內(nèi)科護理學(xué)白血病

內(nèi)科護理學(xué)白血病第1頁/共43頁白血病第2頁/共43頁教學(xué)目標(biāo)掌握（急性）白血病定義急性白血病的護理評估、常見護理診斷及護理措施急性白血病的嚴(yán)重并發(fā)癥及預(yù)防和應(yīng)對措施熟悉（急性）白血病的分類急性白血病的的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查了解白血病的病因與發(fā)病機制急性白血病的診斷要點急性白血病、淋巴溜治療要點第3頁/共43頁定義造血干細胞的惡性克隆性疾病白細胞：分化障礙、增值失控、凋亡受阻停滯在細胞不同發(fā)育階段白血病細胞大量增生浸潤器官和組織造血功能受抑制第4頁/共43頁流行病學(xué)癌癥總發(fā)病率的5%我國發(fā)病率2.76/10萬，接近亞洲，低于歐美男性略高于女性各年齡段均可發(fā)病癌癥致死率：男性第六位，女性第八位，35歲以下第一位第5頁/共43頁分類按病程和白血病細胞成熟度分類急性白血病慢性白血病按白細胞計數(shù)分類白細胞增多性白血病高白細胞性白血病白細胞不增多性白血病第6頁/共43頁病因病毒化學(xué)放射遺傳其他血液病第7頁/共43頁臨床表現(xiàn)不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱進行性貧血皮膚粘膜和內(nèi)臟出血癥狀白血病細胞浸潤癥狀（肝、脾、淋巴結(jié)，骨骼、關(guān)節(jié)，口腔、皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，睪丸）第8頁/共43頁急性白血病第9頁/共43頁分型（1）FAB分型（細胞形態(tài)學(xué)和化學(xué)分型）

ALLL1L2L3

ANLLM0-髓細胞白血病微分化型M1-原粒細胞白血病未分化型

M2-原粒細胞白血病部分分化型

M3-早幼粒細胞白血病

M4-粒-單核細胞白血病

M5-單核細胞白血病

M6-紅白血病

M7-巨核細胞白血病第10頁/共43頁分型（2）免疫學(xué)分型

ALL：T系、B系

雜合型白血?。弘p表型、雙克隆型、轉(zhuǎn)換型

ANLL：特異性不強細胞遺傳學(xué)分型

染色體數(shù)量異常

染色體構(gòu)型異常第11頁/共43頁臨床表現(xiàn)急癥：高熱，嚴(yán)重出血緩癥：面色蒼白，疲乏，輕度出血第12頁/共43頁臨床表現(xiàn)－貧血首發(fā)癥狀，進行加重第13頁/共43頁臨床表現(xiàn)－發(fā)熱激發(fā)感染持續(xù)高熱，甚至超高熱任何部位：口腔粘膜，峽粘膜常見；呼吸道，肛周皮膚其次導(dǎo)致死亡的最常見原因之一腫瘤熱持續(xù)低至中度發(fā)熱常規(guī)抗生素治療無效第14頁/共43頁臨床表現(xiàn)－出血任何部位：皮膚、鼻、牙齦出血，月經(jīng)量多常見眼底出血容易導(dǎo)致視力障礙，顱內(nèi)出血容易導(dǎo)致死亡M3容易導(dǎo)致DIC第15頁/共43頁臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤肝、脾和淋巴結(jié)肝脾輕中度腫大，不普遍50％淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)疼痛常見；胸骨下段壓痛累積扁平骨，眼眶部位常見粒細胞肉瘤－綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生腫脹M4、M5多見：皮膚藍灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多形或結(jié)節(jié)性紅斑第16頁/共43頁臨床表現(xiàn)－器官和組織浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋緩解期常見兒童尤見輕者：頭痛、頭暈重者：嘔吐，視乳頭水腫、視力模糊，頸項強直，抽搐、昏迷睪丸無痛性單側(cè)腫大急淋緩解后的兒童和青年其他肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)第17頁/共43頁主要實驗室檢查骨髓象腦脊液血、尿、糞常規(guī)肝腎功能心功能X線檢查第18頁/共43頁診斷要點臨床癥狀外周血白細胞計數(shù)增加，出現(xiàn)原始或幼稚細胞骨髓象增生活躍，>30%原始細胞第19頁/共43頁預(yù)后（兒童）ALL：CR-95% 5年以上無病生存率-70~80%ANLL：CR-80% 5年以上生存率-40~50%第20頁/共43頁ALL預(yù)后判斷因素起病時外周血白細胞計數(shù)窗口試驗效果發(fā)病年齡免疫分型PH染色體核型髓外轉(zhuǎn)移第21頁/共43頁治療對癥治療聯(lián)合化學(xué)治療放射治療造血干細胞移植第22頁/共43頁評估要點－基本資料生命體征體溫：不規(guī)則發(fā)熱脈搏：偏快呼吸：呼吸急促或困難居住環(huán)境：環(huán)境中的致癌物質(zhì)家庭社會背景第23頁/共43頁評估要點－健康管理入院經(jīng)過：主訴＋現(xiàn)病史個人史疾病史：免疫缺陷病史，染色體畸變性疾病，病毒感染史；是否接受過化學(xué)治療、放射治療、外科治療

接種：是否按時用藥：是否使用細胞毒藥物家族史：遺傳因素；第24頁/共43頁評估要點－營養(yǎng)代謝食欲下降，近期體重下降牙齒：有無蛀牙面容：貧血面容皮膚：有無口唇、甲床、手掌蒼白，有無皮膚出血點、淤斑，鼻粘膜出血，牙齦出血，有無口腔粘膜、肛周粘膜潰瘍，扁桃體腫大，有無粒細胞肉瘤，籃灰色斑丘疹，皮下結(jié)節(jié)，多形性、結(jié)節(jié)性紅斑第25頁/共43頁評估要點－排泄拍尿：有無尿頻、尿急、尿痛，有無血尿排便：有無腹瀉，有無便血有無盜汗有無嘔血有無月經(jīng)過多或淋漓不盡生殖器：睪丸無痛性腫大第26頁/共43頁評估要點－活動運動心率：有無偏快呼吸：有無呼吸急促或困難呼吸道：有無咳嗽、咳痰、嗑血肺部聽診：有無干濕羅音四肢：有無活動障礙，有無抽搐腮腺有無腫大淋巴結(jié)有無腫大肝脾有無腫大第27頁/共43頁評估要點－睡眠休息睡眠質(zhì)量：是否夜間盜汗第28頁/共43頁評估要點－認(rèn)知感知視覺：有無眼底出血，有無復(fù)始、失明，有無視乳頭水中，視力模糊舒適程度：有無口腔、肛周粘膜疼痛，有無關(guān)節(jié)疼痛、胸骨下端、肋骨、軀干骨壓痛，有無頭痛意識：有無煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家屬對疾病的認(rèn)識性格語言溝通表達與理解能力第29頁/共43頁評估要點－自我感知入院心理情緒反應(yīng)應(yīng)急應(yīng)對第30頁/共43頁評估要點－角色關(guān)系家庭社會背景、成員間的支持關(guān)系家長情緒反應(yīng)家長文化程度，對疾病認(rèn)知程度第31頁/共43頁主要護理診斷/問題（1）體溫過高活動無耐力皮膚/粘膜完整性受損口腔粘膜異常組織完整性受損清理呼吸道無效舒適的改變體液不足營養(yǎng)的改變：低于機體需要有感染的危險有受傷的危險有體液不足的危險第32頁/共43頁主要護理診斷/問題（2）自我形象紊亂恐懼預(yù)感性悲哀生長發(fā)育改變家庭運作過程改變第33頁/共43頁護理要點（1）協(xié)助家人接受診斷及治療各種穿刺的護理：骨穿、腰穿、靜脈穿刺（周圍靜脈留置、中央靜脈－化療泵、PICC）第34頁/共43頁護理要點（2）預(yù)防感染環(huán)境洗手保持皮膚、口腔及肛門清潔預(yù)防肺炎預(yù)防傳染性疾病消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)營養(yǎng)支持觀察感染癥狀第35頁/共43頁護理要點（3）出血護理預(yù)防控制感染保護皮膚粘膜，防止外力碰傷或操作損傷 安全的玩具和活動鼻出血預(yù)防及護理齒齦出血預(yù)防及護理顱內(nèi)出血預(yù)防及護理輸注血小板貧血護理第36頁/共43頁護理要點（4）化療護理了解化療藥物作用、劑量、副作用和使用方法避免靜脈外滲及外滲處理惡心嘔吐護理食欲不振護理皮膚護理脫發(fā)護理膀胱炎預(yù)防監(jiān)測嚴(yán)重藥物毒副作用（心臟、肝、腎、神經(jīng)等）疼痛管理第37頁/共43頁藥物管理參考藥物手冊第38頁/共43頁健康教育－評估患兒/家長對健康、對白血病認(rèn)知程度患兒/家長社會背景患兒/家長文化背景患兒/家長生活背景第39頁/共43頁健康教育－措施指導(dǎo)白血病概念、誘因、主要治療方案、配合要點指導(dǎo)白血病護理特點骨穿、腰穿預(yù)防感染、出血