冠狀動(dòng)脈造影及其分析

關(guān)于冠狀動(dòng)脈造影及其分析第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動(dòng)脈第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三左冠狀動(dòng)脈第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖心臟僅占體重的0.5%，而冠狀動(dòng)脈的血流量卻占心臟總數(shù)輸出量的5%。了解冠狀動(dòng)脈解剖，對(duì)臨床工作者十分重要。冠狀動(dòng)脈造影只能顯現(xiàn)直徑>0.5mm的血管，通常為心外膜血管。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈（LCA）左主干（LM）；前降支（LAD）；回旋支（LCX）右冠狀動(dòng)脈（RCA）圓錐支；竇房結(jié)動(dòng)脈；后降支左室后支；房室結(jié)動(dòng)脈第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈：

LCA開口于升主動(dòng)脈左后方的左冠狀竇（92%），少數(shù)（8%）開口于竇外（即主動(dòng)脈竇嵴上方），開口距竇底約15mm。

LCA開口的直徑多為4-6mm，4F和8F導(dǎo)管的外徑分別為1.3mm和2.7mm（1French=1/3mm），只要操作正確且LCA開口沒有顯著狹窄，一般不致造成壓力崁頓。第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖左冠狀動(dòng)脈LM：成人LM長度多在15-30mm之間。LAD：LAD通常是LM的直接延續(xù)，LAD的主要分支是對(duì)角支（D）。LCX：LCX幾乎成直角起自LM，LCX的主要分支是鈍緣支（OM）。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈

RCA開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠狀竇（94%），少數(shù)開口于竇外（6%），若將右冠狀竇縱向三等分，約90%開口于中1/3。RCA開口通常較LCA開口低2-4mm。

RCA開口的直徑與LCA相似，但通常較LCA稍細(xì)。

第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈解剖RCA的重要分支：圓錐支：通常開口于RCA近端，也可直接開口于右冠狀竇，行RCA造影時(shí)可能超選圓錐支，應(yīng)緩慢推出，重新定位，切忌用力推造影劑進(jìn)圓錐支，可能造成室顫。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50-65%開口于RCA近端，其余開口于LCX近端。后降支（PCA）：是RCA的延續(xù)，在后三叉分出，之后沿后室間溝走形。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈變異1.右冠-正常2.右冠–高位、向前3.右冠–左冠竇、向后4.左冠–正常5.左冠－高位、向前前后21345LAO40oRSVLSV1.右冠-正常2.右冠–

高位、向前3.右冠–

左冠竇、向后4.左冠–

正常5.左冠－高位、向前第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈開口：高位冠脈開口于主動(dòng)脈瓣上較高的位置第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈起始走向向上向下水平第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠脈起始走行

牧羊鞭狀(僅見于右冠)第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三左冠狀動(dòng)脈常見的起始走行水平向下向上第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動(dòng)脈的常見起始走行水平向下向上第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)

冠狀動(dòng)脈造影只能看到冠狀動(dòng)脈的大體輪廓，而無法觀察組織結(jié)構(gòu)，有些造影“正?！钡难芷鋵?shí)存在顯著的病變，這雖然不足以影響冠狀動(dòng)脈造影作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位，但在一定程度上限制了它的應(yīng)用。一些新技術(shù)如血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound,IVUS）與冠狀動(dòng)脈造影相結(jié)合并彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影在探查組織結(jié)構(gòu)方面的不足。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)

正常冠狀動(dòng)脈屬于中動(dòng)脈，包含三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、內(nèi)膜A內(nèi)膜B中膜C外膜第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)

內(nèi)膜：主要由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)彈力膜是內(nèi)膜與中膜的分界。與大動(dòng)脈的不同之處在于，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下層很薄，而大動(dòng)脈內(nèi)皮下層較厚。正常冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜很薄，動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)內(nèi)膜顯著增厚。A動(dòng)脈粥樣斑塊第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)中膜：主要由多層平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，因此又稱為肌性動(dòng)脈，外彈力膜是中膜與外膜的分界。與大動(dòng)脈的不同之處在于，大動(dòng)脈的中膜主要由彈力膜構(gòu)成。外膜：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，與大動(dòng)脈類似。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈造影第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的設(shè)備X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)影像工作站,光碟閱讀其他造影器材第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法歷史：1958年Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展：1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良2、X線心血管造影設(shè)備完善3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義：冠狀動(dòng)脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

正常冠狀動(dòng)脈的

X線投影（一）左冠狀動(dòng)脈（LCA）⒈左冠狀動(dòng)脈主干（LM）⒉前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管⒊對(duì)角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心?、词议g隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心?、底蠡匦В↙CX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心?、垛g緣支（OM）⒎左房支⒏房室溝支

第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常冠狀動(dòng)脈的

X線投影（二）右冠狀動(dòng)脈（RCA）⒈右冠脈主干⒉圓錐支（ConusBranch，CB）⒊竇房結(jié)支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌銳緣支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3⒎左室后側(cè)支（Posterolateral,PL）⒏房室結(jié)支（A-VNode,AVN）第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈造影的投照體位增強(qiáng)器沿身體橫軸移動(dòng)的投影體位⑴前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè)第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠脈造影常用的投影體位第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規(guī)體位

左冠脈造影：RAO30°頭側(cè)成角30°（右肩位）RAO30°足側(cè)成角30°（肝位）LAO45-60°頭側(cè)成角30°（左肩位）LAO45°足側(cè)成角30°（蜘蛛位）AP頭側(cè)成角（正頭位）必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角右冠脈造影：LAO40°頭側(cè)20-30°RAO30°必要時(shí)AP頭、足第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動(dòng)脈

RAO+CRAN顯示：

LAD近、中、遠(yuǎn)、D、S

第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動(dòng)脈RAO+CAUD顯示：LM、LAD近、LCX近、中、遠(yuǎn)OM、前三叉

第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀脈LAO+CRAN顯示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動(dòng)脈LAO+CAUD顯示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常左冠狀動(dòng)脈

AP+CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常右冠狀動(dòng)脈

LAO顯示：RCA近、中、遠(yuǎn)及分支第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三正常右冠狀動(dòng)脈

RAO30顯示：RCA中段PD、PL第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三右冠狀動(dòng)脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠狀動(dòng)脈病變的分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100%，直徑減少1/250%狹窄面積減少75%直徑減少9/1090%狹窄面積減少99%完全閉塞100%狹窄冠狀動(dòng)脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三

冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)

0級(jí)冠狀動(dòng)脈正常Ⅰ級(jí)冠狀動(dòng)脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄Ⅱ級(jí)有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級(jí)狹窄程度為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級(jí)較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級(jí)完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常第46頁