神經(jīng)系統(tǒng)感染專家講座

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

InfectionsoftheCentralNervousSystem神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。Y(jié)核性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染．霉菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染．朊病毒?。撔灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染．愛滋病感染神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及治療神經(jīng)系統(tǒng)感染第2頁概述

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染系指各種生物性感染源包含病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和朊蛋白等侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。神經(jīng)系統(tǒng)感染第3頁CNS感染性疾病種類繁多：按病原體分為病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性等；依據(jù)感染部位可分為：腦（脊）膜炎、腦（脊髓）炎、腦膜腦炎；依據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性、亞急性和慢性感染；按病理特點(diǎn)分為包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等；還有按病變位置分為大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎等。神經(jīng)系統(tǒng)感染第4頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病原體可經(jīng)過各種感染路徑感染中樞神經(jīng)，常見有：①血行感染：病原體經(jīng)過昆蟲叮咬、動物咬傷、使用不潔注射器靜脈或肌肉注射、靜脈輸血等進(jìn)入血流，面部感染時病原體也可經(jīng)靜脈逆行人顱，或孕婦感染病原體經(jīng)胎盤傳給胎兒；②直接感染：穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進(jìn)入顱內(nèi)；③神經(jīng)干逆行感染：嗜神經(jīng)病毒（neurotropicvirus）如單純皰疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮膚、呼吸道或胃腸道粘膜，然后經(jīng)神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)干。神經(jīng)系統(tǒng)感染第5頁結(jié)核病離我們?nèi)院芙?/p>

曾經(jīng)蔓延全球、造成數(shù)百萬人死亡結(jié)核病，近年來在世界范圍內(nèi)又死灰復(fù)燃。如今，結(jié)核病已成為全部傳染病中死亡原因之一。針對全球結(jié)核病疫情惡化情況，世界衛(wèi)生組織提出了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，并把每年3月24日定為世界防治結(jié)核病日。

神經(jīng)系統(tǒng)感染第6頁世界防治結(jié)核病日歷年主題1996年主題：我們面臨結(jié)核感染危險1997年主題：防治結(jié)核病人人保健康1998年主題：結(jié)核病——嚴(yán)重威脅人類健康傳染??；實(shí)施歸口管理，有效控制結(jié)核病1999年主題：依法控制結(jié)核病預(yù)防結(jié)核病蔓延主題：動員全社會共同關(guān)注結(jié)核病主題：主動發(fā)覺、治愈肺結(jié)核病人主題：遏制結(jié)核，消除貧困主題：人類與結(jié)核病，DOTS治愈我病，也能治好你?。―OTS：directlyobservedtherapy,shortterm直接督導(dǎo)下短程化療）

神經(jīng)系統(tǒng)感染第7頁全球結(jié)核病現(xiàn)實(shí)狀況

全世界已經(jīng)有1/3人口約20億人感染了結(jié)核菌，現(xiàn)有結(jié)核病人萬，每年新發(fā)病人約900萬，每年死亡人數(shù)高達(dá)300萬。且各種耐藥病例日益增高，若不采取強(qiáng)有力辦法，將造成結(jié)核病更為嚴(yán)重流行和威脅。教授擔(dān)心，交通伎倆改進(jìn)以及旅行方便使肺結(jié)核傳輸更為快速。依據(jù)世界衛(wèi)生組織最新研究匯報提出，每一秒鐘就多一名結(jié)核病患者，結(jié)核病已躍升人類頭號殺手，每年大約有200萬人死于肺結(jié)核，其中95%來自發(fā)展中國家。據(jù)悉，亞洲肺結(jié)核發(fā)病率約占全世界70%。孟加拉國、柬埔寨、中國、印度、印度尼西亞、緬甸、巴基斯坦、菲律賓、泰國和越南屬于肺結(jié)核發(fā)病率最高十個國家。

神經(jīng)系統(tǒng)感染第8頁我國結(jié)核病疫情

結(jié)核菌感染人數(shù)多已經(jīng)有4億人感染了結(jié)核菌，其中10%人將發(fā)生結(jié)核病?，F(xiàn)患肺結(jié)核病人多有500萬肺結(jié)核病人，占全球病人總數(shù)1/4，其中傳染性肺結(jié)核病人150萬。結(jié)核病死亡人數(shù)多因結(jié)核病每年死亡人數(shù)約有15萬，結(jié)核病已成為青年人死亡主要?dú)⑹?。耐藥結(jié)核病人多我國結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)46%，被世界衛(wèi)生組織列入尤其引發(fā)警示國家和地域之一。農(nóng)村結(jié)核病人多越貧困病人越多，結(jié)核病人80%在農(nóng)村。神經(jīng)系統(tǒng)感染第9頁第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病近來，因結(jié)核桿菌基因突變、抗結(jié)核藥品研制相對滯后和AIDS病患者增多，使國內(nèi)外結(jié)核病發(fā)病率及病死率逐步升高。即使絕大多數(shù)結(jié)核病表現(xiàn)為肺結(jié)核病，但15%結(jié)核患者存在肺外結(jié)核感染，其中約6％結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎最常見，結(jié)核性脊膜炎、腦結(jié)核瘤等較少見。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生在嬰幼兒和青少年。神經(jīng)系統(tǒng)感染第10頁

因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病表現(xiàn)經(jīng)常多變而又非特異性，故臨床醫(yī)師需高度重視其高危人群，包含艾滋病病人、經(jīng)常接觸結(jié)核傳染源者、酒精中毒和營養(yǎng)不良者、流浪者、護(hù)理所及精神病院人、老年人、長久用類固醇治療或因器官移植而用免疫抑制劑者。其它部位結(jié)核病已進(jìn)行抗結(jié)核治療病人仍可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，原因可能是抗結(jié)核藥品劑量不足、患者不配合、結(jié)核菌已產(chǎn)生耐藥性或失去了最正確治療時機(jī)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核菌感染及發(fā)病與血性感染（常見于嬰幼兒）、脈絡(luò)叢及室管膜系統(tǒng)感染（常并發(fā)腦積水）和全身粟粒性結(jié)核細(xì)菌直接播散相關(guān)，高熱、外傷、妊娠、傳染病、營養(yǎng)缺乏和長久服用激素等均可促發(fā)和加重神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。神經(jīng)系統(tǒng)感染第11頁一、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引發(fā)腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。TBM是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，TBM發(fā)病通常有兩個過程，首先是細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；其后結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)TBM發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)感染第12頁結(jié)核桿菌發(fā)覺者是德國細(xì)菌家羅伯特.科赫?？坪諒男【蛺鄹ハx打交道，經(jīng)常爬在地上觀察它們活動。1862年，19歲科赫進(jìn)入哥丁根大學(xué)學(xué)醫(yī)，畢業(yè)后行醫(yī)。因為他對巴斯德是由微生物引發(fā)學(xué)說頗感興趣，于是開始了對微生物探索。他首先創(chuàng)造了苯胺染色方法—把顏色涂到細(xì)菌身上，這么就輕易識別了。

1887年秋天起，科赫著手進(jìn)行探索肺結(jié)核病因試驗。他研究了因結(jié)核病死亡人肺，但沒有發(fā)覺細(xì)菌?？墒前巡》文ニ椋猎诶鲜蠛屯米由砩?，它們都得了結(jié)核病。在重復(fù)試驗中，科赫發(fā)覺結(jié)核菌是透明，用顯微鏡是看不見。所以，他用各種色素去染患結(jié)核病而死亡人肺，終于發(fā)覺了染上蘭色素結(jié)核菌。用藍(lán)色素染出結(jié)核菌是細(xì)棒狀。接著他又用血清培養(yǎng)基對結(jié)核桿菌進(jìn)行培養(yǎng)，16天后，終于取得了人工培養(yǎng)結(jié)核桿菌。他把這種培養(yǎng)菌接種在動物身上，動物也感染了結(jié)核菌病，至此，完全證實(shí)了結(jié)核桿菌是這種傳染病病因。神經(jīng)系統(tǒng)感染第13頁結(jié)核菌素試驗普通使用舊結(jié)核菌素（Old-tubercein簡稱OT），是結(jié)核桿菌在肉汽中培養(yǎng)物經(jīng)加熱濃縮濾液。主要成份是結(jié)核蛋白，也含有結(jié)核桿菌其它代謝和培養(yǎng)基成份。稀釋1萬倍，0.1毫升內(nèi)含有1個單位（稀釋1000倍，0.1ml有10個單位），取OT結(jié)核蛋白純化后稱為精制純蛋白衍生物(Purifiedproteinderivative,簡稱PPD)，取0.00002ml作為一個結(jié)核菌素單位，是現(xiàn)今國際制造標(biāo)準(zhǔn)PPD，稱為PPD-S。試驗法常規(guī)使用5個單位OT（倍稀釋0.1ml）或PPD-S0.0001mg注入受試者前臂掌側(cè)皮內(nèi)，48～72小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫硬節(jié)直徑大于5毫米者為陽性，雖有紅腫但無硬結(jié)或硬結(jié)直徑不到5毫米者為陰性。應(yīng)注意受拭者處于原發(fā)感染早期，變態(tài)反應(yīng)還未發(fā)生，或正患嚴(yán)重結(jié)核病如全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎時機(jī)無反應(yīng)能力，或患其它嚴(yán)重疾?。檎睢⒔Y(jié)節(jié)病、惡性腫瘤），如用過兔疫抑制劑時，結(jié)核菌素反應(yīng)均可轉(zhuǎn)為陰性。神經(jīng)系統(tǒng)感染第14頁分枝桿菌

分枝桿菌屬(Mycobacterium)是一類細(xì)長或稍彎桿菌,因有分枝生長趨勢而得名。此菌屬最顯著特征為其胞壁中含有大量類脂，可達(dá)菌體干重40%左右，故生長形成粗糙畏水性菌落，而且也難以用普通染料染色。然而若設(shè)法使之著色后，又不易以含菌有3%HCI酒精脫色。這種能抵抗鹽酸酒精脫色細(xì)菌稱為抗酸桿菌。本菌屬種類頗多，有致病性非致病性兩大類。引發(fā)人類中疾病中：（1）人型和牛型結(jié)核桿菌和幾個非經(jīng)典分枝桿菌所致感染；（2）麻風(fēng)病。這些感染多數(shù)為慢性感染過程，長久遷延，并有破壞性組織病變。

結(jié)核桿菌（MycobecteriumTuberculosis）引發(fā)結(jié)核病。對人類致病有些人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌，非經(jīng)典分枝桿菌也可引發(fā)類似結(jié)核樣病變，但少見。神經(jīng)系統(tǒng)感染第15頁

[臨床特點(diǎn)]1．急性或亞急性起病，因為疾病慢性過程使病程連續(xù)時間較長；發(fā)燒、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是TBM早期最常見臨床表現(xiàn)，通常連續(xù)1～2周；檢驗可有頸強(qiáng)直及Kernig征?？捎蟹谓Y(jié)核及其它部位結(jié)核史，以及長久低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)感染第16頁

包含：頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征等，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫及顱內(nèi)壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。腦膜刺激征伴有發(fā)燒常提醒CNS感染；不伴有發(fā)燒多為蛛網(wǎng)膜下腔出血。檢驗方法包含：克匿格（Kernig）征：患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，檢驗者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直其小腿，如出現(xiàn)疼痛而伸直受限，大、小腿間夾角<135°，稱為Kernig征陽性。頸強(qiáng)-Kernig征分離，即頸強(qiáng)陽性而Kernig征陰性可見于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝。腦膜刺激征

屈頸試驗：可表現(xiàn)為不一樣程度頸強(qiáng)、被動屈頸受限，需排除頸椎疾病方可確認(rèn)為腦膜刺激征。布魯津斯基（Brudzinski）試驗：患者仰臥，屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲（頸部征）；叩擊恥骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙側(cè)下肢屈曲和內(nèi)收（恥骨聯(lián)合征）；一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，檢驗者使該側(cè)下肢向腹部屈曲，對側(cè)下肢亦發(fā)生屈曲（下肢征），皆為Brudzinski征陽性。神經(jīng)系統(tǒng)感染第17頁2．顱內(nèi)壓增高在早期因為腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高；晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多顯著增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)感染第18頁

3．如早期未能及時恰當(dāng)治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：精神癥狀如萎靡、冷淡、譫妄或妄想；部分性、全身性癇性發(fā)作或癲癇連續(xù)狀態(tài)；嗜睡、昏迷等意識障礙；肢體癱瘓分兩型：卒中樣癱瘓多因結(jié)核性動脈炎所致，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；慢性癱瘓臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)感染第19頁4．腦神經(jīng)損害較常見，顱底炎性滲出物刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。神經(jīng)系統(tǒng)感染第20頁5．老年人TBM特點(diǎn)是頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高發(fā)生率低，約半數(shù)患者腦脊液改變不經(jīng)典，但在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引發(fā)腦梗死較多。神經(jīng)系統(tǒng)感染第21頁

[輔助檢驗]

CSF壓力增高，可達(dá)400mmH2O或以上，外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成。細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞（以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢）增多10×106/L(10個/mm3)，多數(shù)低于300～500，淋巴細(xì)胞顯著增多，但普通不超出500×106／L。蛋白中度升高，通常為1～2g／L，糖及氯化物下降。以上經(jīng)典CSF改變雖無特異性，但可高度提醒診療?？顾釛U菌染色可判定細(xì)菌，CSF中找出TB是最可靠依據(jù)，結(jié)核菌培養(yǎng)是診療結(jié)核性感染金標(biāo)準(zhǔn)，但陽性率均較低。神經(jīng)系統(tǒng)感染第22頁腺苷脫氨酶（ADA）腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）：廣泛分布在機(jī)體各組織中，主要起催化腺苷生成肌苷和氨作用，該酶在淋巴細(xì)胞中含量最高。1973年P(guān)iras等匯報了結(jié)腦患者腦脊液中此酶活性增高，有利于腦膜炎判別，今后研究也發(fā)覺在結(jié)核性胸水和腹水中，此酶活性也顯著增高。在結(jié)核患者腦脊液中，ADA活力顯著升高，尤其在急性期升高最顯著，并隨治療好轉(zhuǎn)而下降，有利于同病腦判別。結(jié)腦ADA測定值為19.67～490.1nKat/L，其中急性期ADA升高最顯著，治療好轉(zhuǎn)或恢復(fù)期，ADA顯著降低，并可恢復(fù)到正常。化腦ADA測定值為9.84～269.72nKat/L。病腦無增高。神經(jīng)系統(tǒng)感染第23頁CT或MRI掃描可顯示腦底或腦溝非特異性增強(qiáng)，可發(fā)覺伴有或不伴有鈣化結(jié)核瘤。顱內(nèi)結(jié)核感染磁共振成像呈結(jié)節(jié)性改變臨床意義（NodularappearanceofintracranialtuberculosisinMRI）結(jié)節(jié)性顱內(nèi)腦膜結(jié)核感染MRI主要表現(xiàn)為腦池合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)；軟腦膜及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性粟粒結(jié)節(jié)。

結(jié)核性腦膜炎CT改變分為6類：①

腦積水②

腦底部增生性腦膜炎③

血管炎所致腦梗塞④

腦結(jié)核瘤⑤

粟粒性腦結(jié)核⑥

腦萎縮神經(jīng)系統(tǒng)感染第24頁[診療]1．急性或亞急性起??；結(jié)核病病史或接觸史，以往患有肺結(jié)核或身體其它部位結(jié)核病，2．含有頭痛核、嘔吐等腦膜刺激癥狀和發(fā)燒、盜汗、納差、乏力等結(jié)核普通中毒癥狀3．腦膜刺激征陽性4．腦脊液符合結(jié)腦改變而且腦脊液結(jié)核抗體陽性5．臨床除外其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病，須與隱球菌等亞急性腦膜炎判別，因二者臨床過程和CSF改變極為相同，應(yīng)盡可能尋找結(jié)核菌和新型隱球菌旁證或試驗室證據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)感染第25頁[判別診療]應(yīng)主要排除其它原因引發(fā)亞急性腦膜炎。由隱球菌、組織胞漿菌和芽生菌引發(fā)真菌性腦膜炎也與結(jié)核性腦膜炎相同，需經(jīng)過CSF細(xì)菌染色（抗酸桿菌染色和墨汁染色同時進(jìn)行）、抗原抗體檢驗和CSF培養(yǎng)作出診療。第Ⅱ期梅毒急性非化膿性腦膜炎、以及第Ⅲ期梅毒中風(fēng)和癡呆綜合征不論在臨床表現(xiàn)和CSF檢驗結(jié)果均與結(jié)核性腦膜炎極為相同，需輔以血清學(xué)、CSF-VDRL和特異螺旋體抗體檢驗作出判別。萊姆（Lyme）病和布氏菌病與結(jié)核性腦膜炎流行方式相近，需用血清學(xué)檢驗給予排除。部分已用抗生素化膿性腦膜炎患者其CSF中多核以白細(xì)胞為主，每mm3可達(dá)數(shù)千個白細(xì)胞，而蛋白僅輕度升高可資判別。神經(jīng)系統(tǒng)感染第26頁單純皰疹病毒性腦炎也需判別，后者在CT和MRI上可見額、顳部特異性局灶性異常和占位效應(yīng)，但確診仍需腦活檢。腦膿腫、顱內(nèi)硬膜下或硬膜外膿腫CSF雖與結(jié)核性腦膜炎相同，但糖水平正常，臨床和影像可快速診療。肉芽腫和腫瘤性腦膜炎臨床表現(xiàn)和CSF檢驗也與結(jié)核性腦膜炎相同，重復(fù)大量CSF細(xì)胞學(xué)檢驗可對淋巴瘤和癌性腦膜炎與之判別。對肉瘤性腦膜炎，經(jīng)過淋巴結(jié)、肝、骨骼肌活檢給予確診。神經(jīng)系統(tǒng)感染第27頁

[治療]早期降顱壓、選擇適當(dāng)抗癆藥品和激素治療是治療成功關(guān)鍵。20世紀(jì)70-80年代，由英國W.Fox領(lǐng)導(dǎo)研究組取得了6個月結(jié)核病短程化療成功，從此結(jié)核病治療防止了過去長達(dá)1.5-2年療程，進(jìn)入了短化時代。1978年全國結(jié)核病防治會議制訂了“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”五大標(biāo)準(zhǔn)，是化療成功主要確保。

神經(jīng)系統(tǒng)感染第28頁1．抗癆治療應(yīng)遵照早期給藥、合理選藥、聯(lián)適用藥及系統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前認(rèn)為異煙肼（isoniazidum，INH）、利福平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺丁醇（ethambutolum，EMB）、鏈霉素（streptomycin，SM）是治療TBM最有效聯(lián)適用藥方案。慣用方案有：①異煙肼+利福平+鏈霉素；②異煙肼+利福平+乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏徕c；③異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺。兒童因乙胺丁醇視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)影響而盡可能不選取。只要患者臨床癥狀、體征及試驗室檢驗高度提醒本病，即使CSF抗酸染色陰性，亦應(yīng)馬上進(jìn)行抗結(jié)核治療。神經(jīng)系統(tǒng)感染第29頁主要一線抗結(jié)核藥品神經(jīng)系統(tǒng)感染第30頁早期滲出期：鏈霉素+異煙肼（首選）+PZA（吡嗪酰胺）+激素晚期頑固性或慢性結(jié)核性：異煙肼+激素鞘內(nèi)注射1．常規(guī)方案鏈霉素0.5g肌注2/日

總量120g異煙肼0.2g口服3/日

總療程一年半強(qiáng)松10mg口服3/日

療程2～3月異煙肼可依病情輕重增減，標(biāo)準(zhǔn)上大劑量時每千克體重不少于10～16mg，病情不太嚴(yán)重者每千克體重8～10mg

2．強(qiáng)化方案鏈霉素SM+異煙肼INH+激素+吡嗪酰胺+鞘內(nèi)注射病情嚴(yán)重，伴有昏迷、顱內(nèi)壓增高、弛張熱、呼吸不暢吡嗪酰胺1.0g3/日

療程一年或更長鞘內(nèi)注射：

強(qiáng)松龍10～25mg+INH100mg2～3次/周

療程10～15次或：醋酸可松10～25mg+INH50～100mg2～3次/周

療程同上

3．后續(xù)方案INH+PZA+PASINH+RFP（利福平）+PZA+Emb（乙胺丁醇）INH+Km（卡那霉素）+RfP+EmbPAS（對氨水楊酸鈉）8～12g分3次口服

或

一次靜脈滴注利福平RfP600～900mg頓服

或分2～3次口服卡那霉素Km0.5g肌注2/日

總量120g乙胺丁醇Emb1.0g分三次口服神經(jīng)系統(tǒng)感染第31頁異煙肼殺菌力強(qiáng)，毒性低、易透過血腦屏障，為首選藥品。成人劑量300～400mg/d，兒童每日10～15mg/kg。治療開始時劑量易較大，病情好轉(zhuǎn)，約在給藥4周后改為維持劑量，療程普通為1～1.5年。病重患者宜靜脈滴注或推注藥品，使血藥濃度在短期內(nèi)維持較高水平，成人劑量為600mg/d。在嚴(yán)密觀察肝功效情況下可靜脈用藥暫時短期加大劑量至1000-1200mg/d。用藥期間可加用維生素B6，口服每日3次，每次20mg，以預(yù)防發(fā)生周圍神經(jīng)病。神經(jīng)系統(tǒng)感染第32頁鏈霉素該藥不能經(jīng)過正常血腦屏障，但能透過有炎癥腦膜，故適于急性炎癥期患者治療。成人劑量為1g/d，小兒每日20～30mg/kg，分2次肌內(nèi)注射。療程不少于6個月。開始時每日注射，2個月后或腦脊液及腦膜刺激征好轉(zhuǎn)時，改為隔日1次，或每七天2次肌內(nèi)注射。應(yīng)親密觀察該藥引發(fā)第八對腦神經(jīng)損害毒副反應(yīng)，如聽力損害、眩暈、嘔吐等，方便及時停藥及處理。神經(jīng)系統(tǒng)感染第33頁利福平易從胃腸道吸收，且易經(jīng)過血腦屏障，殺菌力亦強(qiáng)，常與異煙肼適用。成人劑量為900mg/d多作一次口服，兒童普通為每日15mg/kg。與異煙肼適用時對肝臟有較大毒性，故一旦發(fā)覺肝功效受損，即應(yīng)降低劑量。神經(jīng)系統(tǒng)感染第34頁乙胺丁醇本品主要作用是預(yù)防結(jié)核桿菌發(fā)生抗藥性，故不能單獨(dú)使用。成人劑量為15～25mg/(kg.d)，兒童劑量15mg/(kg.d)。副作用是引發(fā)球后視神經(jīng)炎，造成視力減退、中央暗點(diǎn)和綠色視覺消失。神經(jīng)系統(tǒng)感染第35頁吡嗪酰胺因為能殺死不受其它藥品作用結(jié)核菌，它與利福平已成為短程化療中最有效滅菌藥品。單一用藥極易產(chǎn)生耐藥性，與其它抗結(jié)核藥品無交叉耐藥，同異煙肼聯(lián)用可增強(qiáng)其殺菌作用。成人與兒童劑量均為20～30mg/(kg.d)，普通成人為1.5～2g/d，間歇療法可增至2～3g/d，頓服或分2～3次服。常見副作用為肝臟損害，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高甚至黃疸，均應(yīng)停藥主動保肝治療。也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，主要發(fā)生在大關(guān)節(jié)，停藥后即緩解。神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁對氨基水楊酸鈉開始4～6g/d漸增至12～16g/d溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，注意現(xiàn)配用和避光。神經(jīng)系統(tǒng)感染第37頁依據(jù)WHO提議，應(yīng)最少選擇三種藥聯(lián)合治療，慣用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。如系耐藥菌株引發(fā)，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。若致病菌對利福平不耐藥，則總療程9個月已夠；若對利福平耐藥菌株引發(fā)，則需要連續(xù)治療18～24個月。因為中國人對異煙肼為快速代謝型，有入主張對成年患者加大每日劑量至600～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，預(yù)防肝損害。神經(jīng)系統(tǒng)感染第38頁解放軍309醫(yī)院全軍結(jié)核病防治中心1995年以來采取在KOP（卡那霉素、氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉）基礎(chǔ)化療方案上，再選取1-2種未曾應(yīng)用過藥品如丙硫異煙胺、安美汀、力克肺疾等來治療耐多藥結(jié)核病。KOP組成化療方案，對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌都有活性作用，三藥聯(lián)合協(xié)同作用好，臨床應(yīng)用中副作用不多，且療效很好。此化療方案治療MDR-TB（耐多藥）是可行。

卡那霉素和對氨基水楊酸鈉，是公認(rèn)二線抗結(jié)核藥品，過去因其副作用較多而未被廣泛應(yīng)用?？敲顾貙?xì)胞外生長繁殖結(jié)核桿菌有殺滅作用，在臨床實(shí)踐中，普通病人對卡那霉素每日或隔日0.75mg劑量，連續(xù)應(yīng)用3個月左右能夠耐受，丁胺卡那霉素抗結(jié)核菌活性與卡那霉素相同，對腎臟和聽神經(jīng)毒性較低，但價格稍貴。對氨基水楊酸鈉雖為抑菌藥，但對其它抗癆藥品有協(xié)同作用且可延緩耐藥性產(chǎn)生為其優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過靜脈給藥，其胃腸道反應(yīng)顯著減輕，對于腎功效正常者可較長久連續(xù)應(yīng)用。氧氟沙星為氟喹酮類抗生素，其經(jīng)過抑制結(jié)核桿菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄到達(dá)抗菌目標(biāo)，因為結(jié)核桿菌是巨噬細(xì)胞內(nèi)寄生菌，而氟喹酮類藥品可滲透巨噬細(xì)胞，能很好地發(fā)揮細(xì)胞內(nèi)殺菌作用。左旋氧氟沙星作用大于氧氟沙星，且副作用少。

神經(jīng)系統(tǒng)感染第39頁

3．對病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓增高或已經(jīng)有腦疝形成、椎管阻塞、抗結(jié)核治療后病情加重及合并結(jié)核瘤者，均宜加用糖皮質(zhì)激素治療。成人可用強(qiáng)松1mg／（kg·d）或地塞米松10～20mg；兒童每日劑量為強(qiáng)松1～4mg／kg或地塞米松8mg（0.3～0.6mg／kg）；上述劑量維持3～6周，再減量2～3周后停藥。神經(jīng)系統(tǒng)感染第40頁

4．重癥患者采取全身藥品治療同時可輔以鞘內(nèi)注射，可提升療效，用地塞米松5～l0mg、α-糜蛋白酶4000u、透明質(zhì)酸酶1500u；每隔2～3天1次，注藥宜遲緩；癥狀消失后每七天2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢驗正常，但腦脊液壓力較高病人慎用此法。神經(jīng)系統(tǒng)感染第41頁

5．如有顱內(nèi)壓增高可選取滲透性利尿劑，如20％甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補(bǔ)充丟失液體和電解質(zhì)，保護(hù)腎臟和監(jiān)測血漿滲透壓。神經(jīng)系統(tǒng)感染第42頁[預(yù)后]

預(yù)后與病情程度、入院時有沒有意識障礙、抗癆治療遲早及患者年紀(jì)相關(guān)；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常是預(yù)后良好指征。神經(jīng)系統(tǒng)感染第43頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第44頁二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤（tuberculomasinthecentralnervoussystem）是腦或脊髓實(shí)質(zhì)占位病變，以腦結(jié)核瘤占絕大多數(shù)。腦結(jié)核瘤是腦內(nèi)由類上皮和含有結(jié)核菌巨噬細(xì)胞組成干酪性肉芽腫病灶，可形成鈣化，廣泛干酪性壞死也偶可形成冷膿腫。結(jié)核瘤既不是結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥，亦非其不能治愈晚期病變。僅不足10％結(jié)核瘤合并結(jié)核性腦膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)感染第45頁

在結(jié)核瘤高發(fā)和流行區(qū)內(nèi)少數(shù)病人并無癥狀，經(jīng)常在腦掃描時被意外發(fā)覺鈣化性肉芽腫。成人大腦半球結(jié)核瘤較兒童多見，本病大多呈腦瘤樣表現(xiàn)，比如，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐步加重頭痛，伴有癇性發(fā)作及急性局部腦損傷，以后占位效應(yīng)逐步顯著，大腦功效逐步減退。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗可發(fā)覺視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹（繼發(fā)于高顱壓）、偏癱、視野缺損、多發(fā)性肌陣攣、偏身帕金森綜合征等。部分病人僅重復(fù)出現(xiàn)部分性或全身性癲癇發(fā)作，個別出現(xiàn)癲癇連續(xù)狀態(tài)，在癇性發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢驗正?；蚺加心X損傷局灶體征。另一些病人僅出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)高壓癥狀，全身檢驗時病人可無神經(jīng)系統(tǒng)以外結(jié)核依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)感染第46頁增強(qiáng)CT最含有診療價值，CT顯示結(jié)核瘤大小不一，多少不等。絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位，多數(shù)分布在大腦半球、基底節(jié)和腦干。兒童幕下發(fā)生結(jié)核瘤較成人多見；瘤體有鈣化邊緣，增強(qiáng)掃描見病灶周圍顯像加強(qiáng)。CSF檢驗通常多為正常。結(jié)核瘤診療金指標(biāo)是組織學(xué)檢驗，特征是有干酪樣壞死結(jié)核肉芽組織，多數(shù)結(jié)核灶融合。以抗結(jié)核藥品治療為主，對單個結(jié)核瘤可行手術(shù)切除。神經(jīng)系統(tǒng)感染第47頁第二節(jié)新型隱球菌腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)感染第48頁新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosis）是由新型隱球菌感染引發(fā)腦膜炎，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見真菌感染，其病情重，病死率高。本病發(fā)病率雖低，但臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相同，臨床常被誤診。神經(jīng)系統(tǒng)感染第49頁新型隱球菌廣泛分布于自然界，存在于水果、奶類、土壤、黃蜂窩、一些草類和植物，以及鴿糞和其它鳥類糞便中。鴿子或其它鳥類可為該菌中間宿主，鴿子喂養(yǎng)者患新型隱球菌感染要比普通人群高出幾倍。隱球菌為條件致病菌，只有當(dāng)宿主免疫力低下時才會致病，所以，該病原體CNS感染雖可單獨(dú)發(fā)生，但更常見于全身性疾病，尤其是全身性免疫缺點(diǎn)性疾病、慢性衰竭性疾病時，如取得性免疫缺點(diǎn)綜合征（AIDS）、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、類肉瘤病（sarcoidosis）、結(jié)核病、糖尿病、腎病和紅斑狼瘡等。皮膚和粘膜是感染最初部位，經(jīng)常經(jīng)上呼吸道侵人體內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)感染第50頁

[臨床特點(diǎn)]神經(jīng)系統(tǒng)感染第51頁

1．通常起病隱襲，進(jìn)展遲緩。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，以后變?yōu)檫B續(xù)并進(jìn)行性加重；在免疫功效低下病人可呈急性發(fā)病，常以發(fā)燒、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，早期癥狀在多數(shù)患者是以顯著腦膜刺激征為主，檢驗可見頸強(qiáng)及Kernig征陽性；神經(jīng)系統(tǒng)感染第52頁少數(shù)患者則以精神癥狀和局灶性神經(jīng)體征為主，如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、意識含糊和癇性發(fā)作等。偶可因大腦、小腦或腦干較大肉芽腫引發(fā)肢體癱瘓和共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征，大多數(shù)病人可有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮；因為腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出顯著，常有蛛網(wǎng)膜粘連而引發(fā)多數(shù)腦神經(jīng)受損癥狀，常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動眼神經(jīng)等；也可因腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。神經(jīng)系統(tǒng)感染第53頁2．本病常呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個月，偶見幾年內(nèi)病情重復(fù)緩解和加重者。病人大多預(yù)后不良，但極個別患者也可自愈。神經(jīng)系統(tǒng)感染第54頁

[輔助檢驗]腦脊液壓力常增高，腦脊液有輕度或中度淋巴細(xì)胞增多，多為（10～500）×106／L，蛋白含量增高，糖含量降低（其含量通常在15～35mg／d1）。腦脊液經(jīng)離心沉淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診療；腦脊液細(xì)胞常規(guī)MGG染色也可發(fā)覺隱球菌。常規(guī)檢驗未能發(fā)覺隱球菌者，可在沙保培養(yǎng)基上進(jìn)行腦脊液真菌培養(yǎng)，病人尿液、血、糞便、唾液和骨髓也可進(jìn)行隱球菌培養(yǎng)，通常2～4天，最遲10天可有隱球菌菌落出現(xiàn)；或者用腦脊液接種動物，喂養(yǎng)20天后殺死檢菌。神經(jīng)系統(tǒng)感染第55頁頭顱CT和MRI可幫助診療較大肉芽腫病灶或軟化壞死灶，也可發(fā)覺梗阻性腦積水。多數(shù)患者肺部X線檢驗可有異常，可類似于結(jié)核性病灶、肺炎樣改變或肺部占位樣病灶。神經(jīng)系統(tǒng)感染第56頁

[診療及判別診療]

診療依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺點(diǎn)性疾病病史，慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀和體征，在腦脊液檢驗中發(fā)覺隱球菌是確診關(guān)鍵。因為本病與結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)檢驗結(jié)果非常相同，故臨床經(jīng)常輕易誤診，只有經(jīng)過腦脊液病原體檢驗方可判別。也要注意與部分治療化膿性腦膜炎判別。神經(jīng)系統(tǒng)感染第57頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第58頁[治療]1．抗真菌治療①兩性霉素B（廬山霉素）：是迄今藥效最強(qiáng)抗真菌藥品，但因其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與氟康唑或5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以降低其用量；成人首次用兩性霉素B1～5mg／d，加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，6小時滴完；以后依據(jù)情況，每日增加劑量2～5mg，直至最大劑量達(dá)1mg／（kg·d），兩性霉素B用藥總量為～3000mg；也可經(jīng)小腦延髓池、側(cè)腦室或椎管內(nèi)給藥，以增加腦局部或腦脊液中藥品濃度；該藥副作用較大，可引發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、惡心、嘔吐、血壓降低、低鉀血癥、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、驚厥、白細(xì)胞或血小板降低等；神經(jīng)系統(tǒng)感染第59頁②氟康唑（Fluconazole）：口服吸收良好，血及腦脊液中藥濃度高，對隱球菌腦膜炎有特效，每日200～400mg，每日1次口服，5～10天可達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，療程普通6～12個月；副作用為惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹；神經(jīng)系統(tǒng)感染第60頁③5-氟胞嘧啶（fiucytosine，5-FC）：與兩性霉素B適用可增強(qiáng)療效，單用療效差，且易產(chǎn)生耐受性，劑量50～150mg／（kg·d），分3～4次，一療程為數(shù)周至數(shù)月，副作用有惡心、厭食、白細(xì)胞及血小板降低、皮疹及肝腎功效損害。神經(jīng)系統(tǒng)感染第61頁2．對癥及全身支持治療顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑，并注意防治腦疝；有腦積水者可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。因本病病程較長，病情重，機(jī)體慢性消耗很大，應(yīng)注意患者全身營養(yǎng)、全方面護(hù)理、防治肺感染及泌尿系統(tǒng)感染。神經(jīng)系統(tǒng)感染第62頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第63頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第64頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第65頁節(jié)朊蛋白病神經(jīng)系統(tǒng)感染第66頁神經(jīng)系統(tǒng)感染第67頁[判別診療]細(xì)菌性腦膜炎必須與無菌性腦膜炎(尤其是病毒性)以及腦炎作判別。診療主要依靠腦脊液檢驗發(fā)覺。因為抗生素廣泛應(yīng)用(比如用于治療輕度呼吸道感染)，未經(jīng)徹底治療細(xì)菌性腦膜炎已經(jīng)成為診療上一個問題，因為即使腦膜刺激征已見消退，腦脊液發(fā)覺也趨向正常，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性，而感染仍可連續(xù).。慢發(fā)展臨床癥狀與異常腦脊液發(fā)覺通常能將亞急性腦膜炎與急性細(xì)菌性腦膜炎區(qū)分開來。神經(jīng)系統(tǒng)感染第68頁

立克次體病(如斑疹傷寒)能引發(fā)發(fā)燒、頭痛、斑狀或瘀點(diǎn)狀皮疹以及譫妄，后者可進(jìn)展為昏迷，本病斑疹與腦膜炎雙球菌性菌血癥皮疹不一樣是從腕部或踝部先開始，而且腦脊液也正常，或有不重淋巴細(xì)胞增多現(xiàn)象。神經(jīng)系統(tǒng)感染第69頁

鉤端螺旋體病能引發(fā)無菌性腦膜炎，伴發(fā)燒、肌痛、頭痛與虛性腦膜炎，繼而出現(xiàn)皮疹以及肝、腎損害。主要診療線索是接觸過受鼠、狗、豬、牛尿污染水或土壤。神經(jīng)系統(tǒng)感染第70頁

自由生活阿米巴可感染在溫水湖中游泳人，引發(fā)化膿性且往往能致命阿米巴性腦膜腦炎。在未經(jīng)離心腦脊液濕片中可發(fā)覺游動阿米巴，可將阿米巴作培養(yǎng)。聯(lián)合應(yīng)用靜脈與鞘內(nèi)注射兩性霉素B有時能挽救生命。神經(jīng)系統(tǒng)感染第71頁

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引發(fā)發(fā)燒、散在皮膚病變、局灶性栓塞性梗塞以及腦脊液細(xì)胞增多。神經(jīng)障礙腦卒中樣發(fā)病提醒栓塞，而不是靜脈性梗塞，后者發(fā)展不會那樣突然。神經(jīng)系統(tǒng)感染第72頁

腦膜周圍感染或炎癥(比如乳突炎、硬膜外膿腫)可引發(fā)發(fā)燒、腦脊液細(xì)胞增多以及有時腦脊液壓力增高(比如繼發(fā)于靜脈炎橫竇血栓形成)。即使腦脊液涂片與培養(yǎng)均陰性，但治療應(yīng)包含抗生素以及感染結(jié)構(gòu)外科手術(shù)引流。神經(jīng)系統(tǒng)感染第73頁

虛性腦膜炎(meningismus)可發(fā)生在患肺炎或痢疾桿菌感染幼兒中，不伴腦脊液異常。嬰兒中一些非特異性感染能夠引發(fā)一些非特異性癥狀(如倦怠、易激惹)，伴有或不伴發(fā)燒，需要腰穿來排除腦膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)感染第74頁

鉛中毒腦病可擬似細(xì)菌性腦膜炎，但通常發(fā)病較少暴發(fā)性，發(fā)燒也不常見，而且腦脊液糖定量也正常。神經(jīng)系統(tǒng)感染第75頁

化學(xué)性腦膜炎可見于皮樣腫瘤或顱咽管瘤病例，當(dāng)腫瘤中角樣蛋白樣成份滲漏進(jìn)入腦脊液即可引發(fā)間歇偶發(fā)腦膜炎癥狀。普通無發(fā)燒，鞘內(nèi)注射化療藥品、脊髓麻醉劑與脊腔造影劑也能夠刺激腦膜。不過總是應(yīng)該排除感染。神經(jīng)系統(tǒng)感染第76頁

Mollaret腦膜炎是一個罕見、自限、時常復(fù)發(fā)腦膜炎，特征是腦脊液中可找到大內(nèi)皮細(xì)胞。也可見多形核中性白細(xì)胞，后期為淋巴細(xì)胞所取代。一些病例可能是因為Ⅰ型單純皰疹病毒感染。神經(jīng)系統(tǒng)感染第77頁

急性小腦出血或梗死能夠引發(fā)小腦扁桃體(枕骨大孔)疝，造成頸項強(qiáng)直，并繼發(fā)阻塞性腦積水、木僵、昏迷與死亡。如出現(xiàn)發(fā)燒，可與腦膜炎相混同。若作腰穿可促發(fā)災(zāi)難性后果。包括后顱凹結(jié)構(gòu)神經(jīng)障礙是診療線索。CT或MRI能提供明確診療。神經(jīng)系統(tǒng)感染第78頁

[治療]神經(jīng)系統(tǒng)感染第79頁

神經(jīng)系統(tǒng)感染第80頁早期治療假如病情緊急，在開通靜脈輸液線路并抽血送血培養(yǎng)檢驗以后，應(yīng)馬上憑經(jīng)驗應(yīng)用各種抗生素治療。腰穿能夠等到以后再進(jìn)行，治療應(yīng)包含第三代頭孢菌素(如頭孢三嗪或頭孢氨噻肟)，因為對全部年紀(jì)組病例中常見腦膜炎致病菌都有高度療效。不過，因為對頭孢三嗪與頭孢氨噻肟出現(xiàn)抗藥性肺炎雙球菌菌株愈來愈多見，通常加用萬古霉素，與利福平適用或不適用都可。如欲覆蓋利斯特菌屬可加用氨芐青霉素。伴隨新抗藥性型式出現(xiàn)，以及新抗生素發(fā)展，以上用藥方案很可能也會起對應(yīng)改變。當(dāng)腰穿腦脊液匯報來到后，抗生素治療應(yīng)作針對性調(diào)整。神經(jīng)系統(tǒng)感染第81頁

假如病情不緊急，則在治療開始前先應(yīng)馬上作腰穿，但只有在CT排除顱內(nèi)占位性病變以后才能進(jìn)行。對腦脊液沉淀作革蘭氏染色通常能判別腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌。在腦脊液、血液、鼻咽部分泌物以及其它相關(guān)體液標(biāo)本已經(jīng)送檢培養(yǎng)之后，應(yīng)馬上開始抗生素治療。假如腦脊液涂片檢驗不能明確判定菌屬，則應(yīng)依據(jù)經(jīng)驗先開始治療，一面等候腦脊液血清學(xué)反應(yīng)與培養(yǎng)結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)感染第82頁

應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素作為輔助治療能起幫助作用。及早應(yīng)用地塞米松(0.15mg/kg，靜脈注射，每6小時1次，連用2天)或其它抗炎癥藥品，可能使重大神經(jīng)后遺癥，包含患流感嗜血桿菌性腦膜炎兒童中聽力喪失得以防止。在給第一劑抗生素前10~15分鐘先給地塞米松有可能抑制抗生素作用下細(xì)菌裂片激發(fā)促炎癥性細(xì)胞因子釋放。一些教授主張在成人病例中假如腦膜炎癥程度嚴(yán)重到足以引發(fā)精神狀態(tài)障礙，引發(fā)顱神經(jīng)障礙，引發(fā)CT片上腦