后循環(huán)與眩暈

關(guān)于后循環(huán)與眩暈第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三一.后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)和特點后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.不對稱常見,50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對稱第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三1,椎動脈（VertebralArtery）

供應(yīng)腦的后半部的血液，包括小腦、腦干、視丘后半部、枕葉和顳葉的一部分。

主要分支:

小腦后下動脈、小腦前下動脈、橋腦支、小腦上動脈，第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三小腦后下動脈（Inferior

PosteriorCerebellarArtery）是椎動脈最大和最后一個分支。供應(yīng)延髓、四腦室下部、下蚓、小腦半球的下面以及扁桃體。臨床為血栓形成或栓塞的好發(fā)部位之一。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三基底動脈（BasilarArtery）由雙側(cè)椎動脈在橋腦下緣匯合而成。至腦橋大腦腳溝中點分為左右大腦后動脈，即基底動脈終點，位于左、右動眼神經(jīng)根之間。長度：平均：33.3cm。直徑：平均：4.1mm?；讋用}有很多小分支向腦干供血。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三基底動脈（BasilarArtery）基底動脈主要分支有：

腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈以及大腦后動脈?；讋用}系統(tǒng)供血不全的癥狀具體到每個病人表現(xiàn)各異，如兩側(cè)大腦后動脈局部缺血，可繼發(fā)全盲而沒有眩暈等其他癥狀；同樣，耳蝸、半規(guī)管局部缺血或它們在腦干內(nèi)相應(yīng)的核團、傳導(dǎo)束局部缺血，則可有嚴重的眩暈和聽力障礙，但無累及大腦枕葉的表現(xiàn)。

第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳動脈也稱迷路動脈，系基底動脈下段向兩側(cè)發(fā)出的細長分支。與面神經(jīng)和位聽神經(jīng)一起進入內(nèi)耳道，并在道內(nèi)分成3支:蝸支：供應(yīng)基底膜.前庭支：主要供應(yīng)外、上半規(guī)管，橢圓囊和球囊。前庭蝸支：主要供應(yīng)耳蝸、前庭和后半規(guī)管。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)耳動脈由于內(nèi)聽動脈細長，行走特殊，且與其他動脈吻合較少，因此，在中老年人容易發(fā)生供血障礙.半規(guī)管、橢圓囊、球囊和耳蝸對缺血反應(yīng)很靈敏，所以可出現(xiàn)嚴重的平衡障礙、眩暈、耳鳴、聽力障礙、惡心和嘔吐。有時難以與梅尼埃病區(qū)別。

第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三小腦前下動脈（AnteriorInferiorCerebellarArtery）起源于基底動脈下1/3，少數(shù)起于中1/3。供應(yīng)橋腦、小腦中腳以及下蚓等部位。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三小腦上動脈（SuperiorCerebellarArtery）基底動脈最后一對幕下分支。供血：小腦上部的外側(cè)面、小腦上腳、齒狀核、小腦中腦及上蚓。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三大腦后動脈（PosteriorCerebralArtery）PCA主要分支：丘腦后穿支、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈、脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈，后胼周動脈及皮層支。

供血：主要供應(yīng)大腦半球包括枕葉距狀裂視覺中樞、顳葉底部。深支分布于腦干。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三由于后交通動脈和軟膜動脈的側(cè)枝循環(huán)，大腦后動脈閉塞的臨床癥狀較輕。常因影響枕葉距狀裂而發(fā)生對側(cè)同向偏盲，但中央視力完好。主側(cè)半球的大腦后動脈病變，還可累及頂-顳區(qū)皮層而出現(xiàn)失寫、失讀、失認等癥狀。大腦后動脈（PosteriorCerebralArtery）第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三椎-基底動脈系統(tǒng)主要分支第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三眩暈的定義（狹義）前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運動性幻覺需與頭昏、頭暈、暈厥等鑒別第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三頭昏持續(xù)的頭腦昏沉、不清晰感病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三頭暈間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重包括眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三暈厥頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清一過性腦缺血所致第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血與眩暈一,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn):1,多于50歲后發(fā)病，半數(shù)患者有自發(fā)性短暫性眩暈和其它癥狀。2,50％的后循環(huán)TIA患者以后會發(fā)展為腦梗死；40-50％臨床診斷的VBI經(jīng)過MRI檢查確定為腦梗死。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三3,主要癥狀：頭暈，眩暈，肢體感覺異常，構(gòu)音困難，口周麻木，復(fù)視，耳鳴，象限盲和頭痛（主要是后枕部）。4,主要體征：跌倒發(fā)作，眼球震顫，共濟失調(diào)，痛覺減退，辨距不良，偏盲，吞咽困難，Horner征，聲嘶和頸痛等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三5,國外常用的5D標準：dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音困難),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟失調(diào))。

當(dāng)存在這5種癥狀和體征，高度提示后循環(huán)缺血。第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三二.概念1.椎基底動脈供血不足（Vertebrobasilarinsufficiency,VBI.）2.后循環(huán)缺血（Posteriorcirculationischemia,PCI）第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三三.定義VBI：是指由于腦內(nèi)椎基底動脈供血區(qū)域的血供不足而引起的多種一過性或持續(xù)性癥狀。PCI：即是VBI，包括TIA和梗死。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三PCI同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三常見的認識誤區(qū)椎基底動脈供血不足（VBI）被濫用，并產(chǎn)生一些不確切的認識將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三對比1,VBI臨床上是指后循環(huán)的TIA2,VBI病因上指大動脈嚴重狹窄或閉塞3,VBI機制上是血流動力學(xué)1,PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況2,PCI的最主要機制是栓塞無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)3,雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血的危險因素PCI的危險因素與頸動脈系統(tǒng)缺血相似年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖血管危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等

第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三頭暈/眩暈與PCI的關(guān)系頭暈和眩暈在PCI中常見(19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn))PCI很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈)反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是PCI頭暈只是見于PCI,但決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn)第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三頭暈/眩暈與PCI的關(guān)系1/5成人有頭暈,包括眩暈,暈厥,焦慮,無力。在4400例的神經(jīng)耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因。在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%。持續(xù)時間長的單純眩暈(可伴聽力減退)幾乎只見于糖尿病患者,為內(nèi)聽動脈閉塞。第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三PCI的常見表現(xiàn)是頭暈/眩暈

頭暈/眩暈的常見病因不是PCI

第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三后循環(huán)缺血檢查和診斷標準1.目前我國尚無統(tǒng)一的診斷標準。2.國內(nèi)未明確是TIA,國際已明確是TIA；國內(nèi)強調(diào)眩暈,國際強調(diào)后循環(huán)。1988年國內(nèi)提出的診斷依據(jù)：1.眩暈。2.在眩暈同時，至少尚有1種椎基底動脈缺血發(fā)作的其它癥狀，如視覺癥狀、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木無力、猝倒或暈厥等。3.有輕微的腦干損害體征。4.病因明確。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三七.治療一，后循環(huán)TIA：1.病因治療：查明病因，進行針對性的治療，包括控制血壓、降脂，緩解頸椎壓迫等。2.擴張血管：增加腦血流量，擴張腦血管，促進側(cè)支循環(huán)。包括血管擴張支架置入成型術(shù)，藥物治療：抗血小板藥物，銀杏制劑和選擇性鈣離子拮抗劑等。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三3,中醫(yī)中藥治療A，所有改善血液循環(huán)的中成藥都可以適用于后循環(huán)缺血的治療。B,有些眩暈可能是抑郁癥或焦慮引起?？杉佑脼蹯`膠囊。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三抑郁：悲傷、痛苦、流淚、對什么不感興趣、記憶力下降、頭暈、頭痛、失眠。焦慮：心跳、心慌、緊張、失眠、頭暈、眩暈、出汗、坐立不安、擔(dān)心未來。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三烏靈菌粉的鎮(zhèn)靜作用及其機理研究左萍萍，馬志章，陳宛如等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,《中國藥學(xué)雜志》,1999；34（6）374藥理第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三GABA受體谷氨酸脫羧酶增加中樞GABA的含量及受體結(jié)合活性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜/抗焦慮/抗癲癇和腦保護作用1.提高血腦屏障的通透性，使谷氨酸和γ-氨基丁酸在中樞的量增加3.提GABA受體的結(jié)合活性2.提高GAD活性，使GABA的合成增加①左萍萍，馬志章，陳宛如等《中國藥學(xué)雜志》1999；34（6）374，GLU及GABAGLUGABACO2GAD烏靈膠囊作用機理與神經(jīng)遞質(zhì)GABA相關(guān)（中藥中少數(shù)研究達到受體水平）受體第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊是中藥一類新藥,

內(nèi)含單味成分烏靈菌粉烏靈膠囊符合92版一類新藥評審規(guī)定的兩項標準（符合任何其中一條都可申報一類新藥） 1、運用現(xiàn)代化生物發(fā)酵工程而成的新藥 2、新發(fā)現(xiàn)的中藥材及其制劑。一類新藥必須完成四大部分研究內(nèi)容共計21項申報技術(shù)資料。

92版新藥評審規(guī)定單藥第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊安全性高14年的臨床應(yīng)用食用藥用兼用真菌致突變研究安全毒性實驗安全致畸實驗安全實驗研究單位：中國藥品生物制品檢定所，浙江醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所急性毒性：臨床劑量0.043g/kg的348.8倍,

488.4長期毒性：臨床用量的70倍、35倍、17.5倍。烏靈膠囊安全性高安全第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三烏靈膠囊添加治療對癲癇合并抑郁狀態(tài)的療效及安全性的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照優(yōu)效性研究

數(shù)據(jù)來源：Seizure29（2015）歐洲癲癇雜志循證第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三4，外科手術(shù)治療-------------顱外動脈狹窄擴張內(nèi)支架成形術(shù)版權(quán)所有，未經(jīng)同意，不得復(fù)制宣講第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

放射后雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄閉塞，雙側(cè)椎動脈起始部狹窄

第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

左側(cè)椎動脈起始部狹窄處支架置入術(shù)后第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三

左圖：右側(cè)椎動脈起始部狹窄處右圖：支架置入術(shù)后AB第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三病歷摘要男性，76歲。因“反復(fù)頭暈10+年、伴暈厥發(fā)作5年”2006-4-16入院。1＋年前曾有左肢麻木，現(xiàn)已緩解。高血壓病史10+年，吸煙40+年。體檢：神清語利，高級神經(jīng)功能輕障礙，雙側(cè)眼底輕度動脈硬化征，雙側(cè)水平眼震I度，左側(cè)輕度中樞性面、舌癱，右側(cè)肢體肌張力升高，感覺、反射雙側(cè)對稱正常，雙側(cè)病理征（—）。雙側(cè)頸內(nèi)動脈聽診區(qū)可聞及收縮期血管雜音。輔助檢查：CDFI、TCD、MRI、DSA（圖見后）第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三右側(cè)頸總動脈造影左側(cè)頸總動脈造影第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期三腦血管病介入診治術(shù)前檢查中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)科第48頁，共53頁，2023年，2月20