中國醫(yī)改新寄望：超越部門博弈邁向依法治國

中國醫(yī)改新寄望超越部門博弈，邁向依法治國

一醫(yī)改再難，得民心，其實不難2009年以來的新醫(yī)改，在經(jīng)過了六年多探索之后，正式跨入“十三五”時期。作為專注深入醫(yī)改領域的研究者，我們認為，中國醫(yī)改現(xiàn)在正迎來歷史上最好的時機，這就是黨中央和國務院堅定推行的“簡政放權(quán)，依法治國”！在這樣的大背景下，中國醫(yī)改一些多年來久攻不下的難關和死結(jié)，終于有了破解的希望。關于醫(yī)改的無數(shù)研究、辯論、批評、報道，最后各方的共識通常都是一個：體制機制問題！然后言說者紛紛搖頭，一聲嘆息，無奈散去。這意味著體制機制問題對他們來說，是一個無可奈何的問題。新醫(yī)改以來的多項政策實施過程與結(jié)果，都或多或少地伴隨著理論界的爭議與實務界的質(zhì)疑。目前，仍有不少研究者對醫(yī)改如何推進持有不同意見，對今后醫(yī)改的成效持有一定程度的悲觀態(tài)度。理論界有些觀點認為醫(yī)改涉及的問題已經(jīng)超越醫(yī)療行業(yè)本身，在國家的大體制問題沒有解決之前，推進單個行業(yè)改革力不從心。實務界的一些觀點認為，整個醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)利益鏈條太長，涉及太多的利益集團、太多歷史包袱、太多跨界協(xié)同，宜靜不宜動。我們認為，醫(yī)改固然艱難，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)誠然落后封閉，但是困難永遠伴隨著機遇存在，在政策、法治、科技等條件逐步成熟的今天，“實干興邦”不是一句口號，而是堅韌執(zhí)著的改革者和實干家們難得的“磨刀石”和歷史機遇。實際上，現(xiàn)在破解體制機制難題的條件已經(jīng)逐漸成熟，其關鍵就是兩大新力量的加入：一是顛覆級科技力量（信息化、智能自動化等）；二是民眾法律意識覺醒力量。產(chǎn)業(yè)變革在很大程度上就是考驗我們對這兩大力量的引導、駕馭技巧，逆用之則民怨沸騰，善用之則摧枯拉朽，完全可以沖破腐朽的陳規(guī)陋習和既得利益者的阻撓，建立起生機勃勃的產(chǎn)業(yè)新生態(tài)，獲得老百姓的衷心認可。醫(yī)改再難，得民心，其實不難！我們研究認為，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀是頂層設計煞費苦心，中層法律缺失誅心，底層利益內(nèi)耗痛心。一個產(chǎn)業(yè)要追求繁榮興盛、多方共贏，都需要在三個核心層面上建立起截然不同的關鍵依托，歸結(jié)起來，可以用下面這句話來表達：頂層靠設計，中層靠法律，底層靠利益。醫(yī)改中最常被提起的熱詞之一正是“頂層設計”。從2007年集中反思醫(yī)改開始到現(xiàn)在2016年正好是十年了，公正地說，改革各方在頂層設計方面的的確確是煞費苦心，下了極大的功夫，對國際、國內(nèi)經(jīng)驗教訓做出了非常廣泛的研究思考和總結(jié)，現(xiàn)在的很多政策的確不是人們誤以為的“拍腦袋”式?jīng)Q策，而是深思熟慮、反復權(quán)衡后的選擇，或許有些無奈，有所取舍，但總體方向已經(jīng)找準，若能真正落實，成效可期?！笆濉逼陂g，國家對醫(yī)改的真金白銀投入是實打?qū)嵉?。因為以打地基式的建設性工作為主，所以，老百姓的直觀感受不深，有時學界也會有誤解。其實，如果把中國醫(yī)改與同樣如火如荼的美國醫(yī)改做個對比，可以說，“中國患寡，而美國患不均”，意思就是中國醫(yī)改面臨的國情難題是醫(yī)療資源嚴重不足和科技條件較低，所以，必須先抓緊建設，比如，醫(yī)保覆蓋、信息化、基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生培養(yǎng)等。到“十三五”，就是向這些投資要回報、要成果的時候了。現(xiàn)在，中國醫(yī)改已經(jīng)公認進入深水區(qū)，每一條看似細微的政策的出臺或調(diào)整，都會影響十億甚至百億級真金白銀的得失，會促使成百上千家企業(yè)的繁榮或倒閉，更會造成百萬甚至千萬百姓家庭返貧致貧甚至人財兩空。這時政策的落地落實，像前面頂層時期一樣靠“設計”就力不從心了，中層必須要有更強大甚至強硬的法律保障，底層必須要有精細乃至巧妙的利益引導。居于產(chǎn)業(yè)中層的是形形色色的相關“單位”，不只是醫(yī)院、藥廠、器械單位、藥店等，也包括科技研發(fā)、金融投資機構(gòu)等，這大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的幾十萬中層“單位”現(xiàn)在面臨的主要困難是這個行業(yè)缺少長期穩(wěn)定的國家“法律”，太多依賴各部門的短期“行政規(guī)定”。而行政規(guī)定的快速變化是難以避免的，會根據(jù)上級部門任務、國家經(jīng)濟周期、部門首腦調(diào)動等而隨時發(fā)生，固然可以理解，對整個產(chǎn)業(yè)的中層單位而言卻造成了巨大的發(fā)展難題，絕大多數(shù)只好選擇短期逐利的所謂穩(wěn)妥做法，這樣就與頂層設計追求高瞻遠矚的戰(zhàn)略規(guī)劃形成巨大的沖突，從而國家宏觀發(fā)展戰(zhàn)略就難以實現(xiàn)。這里最誅心的是，中層的企業(yè)其實是最盼望能在一個穩(wěn)定的政策法律環(huán)境下做長期發(fā)展規(guī)劃，其中痛苦無奈之處，真是遺憾、可嘆。居于產(chǎn)業(yè)底層的是所有的個人，包括患者、家屬、醫(yī)生、護士、藥劑師、保險銷售員、軟件工程師等。他們其實有一個共同的名字——“老百姓”。醫(yī)生、護士和患者一樣，都是中國老百姓的一員。而老百姓需要的其實很簡單，一個字“利”，兩個字“實惠”，三個字“獲得感”。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)不但不必羞于言利，反而因為極為貼近百姓民生而更應該注重這個“利”字。遺憾的是，我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)現(xiàn)在的底層利益現(xiàn)狀是“醫(yī)患相克”，而不是本應該的“醫(yī)患相生”，結(jié)構(gòu)粗放，運行粗暴，這樣的沖突局面就造成了本就有限的醫(yī)療資源龐大的內(nèi)耗，嚴重的浪費甚至互相傷害。其中，國家和個人經(jīng)濟利益損失巨大之處，早已超過每年萬億元的級別，真是痛心、可惜。我們建議，第一，正面面對行業(yè)法規(guī)龐雜多變和權(quán)威不足的現(xiàn)實，加快建立國家大法，破除各地各相關主管部門又疲累又無奈的困境，破除醫(yī)院、企業(yè)和潛在投資者等憂心忡忡無所適從的困境。中國醫(yī)療體系是存在若干巨大法律缺口的，立法工作已刻不容緩，只有在有了足夠穩(wěn)定、足夠權(quán)威的國家大法的保障下，醫(yī)院、企業(yè)和創(chuàng)業(yè)者才會不急功近利，才敢做長遠打算，才會選擇在科研和服務基礎設施上做出重大投資，和國家一同成長，一同追求一個美好的未來。第二，正面面對底層醫(yī)患利益沖突已經(jīng)脫軌的現(xiàn)實，理解包容、巧妙設計、大膽改革，善用科技大爆發(fā)時代的犀利武器，促成國家產(chǎn)業(yè)底層個人之間的利益關系回歸“醫(yī)患相生”的合理軌道。老百姓和醫(yī)生護士們是沒有時間去研究和理解國家政策的艱難取舍的，他們需要的只是一套科學合理的利益引導機制。要做到這一點，衛(wèi)生部門與社保部門的精誠合作、在良性博弈中共贏是關鍵。第三，在一線醫(yī)改工作順序上，我們建議“先?；颊撸俑尼t(yī)保，然后救醫(yī)生”。這是完全基于對我國目前一線實際情況與現(xiàn)實條件進行了長期深入調(diào)研與改革實操后做出的分析，無關理論爭辯，可行性考量最重要。先真正保住患者的權(quán)益，最大好處是能迅速促進社會穩(wěn)定，獲得老百姓擁護愛戴，為進一步深化內(nèi)部體制改革贏得時間；同時又能借助患者的力量，從局外有效破除現(xiàn)有既得利益集團的阻撓，打破僵局。這一思路，雖然與先行改革公立醫(yī)院的路徑有些差異，但是殊途同歸，見效可能更快。醫(yī)改再難，得民心，其實不難！二醫(yī)改的法：立法保護患者五大基本權(quán)利是破解既得利益的利器（一）關于醫(yī)改涉及的體制機制問題首先，我們斗膽來看看這個體制機制問題到底是個什么“大神”，居然讓萬眾束手。既然體制與機制這兩個詞總是被同時提出來，并且總是并列表達，那么它們就應該是兩個不能互相替代的詞了，也就方便我們辨義了。據(jù)筆者觀察，所謂“體制”，就是權(quán)力的分配；所謂“機制”，就是權(quán)力的執(zhí)行。體制問題的解決要靠“簡政放權(quán)”，機制問題的解決就要靠“依法治醫(yī)”。因為中國今天醫(yī)改的現(xiàn)實狀況是“權(quán)太多、法太少”，所以，督促“放權(quán)”和加強“立法”是一體兩面，不可或缺，只有同時落實才能真正解決問題。所謂“體制問題”，就是涉及每一項醫(yī)療衛(wèi)生工作的各種權(quán)力在各個部委、廳、局之間的分配問題，比如，醫(yī)保的管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)、經(jīng)辦權(quán)等權(quán)力在人力資源和社會保障部門與衛(wèi)生計生部門之間的分配安排。各個政府部門，不論出于國家工作任務安排，還是出于工作人員勇于任事?lián)煹墓?，現(xiàn)實狀況是權(quán)力的分配安排已經(jīng)是錯綜復雜、剪不斷理還亂。對待這個“體制問題”，黨中央、國務院的態(tài)度已經(jīng)十分鮮明和堅決，就是“簡政放權(quán)”。改革的方法是先做“減法”，那些糾結(jié)爭議的管理權(quán)問題其實有很多已經(jīng)落后于時代了，的確應該先大幅精簡，放開束縛，只有這樣才能釋放出千千萬萬從業(yè)者的活力。國家行政管理機構(gòu)上下大大小小的行政權(quán)力，來源絕大多數(shù)是停留在“行政規(guī)定”層面上，遠遠不是“法律”的授權(quán)。有些行政規(guī)定沒有經(jīng)歷完整的立法流程，甚至有些連基本的論證都沒有，屬于“拍腦袋”式的領導意志。這樣的法規(guī)形成體系，固然在我國改革開放的前期發(fā)揮了更高的效率，一定程度上也避免了官僚主義的冗長拖拉作風，體現(xiàn)了建設發(fā)展的“魄力”和決心，但是，在國家發(fā)展到較成熟的階段，就應該更多地建設更嚴謹、更科學的國家管理制度了，法律法規(guī)的出臺、論證、定期檢驗評估等都應隨著時代的發(fā)展而日趨完善。行政權(quán)力的精簡和下放，并不一定意味著對現(xiàn)在管理者的否定和批判，所以，他們完全不必認為這是“丟面子”，甚至自己的權(quán)威受到“威脅”，從而表現(xiàn)出緊張甚至消極對抗的情緒。其實，體制和權(quán)力的改革經(jīng)常是時代進步的正常表現(xiàn)，有時由新的科學技術促成，比如，醫(yī)療信息化發(fā)展后，很多的監(jiān)管工作就可以通過電腦和網(wǎng)絡來完成，大量的人力和權(quán)力都可以合并精簡了。一個典型的例子，就是當前由社保部門負責的門診慢性病患者的資質(zhì)認證工作，這無疑是一個巨大的權(quán)力，但其實對各地方社保部門來說也是巨大的工作負擔，一個地級市通常只有幾名專職工作人員，卻要面對全市數(shù)十萬符合要求的患者，累到吐血也不可能做到滿意的效果，結(jié)果就可能是大量老百姓沒有能夠享受到國家本來已經(jīng)賦予她（他）的福利保障，越發(fā)覺得看病貴。其實，隨著信息技術的發(fā)展，這項審核工作完全可以交給公立醫(yī)院自己完成，社保部門只要設定好信息平臺上的審核指標和規(guī)則就好了，這樣的簡政放權(quán)就是患者、醫(yī)院、社保的多贏，并不是對現(xiàn)在管理者的否定，反而是時代的進步。（二）醫(yī)改立法的緊迫性在為簡政放權(quán)歡呼之際，我們建議國家抓緊“醫(yī)改立法”。在最高層級的源頭上把醫(yī)改基礎夯實，既能正本清源，又能為醫(yī)改在深水區(qū)前進保駕護航。為什么這么強調(diào)立法的急迫性呢？因為無“法”有“規(guī)”，不如無“規(guī)”。首先，我們應理解“法與規(guī)”的區(qū)別：前者大，違者必究；后者小，彈性十足。國際法學和社會學中有一個幾乎是常態(tài)的經(jīng)驗教訓，在有“規(guī)”而無“法”的領域，極易出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣，導致產(chǎn)業(yè)凋亡，結(jié)果是甚至還不如沒有“規(guī)”。中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的一個典型例子就是2016年初沸沸揚揚的藥品監(jiān)管碼事件。國家食藥監(jiān)總局在切實保障老百姓用藥安全、探索藥品溯源體系上的努力無疑是正確的，可惜，這項工作的監(jiān)管當時還處于“行政規(guī)定”層級，導致一些企業(yè)和醫(yī)院想方設法偷逃監(jiān)管，降低成本，結(jié)果導致誠實、守信、守法的大型連鎖企業(yè)和醫(yī)院反而經(jīng)營成本高于小型違規(guī)企業(yè)，難以為繼。如果能夠?qū)⑦@類問題充分論證后，提請全國人大等相關立法機關正式立法，全國實施時嚴格按照各項國家法律的標準來執(zhí)法，那么，相信那些慣于偷雞摸狗、違規(guī)經(jīng)營的企業(yè)就沒有膽量去違法了，那些良心經(jīng)營的優(yōu)秀企業(yè)也就會從抵制轉(zhuǎn)變?yōu)橹С至?。這樣的從“規(guī)”到“法”的轉(zhuǎn)變，就是國家治理中從“劣幣驅(qū)逐良幣”到“優(yōu)勝劣汰”的轉(zhuǎn)變。醫(yī)改相關立法的核心要素包括以下幾點。（1）民主立法為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領域利益相關方各自的合法利益保護，實現(xiàn)多方最大的共同利益，需要制定醫(yī)改方面的法律規(guī)則。在制定規(guī)則時，需要廣泛聽取相關利益方的意見與建議，不應由任何一方自行設計醫(yī)改規(guī)則。只有這樣進行的頂層設計與改革規(guī)則，才能解決相關部門利益博弈的死結(jié)。（2）權(quán)力清單對每一項監(jiān)管權(quán)力進行清晰的界定和授予。（3）法律權(quán)威性法律是嚴肅的，是由立法者綜合各方信息后反復權(quán)衡而制定的，不容單方執(zhí)行者隨意解讀甚至修改，更不能朝令夕改。（4）執(zhí)法能力在醫(yī)療領域，執(zhí)法的技術工具對法律法規(guī)的實施具有決定性作用。立法機構(gòu)應避免制定沒有實際執(zhí)法能力的法律法規(guī)，否則違法者得不到懲罰時反而會變相刺激違法行為的發(fā)生，使改革的努力“流產(chǎn)”?！疤煜轮虏浑y于立法，而難于法之必行。”醫(yī)改新時代的重要任務之一是提高執(zhí)法機構(gòu)的執(zhí)法能力，尤其是執(zhí)法機構(gòu)的技術能力。（三）醫(yī)改立法最緊迫的任務是保護“患者五權(quán)”各種各樣的醫(yī)改模式都需要某個行政主管部門來研究制定改革規(guī)則，這本身沒有什么問題，但是在當下醫(yī)改立法嚴重不足的情況下，就很難要求任何一個行政部門制定相關規(guī)則時考慮其他部門的權(quán)力，更重要的是，這些醫(yī)改規(guī)則嚴重忽視患者權(quán)利。實際情況就變成醫(yī)療衛(wèi)生領域里的行政管理部門都盡可能地爭取由自己來主導醫(yī)改方案的制定與實施，卻無意中把患者的權(quán)利保護問題忽略了。這就造成了一個非常令人遺憾的現(xiàn)實，在醫(yī)療領域，患者作為一個普通的消費者，其權(quán)利被大幅剝奪了。我們近期頻繁地看到重磅級的醫(yī)改方案，很多都是改善患者“利益”的優(yōu)秀改革方案。不過，這些方案還不是為患者爭取“權(quán)利”，是給予式的“授人以魚”，不是“授人以漁”。給予利益只能“授人以魚”，給予權(quán)利才能“授人以漁”！其實，筆者認為，圍繞患者權(quán)利的醫(yī)改立法可能是破解當前嚴重的部門利益博弈死結(jié)的絕妙鑰匙。以患者為中心的醫(yī)改是最不易出錯的改革方向，雖慢但穩(wěn)。當“主人”站起來以后，各個爭當“代理公仆”的部門才能接受自己正確的定位。筆者認為，患者有五項基本權(quán)利應得到保護與尊重，①財產(chǎn)權(quán)，凡是患者付費購買的，就是患者受法律保護的合法私有財產(chǎn)。包括處方和治療方案等有形與無形資產(chǎn)。②知情權(quán)，醫(yī)院、醫(yī)生、社保機構(gòu)、藥店等必須給患者提供其所應掌握的所有信息，拒絕提供者違法。③選擇權(quán)，患者有說“要”的權(quán)利。比如，社保定點機構(gòu)的選擇權(quán)。④拒絕權(quán)，患者有說“不”的權(quán)利。我們不妨頭腦風暴一下，患者是否可以對公立醫(yī)院或者公立社保說不？如果不允許，是為什么不允許？⑤監(jiān)督權(quán)，患者有參與對醫(yī)院、藥廠等部門和人員的評估考核的權(quán)利。如果我們能夠深入理解并處理好這些權(quán)利，很多改革難題就迎刃而解了。比如，“處方壟斷”問題。這個難題困擾了無數(shù)業(yè)內(nèi)企業(yè)，也阻礙了數(shù)不清的創(chuàng)業(yè)公司和投資進入醫(yī)療和大健康領域。處方被“鎖死”在大醫(yī)院里，難以外流，院外的各類企業(yè)（IT、藥店、電商等）只好想方設法去對大醫(yī)院進行公關來獲取處方，甚至催生了許多不法行為。其實，這一切甚至有些可笑，因為“處方”本來就應該是患者的私有財產(chǎn)，是患者支付了診療費后購買來的有價值的信息，與買了一個軟件或者CD沒有任何區(qū)別。這個財產(chǎn)的屬性是十分清晰的，是神圣不可侵犯的?？尚σ嗫杀氖牵覀儧]有任何法律法規(guī)去保障患者的這個私有財產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)，也沒有人去提醒患者伸張其合法權(quán)利，反而是看到各地醫(yī)院都能夠自行出臺內(nèi)部規(guī)定禁止處方外流，醫(yī)院習以為常，患者也逆來順受。如果我們能夠?qū)⑦@個問題論證清楚，取得共識，提請全國人大立法委正式立法，明確患者對處方的產(chǎn)權(quán)，從法律高度上禁止醫(yī)院自行規(guī)定不給患者處方，那么，這個著名的“處方壟斷”難題是不是就迎刃而解了呢？再如“社保對接”難題。這也是一個阻礙無數(shù)投資和熱血創(chuàng)業(yè)者進入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的難題，絕對可以稱為醫(yī)改界的“哥德巴赫猜想”。幾乎每一個有志于投身大健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)業(yè)者，都會被質(zhì)疑“你們能和社保對接嗎？”而這些創(chuàng)業(yè)者通常都很無奈。這個難題有沒有根本的解法呢？其實是有的。我們?nèi)绻軌蛘撟C清楚“患者五權(quán)”中的“選擇權(quán)與拒絕權(quán)”，就可以發(fā)現(xiàn)，所謂的“社保對接難題”其實和“處方壟斷難題”一樣是個偽命題和“紙老虎”。我們甚至可以大膽地設想一下，患者是否可以有權(quán)拒絕社保呢？患者是否可以有權(quán)要求社保把本人應得的福利變現(xiàn)返還或轉(zhuǎn)入自己指定的其他保障項目呢？社會學研究表明，在一個國家的任何領域，沒有“拒絕權(quán)”的社會關系最可能的后果就是兩敗俱傷，于國于民都是最大的悲劇。綜上所述，醫(yī)改任重道遠，在簡政放權(quán)、依法治國的大好環(huán)境下，應抓緊推進醫(yī)改相關的立法工作，尤其是以保障患者權(quán)利為中心的立法工作。同時，我們強烈呼吁國務院法制辦、全國人大立法委等機構(gòu)深入?yún)⑴c醫(yī)改研究，引領醫(yī)改立法。三醫(yī)改的術：學學“包產(chǎn)到戶”，打造“健康包產(chǎn)到戶”從中國國家改革史的角度來看，今天醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的困境似曾相識：醫(yī)院動機扭曲，醫(yī)保有心無力；商保越賣越賠，基層越忙越虧；患者無人可信，市長無計可施……這多么像十一屆三中全會前的農(nóng)村生產(chǎn)問題啊。那么，我們能不能從國家改革30多年的歷史經(jīng)驗中找到醫(yī)改的出路呢？我們認為，今天醫(yī)改的難題也可以借鑒30多年前的國家重大選擇，借鑒“包產(chǎn)到戶”的改革精髓，拋開部門職能等思維枷鎖，以每一位患者的得失利益為每一項醫(yī)改措施的根本設計指針，以“戶”為唯一單位進行測算、考核和改革。這樣，才能讓頂層設計擁有底層的基礎，也許能夠為我們打開一扇新的窗戶，有希望走出今天的困局。醫(yī)改的“術”是戰(zhàn)術的術、技術的術。拋開體制機制的爭論，純從技術、戰(zhàn)術的方向來深入分析，我們會發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在醫(yī)改的很多（如果不是所有）難題，其實根子上都指向一個令人尷尬的現(xiàn)實：在中國，沒有一個強大的專業(yè)機構(gòu)真正為患者的“長期”健康狀況操心。目前的狀況，必須承認相關醫(yī)療機構(gòu)基本是只關注患者的“短期”治療行為，沒有多少“長期”的成分。對此，社保是有動力沒實力，醫(yī)院是有實力沒動力。所謂醫(yī)改的“健康包產(chǎn)到戶”，指的是一定要找到一個強大的專業(yè)機構(gòu)為患者這個“戶”的“長期”整體健康狀況負責，而且，這個負責不能是口頭上的、道義上的，必須是真金白銀的法律鎖定的“負責”！無論我們把患者看作一個個“用戶”還是“賬戶”，都應該把所有的生產(chǎn)力的落實細化到每一個“戶”，而不是現(xiàn)在的每一個“單位”（如醫(yī)院、藥店）?；蛟S社保會覺得委屈，覺得我們已經(jīng)實現(xiàn)了社保服務到“戶”，但現(xiàn)實是，我們僅僅實現(xiàn)了財務管理層面的到戶，在更重要的個人健康促進工作和個人醫(yī)保費用合理化管理方面還差得很遠。真正的“健康包產(chǎn)到戶”實現(xiàn)時，每一戶老百姓的醫(yī)療、藥品、花費都有強大的專業(yè)機構(gòu)圍繞著她（他）服務?；颊咴浇】怠⒊运幵缴佟⒆≡涸缴?、花錢越少，整體健康狀況越穩(wěn)定無憂，這些機構(gòu)越高興，越會給負責治療的醫(yī)生和藥廠更多報酬。乍一看這就應該是社保的定位，可惜的是，在我們現(xiàn)實的國情下，社保部門的法定職能主要是基金的收繳支付和監(jiān)管，并不具有完成這一重任的人力物力，因為，這個重任的核心就是“到戶”，管理和服務要到戶，監(jiān)督也要到戶。目前，社保經(jīng)辦機構(gòu)人員配置是以醫(yī)院、藥店等大小單位為管理目標，遠遠沒有能管理細化深入每一戶參保人。在發(fā)達國家，這一職能要么是由從業(yè)人員數(shù)以百萬計的商業(yè)保險機構(gòu)承擔，要么通過建立更加龐大的政府經(jīng)辦協(xié)作網(wǎng)絡來完成。無論采取哪種國家戰(zhàn)略，這個職能是不可或缺的，否則國家社會保障基金就會被巨額浪費，危害社會穩(wěn)定。從國際經(jīng)驗來看，這個機構(gòu)必須是強大的，同時必須是高度專業(yè)的，因為它需要巨額的投資去開發(fā)各種各樣的工具來監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的服務，它的監(jiān)督能力必須是達到“主動”和“精準”的程度。監(jiān)督能力不是從天上掉下來的，是依靠對軟件、硬件的實打?qū)嵉匾龑ч_發(fā)來實現(xiàn)的，就像交通秩序管理中的十字路口的攝像系統(tǒng)一樣，既需要攝像頭等硬件的突破，也需要海量影像分析等軟件的突破，而這些技術的突破性進展，就使更精細的管理交通秩序成為可能，進而促進了駕照評分體系等政府交通法規(guī)的升級改良，完美實現(xiàn)了市場經(jīng)濟與政府工作的和諧共贏。四醫(yī)改的道：澄清對“公益性”的嚴重爭議在涉及公立醫(yī)院改革中，公立醫(yī)院的“公益性”問題爭議很大。這里有兩個問題需要澄清：一是公益性行業(yè)就不要創(chuàng)造財富嗎？二是公益性行業(yè)里的工作人員就必須要做出自我犧牲嗎？否則就是不講職業(yè)道德嗎？首先，公益性是財富的“分配”屬性，財富的“創(chuàng)造”與公益性是不沖突的。一個堅持公益性的醫(yī)院，只要它創(chuàng)造財富的過程是合法的，而且所創(chuàng)造的財富是分配給社會和大眾的，那么它就是一個合格的公益性醫(yī)院。在這兩個前提滿足時，它的管理越有效率，成本和浪費控制得越好，創(chuàng)造出的結(jié)余越多，它對社會、對老百姓的貢獻就越大，它的公益性就體現(xiàn)得越好。其次，各類醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)療機構(gòu)出問題的主要是創(chuàng)造財富的“過程”。其主要原因在很多政府文件里已經(jīng)清晰指出，就是它的“逐利機制”，具體說就是我們沒設計好各個層級的逐利機制問題，不幸造成了醫(yī)生個人、科室小集體、醫(yī)院大集體三個層級對利益的追逐形式，形成了十分扭曲的利益集團，這些利益集團經(jīng)常與患者和國家的利益相違背。為了體現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，必須要破除這樣的“逐利機制”。最大的難題和挑戰(zhàn)在于如何巧妙設計一個符合國情、承認現(xiàn)實、尊重人性、合乎情理、利益一致的生產(chǎn)關系，探索出一條醫(yī)生、醫(yī)院、患者、藥企、社保、國家等多方共贏的行業(yè)發(fā)展路徑，改變這個行業(yè)似乎永恒難解的“利益沖突”困境。最后，醫(yī)生也是普通人，是專業(yè)技術人才的一個分支；醫(yī)師是一個工種，和軟件工程師、律師、教師等沒有區(qū)別。如果一定要站在道德高地上去居高臨下地批判和要求這個行業(yè)，那么最現(xiàn)實的后果就會是沒有多少人愿意當醫(yī)生了，畢竟養(yǎng)家糊口是每一個人最基本的生存所需。而“生存權(quán)”是最基本的人權(quán)，沒有任何人有權(quán)利去要求另一個人犧牲基本人權(quán)。尊重基本人權(quán)是一個國家和社會現(xiàn)代文明發(fā)達程度的重要指標。在哲學領域著名的“三生論”中，世界上所有人的追求可以分為三個層次：生存、生活、生命！用中文可以解讀為“生存的危機、生活的質(zhì)量、生命的意義”。在蕓蕓眾生對三個層次的追求中，絕大多數(shù)的人都是在前兩個層次中，極少的人能夠在人生的不惑或知天命之年終于超越，晉入對生命意義追求的境界，對改善“生活質(zhì)量”的追求是世界常態(tài)、人生常態(tài)。對醫(yī)師這個職業(yè)來說，“努力工作、提升手術技藝、升職加薪”等都是追求改善“生活質(zhì)量”的現(xiàn)象，是第二層次人生追求的體現(xiàn)，是正常的、良性的。而這個職業(yè)的一些進階追求，如“濟世、救民、大愛、無私、奉獻”等，是人生第三層次（也就是最高境界）的追求，本來就是全世界極少人能真正做到的。我們當然可以把它作為一種理想期許來反復宣傳，但是否應作為國家治理體制機制和單位績效考核的具體標準，十分值得懷疑和警惕。尤其應注意的是，如果我們是自己站在岸邊要求其他人做出犧牲，那更不公平。