，?。蝗绻颊叩难寮◆档陀?，則默認(rèn)血清肌酐為代入公式進(jìn)行計(jì)算。()密切監(jiān)測(cè)尿素氮、血清肌酐、出入量()制定合適的起始給藥方案()制定血藥濃度監(jiān)測(cè)方案()根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)()峰濃度的監(jiān)測(cè)常規(guī)不監(jiān)測(cè)峰濃度，因?yàn)槿f古霉素作為時(shí)間依賴型抗菌藥物，監(jiān)測(cè)峰濃度對(duì)療效的監(jiān)測(cè)意義不大；并且萬古霉素的組織再次分布速度緩慢，導(dǎo)致峰濃度難以監(jiān)測(cè)。除非有以下特殊情況：動(dòng)力學(xué)的改變、腦膜炎，治療后無臨床應(yīng)答患者等。()谷濃度的監(jiān)測(cè)起始谷濃度的監(jiān)測(cè)為確保萬古霉素達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，其谷濃度應(yīng)在第劑給藥前的對(duì)于重癥患者，如需要在達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度前進(jìn)行評(píng)估，則可在開始治療后的~小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)以及評(píng)估，詳見表。~)~)后后續(xù)谷濃度的監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量后需要再次檢測(cè)谷濃度，直至患者在新的劑量方案中達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度(至少在第劑時(shí)進(jìn)行測(cè)定)。一旦患者達(dá)到目標(biāo)谷濃度時(shí)，除非患者臨床指標(biāo)發(fā)生急劇變化 漏掉的谷濃度在下一劑給藥前重新檢測(cè)。不合適采集的谷濃度采集時(shí)間不合適的谷濃度：重新檢測(cè)或應(yīng)用動(dòng)力學(xué)公式(動(dòng)力學(xué)校正可應(yīng)用程序或軟件進(jìn)行)進(jìn)行校正。(()萬古霉素標(biāo)本采集注意事項(xiàng)取血時(shí)間谷濃度：第劑給藥前；峰濃度：靜脈滴注結(jié)束后~。取血量每次每人抽血~。(靜脈滴注給藥時(shí)，不能從留置針采血，應(yīng)從對(duì)側(cè)靜脈樣品采集血樣置于干燥試管或抗凝試管中。萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)原則()成人患者成人患者應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)，建議起始劑量為μ，若患者為重癥感染等，可將谷濃度適當(dāng)提升至μ時(shí)，患者容易發(fā)生不良反應(yīng)。如果患者應(yīng)用更高的起始劑量，則需要反復(fù)多次測(cè)定谷濃度，以確保達(dá)穩(wěn)態(tài)所需要的合適劑量，成人患者萬古霉素推薦給藥間隔詳見表次，谷濃度常規(guī)推薦~~μ。當(dāng)谷濃度大于()間歇血透的患者萬古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而應(yīng)用高通量血液透析，萬古霉素會(huì)被顯著清除。萬古霉素間歇血透患者起始給藥劑量推薦為(最大劑量為)，應(yīng)用高通量血液透析后應(yīng)予以劑量補(bǔ)充，具體如下：＜≥以以充。充。萬古霉素間歇血透患者，其萬古霉素濃度需要在血透后進(jìn)行檢測(cè)，以確定有多少萬古霉素被血透清除。當(dāng)每次透析后萬古霉素的補(bǔ)充劑量為一恒定值時(shí)，谷濃度只需要周測(cè)()連續(xù)腎臟替代療法患者劑量的大小根據(jù)患者的殘存腎功能、透析液的速度，透析的頻率等。具體調(diào)整原則詳見圖方能保證徹底吸收，腹膜透析方能保證徹底吸收，腹膜透析患者萬古霉素應(yīng)用指引見表圖圖為患者萬古霉素應(yīng)用指引()腹膜透析患者萬古霉素經(jīng)腹膜透析的清除率的大小主要依據(jù)：患者殘余腎功能，腹膜的滲透率以及透析時(shí)間。對(duì)于腹膜透析，含有抗菌藥物的透析液至少需要維持()兒童患者兒童應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)，常規(guī)推薦起始劑量為，常規(guī)推薦峰濃度為~μ，谷濃度為~μ；若患者為重癥感染等，可應(yīng)用較高的起始劑量：，目標(biāo)峰濃度推薦為~μ，目標(biāo)谷濃度推薦為~μ；當(dāng)峰濃度大于μ或谷濃度大于μ時(shí)，患兒更容易發(fā)生不良反應(yīng)。谷濃度在~μ可用于嚴(yán)重感染的兒童患者，但需要避免與其它有腎毒性的藥物聯(lián)用以及需要密切監(jiān)測(cè)患兒的腎功能；谷濃度≥μ發(fā)生腎損害是谷濃度＜μ的倍，并且停留時(shí)間、速尿的聯(lián)用等均增加腎損害的發(fā)生機(jī)率。兒童患者萬古霉素推薦給藥間隔見表。()新生兒患者新生兒患兒應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)，常規(guī)推薦起始劑量為次，常規(guī)推薦峰濃度為~μ，谷濃度為~μ；若患者為重癥感染等，可應(yīng)用較高的起始劑量：，目標(biāo)峰濃度推薦為~μ，目標(biāo)谷濃度推薦為~μ；當(dāng)峰濃度大于μ或谷濃度大于μ時(shí)，患兒更容易發(fā)生不良反可根據(jù)患者的臨床狀態(tài)與培養(yǎng)結(jié)果，使用較高的谷濃度(~μ)。新生兒萬古霉素給藥間隔見表。(()鞘內(nèi)注射患者患者若為腦室炎腦膜炎，可予以鞘內(nèi)注射萬古霉素，其初始推薦劑量如下，劑后的后測(cè)定初始腦脊液(－，)濃度，然后每監(jiān)測(cè)濃度，劑量調(diào)整需根據(jù)萬古霉素濃度進(jìn)行調(diào)整，谷濃度(~μ)可作為參考值。但針對(duì)具體的病種，臨床可根據(jù)治療的應(yīng)答情況以及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行目標(biāo)谷濃度的調(diào)整。萬古霉素劑量調(diào)整原則，增加個(gè)給藥間隔則變?yōu)椋粗?，減少個(gè)給藥間隔則為。()谷濃度設(shè)定在~μ劑量調(diào)整原則，詳見表。(2)谷濃度設(shè)定在15~20μg/mL劑量調(diào)整原則，詳見表10。(3)血透患者血透患者常規(guī)無須進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，除非應(yīng)用常規(guī)劑量后臨床癥狀無明顯改善，其劑量調(diào)整原則詳見表11。()膜腹透析患者持續(xù)非臥床性腹膜透析(，)與持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(，)患者應(yīng)在腹透第天時(shí)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，其劑量調(diào)整原則見表?？咕幬锏淖詈蠓谰€大王牌藥物頭痛的就是與各種多重耐藥菌的作戰(zhàn)，幸好我們魔高一丈」，抗感染藥物的開發(fā)速度趕不可用」。為了避免這一惡果，還請(qǐng)各位一亞胺培南西司他丁鈉對(duì)各種球菌、桿菌(包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)和嗜麥芽窄食單胞菌等需氧桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。輕度感染，亞胺培南的用量為每，中度感染為每~萬古霉素菌的作用比替考拉寧強(qiáng)。菌所致的嚴(yán)重感染，包括或、氨芐西林耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重菌感經(jīng)()耳毒性(不可逆)、腎毒性(可逆)較大，靜滴速度過快可引起「紅人綜()值得提醒的是萬古霉素還可引起藥物熱，應(yīng)當(dāng)與感染控制不好的發(fā)熱相區(qū)常。()成人：每天，可或；老年人：或(出生一周至一月)；()不可肌注，靜滴過快有皮膚反應(yīng)，濃度過高可致血栓性靜脈炎，配制后液與萬古霉素相仿，用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染，在矯形手術(shù)具有革蘭陽性菌感染的高危因素時(shí)，也可作預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)用；但不進(jìn)入腦脊液，不用于中樞()替考拉寧具有血漿蛋白結(jié)合率較高游離濃度低的特點(diǎn)需要給予負(fù)荷劑量；起始負(fù)荷劑量(×次)能使多數(shù)患者達(dá)到治療相關(guān)谷濃度≥，較高的負(fù)荷劑量(×次)可以縮短達(dá)到平穩(wěn)谷濃度的時(shí)間，避免延誤治療。對(duì)于某些患者，如新生兒和兒童菌感染膿()與萬古霉素可能有交叉過敏反應(yīng)，故對(duì)萬古霉素過敏者慎用。但用萬古霉()可引起血小板減少，特別是那些投藥高于常規(guī)用藥量者建議治療期間進(jìn)行()不能被血透清除，腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能受損的程度減少給藥次數(shù)劑量方案為，腎功能不全患者起始負(fù)荷劑量方案不變，維持情況，如嚴(yán)重?zé)齻腥净蚪鹌暇膬?nèi)膜炎病人，替考拉寧維持量可能需要達(dá)到達(dá)托霉素對(duì)葡萄球菌屬(包括耐甲氧西林菌株)，腸球菌屬(包括萬古霉素耐藥菌株)，鏈球菌屬(包括青霉素敏感和耐藥肺炎鏈球菌)等菌具有良好抗菌主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感()本品可被肺泡表面活性物質(zhì)滅活，故不用于治療肺炎，還可能導(dǎo)致嗜酸粒()屬妊娠期用藥類，用藥期間應(yīng)暫停哺乳，歲以下兒童應(yīng)用本品的安()用藥期間應(yīng)考慮暫停使用還原酶抑制劑等可能導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的藥物，應(yīng)對(duì)患者的肌肉痛或肌無力、磷酸肌酸激酶()水平等進(jìn)行監(jiān)利奈唑胺對(duì)金黃色葡萄球菌(包括)、凝固酶陰性葡萄球菌(包括)、腸球菌屬(包括耐萬古的菌株)、肺炎鏈球菌(包括青霉素耐藥株)在內(nèi)的球菌()療程不宜超過天，超過者發(fā)生周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變及其他不良反應(yīng)()具有單胺氧化酶抑制劑作用，使用期間應(yīng)避免食用含有大量酪氨酸的腌()利奈唑胺有引起血壓升高的潛在作用，與羥色胺類藥物(羥色胺再丁螺環(huán)酮)有潛在相互作用，應(yīng)密切觀察。()可抑制骨髓、視神經(jīng)等，每周進(jìn)行血小板和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查，必要時(shí)()屬妊娠期用藥類，用藥前應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否用藥。，非復(fù)雜性；靜脈注射劑應(yīng)在靜脈輸注完畢。素對(duì)葡萄球菌屬(甲氧西林敏感及耐藥株)、糖肽類中介金葡菌、糞腸球菌(僅、屎腸球菌和鏈球菌屬等菌具高度抗菌活性。對(duì)萬菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌對(duì)其耐藥。對(duì)于擬桿菌屬等厭氧菌有較好適用于歲以上患者由敏感菌所致各類復(fù)雜性或嚴(yán)重感染的治療。有臨床研究未能證實(shí)其在糖尿病足感染和醫(yī)院獲得性或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效性，故()使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應(yīng)停藥。()在牙齒發(fā)育階段，替加環(huán)素的使用可能導(dǎo)致永久性牙齒變色。()靜脈滴注：首劑，維持，每次約靜