創(chuàng)傷性休克篇

關(guān)于創(chuàng)傷性休克篇第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三目的

學(xué)習(xí)此章，學(xué)員應(yīng)做到：

■掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時診斷創(chuàng)傷性休克。

■掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。

■掌握創(chuàng)傷性休克的再評估及監(jiān)測手段。

■掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問題。

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀創(chuàng)傷始終是困擾人類醫(yī)學(xué)的基本問題之一。據(jù)資料顯示，我國每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬人，創(chuàng)傷已成為我國人口的第四位死因。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。

第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三第一個死亡高峰第二個死亡高峰第三個死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克的定義

休克是指細(xì)胞水平氧供衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長的病理、生理狀態(tài)。

現(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細(xì)胞內(nèi)廣泛而嚴(yán)重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。

第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三分類

引起組織缺血并形成休克分類的基礎(chǔ)要素為：血管內(nèi)液體容量，攜氧能力，肺氧攝取，心功能；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷，中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥）

創(chuàng)傷性休克

失血性心源性神經(jīng)源性阻塞性分布性第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

機體對休克的反應(yīng)

1分子水平

缺血細(xì)胞產(chǎn)生乳酸、自由基、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細(xì)胞。

2細(xì)胞水平

吸收了組織間液，身體對失血的反應(yīng)是細(xì)胞水腫引起“無再流”（Noreflow）現(xiàn)象，這些缺血細(xì)胞會產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，在分子水平影響休克進(jìn)程。

第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三器官系統(tǒng)對創(chuàng)傷性休克的反應(yīng)

（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對休克的最早受刺激的部位是CNS

（2）腎和腎上腺：是休克時神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反應(yīng)器

（3）心臟：通過調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無再流”發(fā)生，細(xì)胞調(diào)亡，腸細(xì)胞的死亡——腸屏障功能損害——細(xì)菌移位——膿毒癥。

（6）肝：休克恢復(fù)期最易發(fā)生再灌注損傷的器官。

第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克分期

A．早期休克：氧釋放輕度下降、由心血

管系統(tǒng)代償；

B失代償休克：氧釋放缺乏加速；

C．失代償休克恢復(fù)：氧債修復(fù)，高動力

期；

D．亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復(fù)，發(fā)生致死性MOSF；

E．急性不可逆性休克：

血流動力學(xué)不能控制，心血管虛脫。

第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷性休克的診斷

患者之最初評估

（1）判斷休克的存在

*大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動力學(xué)（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包括心動過速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來進(jìn)行代償期休克的診斷。

任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動過速及呼吸加速就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。

第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（2）休克病因的臨床鑒別

創(chuàng)傷性休克：出血性和非出血性休克。

（膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。）

對休克病因的初步診斷有賴于確切的病史和仔細(xì)的體格檢查，選擇性的進(jìn)一步輔助檢查，

第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三失血性休克

為創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。

第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三非失血性休克

*心源性休克:心臟挫傷性、心臟壓塞、空

氣栓塞

*阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞

*神經(jīng)源性休克：單純顱內(nèi)損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：單純神經(jīng)源性休克不引起心動過速及皮膚血管收縮。

*感染性休克——分布性休克

第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

創(chuàng)傷失血性休克

*失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失

（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L）

第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三失血的直接反應(yīng)

A．失血性休克分為四級

Ⅰ級：失血量達(dá)血容量的15%，BP和HR正常，較度不安；

Ⅱ級：失血量達(dá)血容量的30%，心動過速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安

Ⅲ級：失血量達(dá)血容量的40%，心動過速，低血壓呼吸急促，少尿不安 和意識模糊

Ⅳ級：失血量＞40%，心動過速和低血壓、呼吸急促、無尿和昏睡

第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三B傷口大小與出血量的估計：

分類大?。ㄈ^）百分比估計失血量

小傷口＜1＜20＜900

中傷口1~320—351000—1500

大傷口3~530—401000—1800

特大傷口＞540—501800—2000

第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三C各部位骨折失血量評估

損傷部位失血量（ml）

骨盆骨折1500—2000

一側(cè)骼骨骨折500-1000

一側(cè)股骨骨折800-1200

一側(cè)脛骨骨折350-500

一側(cè)肱骨骨折200-500

一側(cè)尺橈骨骨折300

一根肋骨骨折100-150

第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三D血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現(xiàn)為依據(jù)）

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級

失血量（ml）＜750750-15001500—2000＞2000

失血比例＜1515-3030-40＞40

脈率＜100＞100＞120＞140

血壓正常正常下降下降

脈壓正?；蛟黾酉陆迪陆迪陆?/p>

呼吸頻率14-2020-3030-40＞35

尿量＞3020-305-15無尿

輸液原則晶體晶體晶體血液晶體血液

CNS輕度焦慮中度焦慮焦慮迷惑迷惑昏睡

代表70kg男性

3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質(zhì)液

第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三失血性休克的初步處理

休克的基本治療原則是止血和輸液

第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（一）物理檢查

包括“ABBCS”的評估，基礎(chǔ)水平的記錄。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。

1、氣道和呼吸

2、循環(huán)（出血的控制）

3、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查）

4、暴露（完整的體查）

5、胃擴張（減壓）

6、留置尿管:第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（二）血管通路 血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號)的外周靜脈插管。

一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標(biāo)本進(jìn)行交叉配血、必要的實驗室檢查、毒物分析和育齡婦女的妊娠試驗。此時還應(yīng)同時行動脈血氣分析。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三(三)最初的液體治療

最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。

最初的液體補充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為1—2L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

粗糙的計算方法就是每丟失lml血液就需要補充3ml晶體液，以補償血漿滲入間質(zhì)或細(xì)胞間隙的量。

對于未控制的大血管損傷性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補液時應(yīng)注意補充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個較低的水平，防止加重出血。

第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

目前臨床上使用的液體主要有以下幾種：

晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳酸林格液）

膠體液（內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿）

血液（全血、血漿、洗滌紅細(xì)胞）

復(fù)蘇液：是一種能載氧、無血型、無疾病傳播的液體，專門用于急救復(fù)蘇。目前正在研究的有高氟碳類和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運用于臨床。

第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。

如：1、及時制止體外大出血；2、封閉開放性氣胸；引流減壓張力性氣胸和控制反常呼吸；3。維護氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。

需強調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開胸或開腹手術(shù)處理。但有時可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾，有時需采取邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。

第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三液體再灌注和器官灌注的評估

(一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復(fù)正常提示灌注水平逐漸接近正常.

(二)尿量

(三)酸堿平衡

（四）胃腸膜PH

（五）各種生化指標(biāo)的監(jiān)測

第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三對休克治療的短期目標(biāo)

參數(shù)短期目標(biāo)

收縮壓80-100

心率＜120

動脈血Ph＞7.2

Hct＞25

血清乳酸＜6

尿＞1.5ml/kg/h

第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

抗休克治療的長期目標(biāo)

參數(shù)長期目標(biāo)

SBP＞100

HR＜100

動脈血PH正常

HCT＞20

血清乳酸正常

尿＞3.0

肺動脈鍥壓mmHg＞18

心臟指數(shù)＞3

氧耗ml/min/m2＞150

胃腸膜PH正常

堿缺血正常

第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進(jìn)一步治療

患者接受最初補液治療后的療效對后續(xù)治療方案的確定十分關(guān)鍵.因為療效的觀察有利于確定哪些患者實際出血量大于估計量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三最初補充液體后的療效

迅速起效暫時有效無效

生命體征恢復(fù)正常短暫后異常一直異常

估計失血量少量中量和繼續(xù)嚴(yán)重

需晶體液的量少多多

需要血液少中量或大量立即

備血血型和交叉配血同型急診免除

是否需外科手術(shù)可能需要多半需要幾乎均要

成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。

第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三休克診斷和治療中需要特別注意的問題

(一)正確認(rèn)識心排出量與血壓

(二)年齡

隨年齡的增長心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)的反應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營養(yǎng)不良導(dǎo)致本身已經(jīng)存在低血容量

第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三(三)運動員

此類患者平時的體能訓(xùn)練使得心血管動力學(xué)發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明顯。

(四)孕婦

懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經(jīng)出現(xiàn)了灌注下降。