外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

關(guān)于外科疾病的營(yíng)養(yǎng)治療第1頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)圍手術(shù)期圍術(shù)期（perioperativeperiod）是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的一段時(shí)間。由于圍術(shù)期的長(zhǎng)短因手術(shù)不同而異，故沒有特別明確的時(shí)限，一般為術(shù)前5～7天至術(shù)后7～12天。第2頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三概述手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)的創(chuàng)傷可以引起機(jī)體一系列內(nèi)分泌和代謝變化，導(dǎo)致體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、營(yíng)養(yǎng)狀況水平下降及免疫功能受損。營(yíng)養(yǎng)不良是外科住院患者中的普遍現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受力下降，術(shù)后容易發(fā)生感染、切口愈合延遲等并發(fā)癥，影響預(yù)后。外科死亡病例中，由營(yíng)養(yǎng)不良直接或間接引起者可達(dá)30%。第4頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三概述患者術(shù)后能否順利康復(fù)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備狀況是重要影響因素之一。通過合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)改善圍術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于提高患者手術(shù)耐受力、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著十分重要的意義。第5頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)在圍手術(shù)期，病人身體會(huì)出現(xiàn)自衛(wèi)性反應(yīng)-應(yīng)激反應(yīng)。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以緩解或拮抗侵襲對(duì)機(jī)體的傷害，過度應(yīng)激反應(yīng)則使機(jī)體難耐侵襲的刺激，導(dǎo)致器官功能紊亂，甚至死亡。圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為由神經(jīng)內(nèi)分泌引起的綜合病理生理變化。第6頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化（二）心血管功能變化（三）消化道功能變化（四）免疫功能降低第7頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化手術(shù)創(chuàng)傷初期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌增加。這些變化會(huì)引起：①肝糖原和肌糖原大量分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、結(jié)締組織、骨骼肌、皮膚攝取和利用葡萄糖，從而出現(xiàn)高血糖甚至尿糖；②肝外蛋白質(zhì)（主要是骨骼肌蛋白質(zhì)）大量分解生成的氨基酸隨血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，經(jīng)糖異生生成肝糖原；③脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，血中脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成為糖異生的原料。第8頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝變化盡管肌肉蛋白質(zhì)大量分解，但體內(nèi)各種酶類、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肽類激素、神經(jīng)介質(zhì)（氨基酸衍生物）等的合成并未減弱。第9頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三1.蛋白質(zhì)代謝為了保證機(jī)體的不斷需要，糖皮質(zhì)激素一方面參與腎上腺素與去甲腎上腺素的作用，另一方面促進(jìn)肝外蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)過血液循環(huán)到達(dá)肝臟，在肝臟中經(jīng)過糖異生作用生成肝糖原以保證血糖的供應(yīng)。肌蛋白分解加強(qiáng)，尿氮排出量增加，使機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)?？偟獊G失量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，如甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí)氮的丟失量為12g/d，膽囊切除術(shù)丟失氮量為114g/d，而大范圍手術(shù)時(shí)負(fù)氮平衡可達(dá)30g/d。

第10頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三蛋白質(zhì)缺乏的患者全身血容量減少，術(shù)后易出現(xiàn)低血容量性休克。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞也因蛋白質(zhì)缺乏而出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致抗體生成障礙，機(jī)體免疫功能受損。此外，組織間隙易出現(xiàn)水潴留，導(dǎo)致內(nèi)臟水腫。傷口水腫時(shí)愈合延遲，易合并感染。第11頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.脂肪代謝機(jī)體碳水化合物儲(chǔ)備提供的能量是有限的。一個(gè)65kg體重的成年男子體內(nèi)儲(chǔ)備的碳水化合物（主要是肝糖原）僅為200g，提供的能量最多能滿足6～12小時(shí)的需要。為保證能量供應(yīng)，在腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素的協(xié)同作用下，機(jī)體脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，脂肪動(dòng)員使血液中的脂肪酸與甘油濃度升高，甘油作為糖異生的原料，脂肪酸氧化供能。第12頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三大范圍術(shù)后1～2天，每天消耗脂肪可達(dá)200g。脂肪分解過度可引起必需脂肪酸缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的病理性改變，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。第13頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3.碳水化合物代謝手術(shù)創(chuàng)傷引起患者血液中兒茶酚胺和胰高糖素增高，導(dǎo)致胰島素抵抗，使胰島素作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后早期的血糖升高。腎上腺素與去甲腎上腺素通過與肝細(xì)胞膜以及肌肉細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，使肝糖原與肌糖原（機(jī)體內(nèi)約75%的糖原儲(chǔ)存于骨骼肌，25%儲(chǔ)存于肝臟）分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、皮膚、結(jié)締組織、淋巴組織、骨骼肌攝取和利用葡萄糖，使血糖保持高濃度。第14頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三這種高血糖癥不僅保證了大腦組織必需的能量供應(yīng)，而且滿足了外周神經(jīng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及腎髓質(zhì)等組織細(xì)胞的應(yīng)激需要，是對(duì)機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。第15頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三4.水、電解質(zhì)代謝術(shù)后體內(nèi)抗利尿激素和鹽皮質(zhì)激素釋放增加，對(duì)水、電解質(zhì)代謝產(chǎn)生較大影響。表現(xiàn)為：①水潴留：即使腎功能正常，患者尿量也很少，一般不超過1000ml/d；②鉀排出量增加：術(shù)后早期，尿鉀排出量增加，第1天可達(dá)70～90mmol，以后逐漸減少，在正氮平衡出現(xiàn)前即可恢復(fù)；第16頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三③鈉排出量減少：與尿氮和尿鉀的變化相反，術(shù)后鈉排出量顯著減少，呈一時(shí)性正平衡，然后經(jīng)負(fù)平衡再恢復(fù)為正平衡。尿氮增加時(shí)，磷、硫、鋅、鎂排出量也增加，氯的變化與鈉平行但程度較輕。第17頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（二）心血管功能變化生理性應(yīng)激可使心血管出現(xiàn)防御反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、心輸出量增加、血壓升高。創(chuàng)傷應(yīng)激引發(fā)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心律失常，同時(shí)兒茶酚胺分泌增加，血漿和心肌內(nèi)的濃度升高，在適當(dāng)范圍內(nèi)引起心血管防御反應(yīng)，但超過一定限度時(shí)使心肌耗氧量增加，脂質(zhì)過氧化物生成增多，加之冠狀動(dòng)脈收縮使心肌缺氧，結(jié)果導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害，甚至出現(xiàn)心肌壞死。第18頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（三）消化道功能變化創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮，內(nèi)臟血管收縮，尤其是腎臟和胃腸道血管收縮明顯，胃血流量減少，胃蠕動(dòng)亢進(jìn)，胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能降低，使胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫、出血、淺表糜爛和潰瘍等病理改變。

第19頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（四）免疫功能降低圍術(shù)期患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂，糖皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽、腦啡肽等大量分泌，致使淋巴細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化及功能發(fā)揮受到抑制，出現(xiàn)免疫抑制作用。第20頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三營(yíng)養(yǎng)治療原則（一）手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療（二）手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)治療第21頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（一）手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)治療

1.營(yíng)養(yǎng)治療原則①術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的血紅蛋白、血清總蛋白及其他各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，最大限度地提高其手術(shù)耐受力；②改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方式依病情而定，盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且伴有消化吸收功能障礙者，可選用要素營(yíng)養(yǎng)制劑，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，或（和）采用腸外營(yíng)養(yǎng)；③對(duì)于沒有足夠時(shí)間糾正營(yíng)養(yǎng)不良的限期手術(shù)患者，多采用腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可選用人血制品、新鮮全血或血漿，以迅速改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④對(duì)于急診手術(shù)的患者，應(yīng)采用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，以利于在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測(cè)。第22頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)(1)能量及來源：一般住院治療患者，如果僅在病床周邊活動(dòng)，供給能量只需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右即可；對(duì)于能進(jìn)行室內(nèi)外活動(dòng)的患者，則要增加基礎(chǔ)代謝的20%～25%；對(duì)發(fā)燒患者可按體溫每升高1℃增加基礎(chǔ)代謝的13%計(jì)算；患者明顯消瘦時(shí)，若病情允許，宜在體重接近正常后再手術(shù)。

第23頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)前患者每日能量供給量可在8.4～10.5MJ（2000～2500kcal）之間，碳水化合物應(yīng)作為主要能量來源，供給量應(yīng)占總能量的65%。脂肪供給量一般應(yīng)低于正常人，可占全天總能量的15%～20%。蛋白質(zhì)必須供應(yīng)充足，應(yīng)占每日總能量的15%～20%，或按1.5～2.0g/(kg·d)計(jì)算，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。第24頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(2)維生素：一般應(yīng)從手術(shù)前7～10天開始，每天供給維生素C100mg、胡蘿卜素3mg、維生素B1

5mg、維生素PP50mg、維生素B6

6mg，在有出血或凝血機(jī)制障礙時(shí)需補(bǔ)充維生素K15mg。第25頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(3)治療合并疾患：營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)注意對(duì)患者合并疾患的處理。在制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮合并疾患因素。①患者有貧血、低蛋白血癥及腹水時(shí)，除輸注全血、血漿和白蛋白外，還應(yīng)通過膳食補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)和能量；②對(duì)高血壓患者，需在藥物治療的同時(shí)給予低鹽、低膽固醇膳食，待血壓穩(wěn)定在安全范圍時(shí)再行手術(shù)，以減少手術(shù)過程中出血；第26頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三③對(duì)糖尿病患者，則必須按糖尿病要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平、尿糖轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)防術(shù)后傷口感染及其他并發(fā)癥；④對(duì)肝功能不全的患者，要給予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分補(bǔ)給各種維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝臟功能。對(duì)嚴(yán)重肝病患者，可選用含支鏈氨基酸較高的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，限制芳香族氨基酸的輸入，以免誘發(fā)肝性腦病；⑤對(duì)腎功能不全的患者，需依照病情給予高能量、低蛋白、低鹽膳食。第27頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（二）手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)治療無論何種手術(shù)，都會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成不同程度的損傷，一般都可能有失血、發(fā)熱、物質(zhì)代謝紊亂、消化吸收功能降低等情況發(fā)生，甚至還可能有感染等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持的目的就在于盡快改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。第28頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三1.營(yíng)養(yǎng)支持原則原則上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，膳食多從要素營(yíng)養(yǎng)制劑開始，經(jīng)普通流食、半流食、軟食逐漸過渡至普食。通常采用少食多餐的供給方式，必要時(shí)可由靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素。第29頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(1)胃腸道手術(shù)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后患者需禁食2～3天，胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待患者排氣、腸道功能初步恢復(fù)后才能經(jīng)口攝食。大量研究表明，對(duì)那些術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好及術(shù)后7天內(nèi)能夠恢復(fù)飲食的患者而言，常規(guī)腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持并沒有明顯的益處。第30頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三許多臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天即經(jīng)口攝食的患者，其胃腸道功能恢復(fù)較應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法者好；即使對(duì)于持續(xù)胃腸道功能不全的患者，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)給予適當(dāng)途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)才是最可取的營(yíng)養(yǎng)支持方式。目前許多國(guó)家和世界腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的營(yíng)養(yǎng)支持指南都提到了以上推薦方法。第31頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三胃、小腸手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝食時(shí)應(yīng)先給予少量清流質(zhì)飲食，然后視病情改為普通流食，5～6天后改為少渣半流食、半流食，一般術(shù)后10天左右即可供應(yīng)軟食。直腸和肛門術(shù)后也應(yīng)先給予清流食，2～3天后可使用少渣、易消化的要素制劑，以減少糞便形成（臨床常用安素、立適康），一周后可使用少渣半流食、軟食。第32頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三闌尾切除術(shù)后也可給予要素制劑和少渣的半流食、軟食，以減少糞便形成、減小糞便體積，避免排便時(shí)用力導(dǎo)致傷口迸裂；拆線后可應(yīng)用富含蔬菜、水果的普食，以保證膳食纖維的攝入量，防止便秘時(shí)腹壓增高導(dǎo)致傷口迸裂。第33頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(2)肝、膽、脾手術(shù)：肝膽術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道術(shù)后相似，此外應(yīng)注意采用低脂、高蛋白的半流食，減輕肝膽代謝負(fù)擔(dān)。因門脈高壓癥行脾切除術(shù)后的患者，由于存在肝功能障礙和食管靜脈曲張，一般要限制膳食中脂肪及粗纖維的含量，烹調(diào)時(shí)要將食物切碎、做爛，盡量避免食用帶有骨、刺的食物及粗糙、干硬的食物。第34頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(3)口腔、咽喉部手術(shù)：一般僅在術(shù)后一餐時(shí)禁食，下一餐時(shí)即可供給冷流質(zhì)飲食，至第3天中午改為少渣半流食。注意食物溫度要低，以免引起傷口出血?；颊咝g(shù)后1周左右可供給軟食。第35頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(4)其他部位手術(shù)：其他部位手術(shù)患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、患者狀況等因素決定營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間和方式。創(chuàng)傷小的手術(shù)一般不引起或很少引起全身反應(yīng)，患者在術(shù)后即可進(jìn)食。創(chuàng)傷大的手術(shù)或全身麻醉的患者，多伴有短時(shí)間的消化吸收功能障礙，一般進(jìn)食較少，需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。隨著機(jī)體的恢復(fù)，逐步改為經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)。第36頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)于顱腦損傷和昏迷的患者應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)支持。慢性消耗性疾病患者（如惡性腫瘤）往往存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予高優(yōu)質(zhì)蛋白膳食。對(duì)于嚴(yán)重貧血、低血容量性休克、急性化膿性感染造成大量蛋白質(zhì)丟失者，還應(yīng)及時(shí)輸血或血漿代用品。第37頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)

術(shù)后患者對(duì)能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量明顯增大，主要是以下原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)素的大量消耗：①手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體能量消耗和物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；②手術(shù)時(shí)出血和患者嘔吐、出汗、胃腸減壓、引流、創(chuàng)面滲出等丟失了大量含氮體液；③損傷組織吸收以及感染都會(huì)引起體溫升高，增加能量消耗；④術(shù)后并發(fā)癥（如消化道瘺）造成的額外消耗。術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充要依病情而定，但原則上是通過各種途徑供給高能量、高蛋白、高維生素膳食。第38頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(1)能量：手術(shù)會(huì)造成機(jī)體能量的大量消耗，必須供給充足的能量以減少機(jī)體組織消耗，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)。臥床休息的男性患者每日應(yīng)供給能量8.4MJ（2000kcal），女性為7.5MJ（1800kcal）。在能經(jīng)常下床活動(dòng)后，應(yīng)增加到10.9～12.6MJ（2600～3000kcal）。也可按公式進(jìn)行個(gè)性化的計(jì)算。第39頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(2)碳水化合物：體內(nèi)某些組織（如周圍神經(jīng)、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞）及創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細(xì)胞，均以葡萄糖作為能量的主要來源。給予充足的碳水化合物，可發(fā)揮節(jié)約蛋白質(zhì)作用，加速機(jī)體轉(zhuǎn)向正氮平衡，又能防止酮癥酸中毒，并能增加肝糖原儲(chǔ)存量，具有保護(hù)肝臟作用。每天供給量以300～400g為宜，超量供應(yīng)會(huì)引發(fā)高血糖和尿糖。第40頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(3)脂肪：脂肪是含能量最豐富的營(yíng)養(yǎng)素，患者膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪，可占總能量的20%～30%。對(duì)胃腸道功能低下和肝、膽、胰術(shù)后患者，應(yīng)限制脂肪攝入量。若患者長(zhǎng)時(shí)間依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)保證必需脂肪酸的供給。對(duì)肝病患者最好給予中鏈甘油三酯，因其比長(zhǎng)鏈甘油三酯更容易消化吸收，而且可直接經(jīng)門靜脈入肝臟，也易于氧化分解代謝。第41頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(4)蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是維持組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)所必需的原料。手術(shù)患者多伴有不同程度的蛋白質(zhì)缺乏，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，不利于創(chuàng)傷愈合恢復(fù)。對(duì)術(shù)后患者應(yīng)供給高蛋白膳食，以糾正負(fù)氮平衡，每日供給量應(yīng)達(dá)100～140g。第42頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(5)維生素：一般術(shù)前缺乏維生素者應(yīng)立即補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者術(shù)后無須供給太多的脂溶性維生素，但要給予足量的水溶性維生素。維生素C是合成膠原蛋白、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合所必需的物質(zhì)，術(shù)后每天可給予500～1000mg。B族維生素與能量代謝有密切關(guān)系，也影響傷口愈合與機(jī)體對(duì)失血的耐受力，每天供給量應(yīng)增加至正常供給量的2～3倍為宜。第43頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(6)礦物質(zhì)：術(shù)后患者因失血和滲出液體等原因而大量丟失鉀、鈉、鎂、鋅、鐵等礦物質(zhì)，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充。第44頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三宜用食物1.胃腸道手術(shù)

對(duì)于胃腸道手術(shù)患者可采用以下治療方案：①術(shù)后腸道功能恢復(fù)前，可采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持；②術(shù)后早期可選用安素、立適康等要素營(yíng)養(yǎng)制劑，逐漸增加菜汁、果汁、牛乳、稀粥、爛面條等，由流食過渡到普食；③腸道功能初步恢復(fù)后，宜選用高蛋白、少渣食物，如蛋類、魚肉、乳類及其制品等。烹調(diào)方式宜采用蒸、煮、燉、煨等，使食物易于消化。

第45頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三新近的一些研究指出，胃腸術(shù)后早期即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后小腸的蠕動(dòng)、消化功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)正常，只要喂養(yǎng)管能保證置入空腸，術(shù)后第一天即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。宜用食物第46頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.非胃腸道手術(shù)

對(duì)于肝、膽、脾等非胃腸道手術(shù)患者，宜選用：①富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、蛋類、乳類及其制品、豆類及其制品等；②富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬菜、水果，如芹菜、白菜、油菜、菠菜、蘋果、橘子、大棗、獼猴桃、香蕉等。宜用食物第47頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三忌（少）用食物圍術(shù)期患者忌（少）食生冷、油膩及辛辣刺激性食物，有并發(fā)癥患者更應(yīng)考慮忌食相應(yīng)的食物。胃腸道術(shù)后患者或其他手術(shù)術(shù)后胃腸道曠置一周以上的患者，在開始經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)避免使用添加纖維的要素制劑或天然食物，以免刺激胃腸道引起腹瀉。尤其是處于高度應(yīng)激狀態(tài)的外科術(shù)后（如腦外傷術(shù)后）患者，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)初期給予膳食纖維可能會(huì)誘發(fā)消化道出血。第48頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)燒傷燒傷（burn）是指熱力導(dǎo)致的皮膚和其他組織的損傷。燒傷不僅可使皮膚全層受到損害，而且還會(huì)傷及肌肉、骨骼和內(nèi)臟，并可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、排泄系統(tǒng)的一系列生理改變，大面積嚴(yán)重?zé)齻且鹑硇詡Φ膹?fù)雜疾病，對(duì)燒傷患者及時(shí)合理地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、減少并發(fā)癥、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)的關(guān)鍵。燒傷可以根據(jù)傷害的機(jī)制、深度、程度和關(guān)聯(lián)傷害及并發(fā)癥進(jìn)行分類。第50頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第51頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)深度區(qū)分第53頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第54頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)嚴(yán)重程度區(qū)分

為了更好地將病人及時(shí)有效地推薦給不同專業(yè)領(lǐng)域的燒傷中心，美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)(theAmericanBurnAssociation)發(fā)展了一套區(qū)分系統(tǒng)幫助醫(yī)生在第一時(shí)間進(jìn)行更快的決策和判斷。在這個(gè)系統(tǒng)下，燒傷按程度分成重度、中度和輕度。這是根據(jù)一系列的事實(shí)要素來衡量的，如燒傷的體表總面積(TBSA)，是否傷及要害的解剖學(xué)區(qū)域，病人年齡和連帶傷害等等。第55頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三重度燒傷10歲到50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積大于25%。年齡小于10歲大于50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積大于20%。三度或三度以上燒傷占體表總面積大于10%。任何涉及到手部、面部、腳部或會(huì)陰部位的燒傷。燒傷覆蓋主要的關(guān)節(jié)部位。圍繞四肢任意部位一圈的燒傷任何傷到呼吸道的燒傷。電燒傷燒傷伴有骨折或其他外傷疊加的復(fù)合傷嬰幼兒燒傷容易引起并發(fā)癥的高危人群發(fā)生燒傷以上類型的燒傷需要將病人盡快送到專業(yè)的燒傷科。第56頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第57頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三中度燒傷10歲到50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積在15%到25%之間。年齡小于10歲大于50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積在10%到20%之間。三度或三度以上燒傷占體表總面積在2%到10%之間。以上類型的燒傷病人需要立即就醫(yī)進(jìn)行燒傷診治。第58頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三輕度燒傷

10歲到50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積小于15%。年齡小于10歲大于50歲的人群：淺二度以上燒傷占體表總面積小于10%。三度或三度以上燒傷占體表總面積小于2%。以上類型的燒傷病人需要立即就醫(yī)。第59頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三一、疾病代謝特點(diǎn)大面積燒傷可引起機(jī)體代謝改變，通常燒傷后1～2天出現(xiàn)短時(shí)間的基礎(chǔ)代謝降低，相當(dāng)于休克期；然后出現(xiàn)代謝旺盛反應(yīng)，也稱超高代謝，此期可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，相當(dāng)于感染期；隨后燒傷創(chuàng)面大部分愈合，機(jī)體合成代謝加強(qiáng)，相當(dāng)于康復(fù)期。超高代謝反應(yīng)主要表現(xiàn)為分解代謝增強(qiáng)，耗氧量及產(chǎn)熱增加，蛋白質(zhì)過度分解，以及由于肌肉、脂肪、水分消耗所致的體重明顯下降等一系列變化。第60頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三

（一）能量代謝大面積深度燒傷時(shí)，基礎(chǔ)代謝率增加幅度可達(dá)50%～100%，明顯高于甲狀腺功能亢進(jìn)、感染和其他嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的增加程度?；颊咄瑫r(shí)伴有體溫升高和心率加快，嚴(yán)重?zé)齻唧w溫可達(dá)38～40℃，心率達(dá)120次/分。代謝旺盛階段的長(zhǎng)短與燒傷的程度有關(guān)，嚴(yán)重?zé)齻颊呖沙掷m(xù)數(shù)月。燒傷后代謝率隨燒傷面積的增加而升高，燒傷面積分別為30%與60%時(shí)，基礎(chǔ)代謝率分別增高70%與98%。代謝率的增加一般在傷后6～10天達(dá)到高峰，以后隨創(chuàng)面修復(fù)和感染的控制，逐漸恢復(fù)到正常水平。

第61頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（二）蛋白質(zhì)代謝患者燒傷后第2天即表現(xiàn)為尿素氮排出量增加，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，輕、中度燒傷每日丟失尿氮達(dá)10～20g，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)達(dá)28～45g，在合并敗血癥時(shí)，每日可排出60～70g。中度燒傷時(shí)分解代謝可持續(xù)30天，分解的蛋白質(zhì)累積達(dá)12kg?；颊叱四虻懦隽吭黾油?，從燒傷創(chuàng)面也可丟失一定數(shù)量的氮。機(jī)體蛋白質(zhì)的過度分解和氮的大量丟失，使患者很快處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，在治療過程中的每次手術(shù)切痂、植皮，以及合并敗血癥時(shí)，尿氮排出量也會(huì)顯著增加。第62頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（三）脂類代謝大面積燒傷患者在早期可出現(xiàn)血漿內(nèi)游離脂肪酸升高，且與燒傷程度呈正相關(guān)，而血漿甘油三酯則相對(duì)無變化。燒傷創(chuàng)面水腫液中也含有甘油三酯、膽固醇、磷脂和未酯化脂肪酸?；颊唧w內(nèi)兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高糖素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促進(jìn)了組織內(nèi)甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的脂解作用。同時(shí)，在代謝旺盛期，脂肪成為機(jī)體的主要能量來源，體內(nèi)消耗總量的80%來自脂肪氧化。嚴(yán)重?zé)齻颊?，每日脂肪丟失量可高達(dá)600g以上。第63頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（四）碳水化合物代謝燒傷后患者常出現(xiàn)輕度或中度高血糖，大面積燒傷患者中有半數(shù)在傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高血糖癥，血液中葡萄糖來源于肝糖原分解。血糖濃度與燒傷程度呈正相關(guān)。燒傷患者糖耐量水平降低，其發(fā)生機(jī)制與肝臟和細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)的胰島素抵抗有關(guān)。第64頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（五）礦物質(zhì)代謝在燒傷早期，組織細(xì)胞的破壞可引起血清鉀和其他礦物質(zhì)含量的升高，在分解代謝旺盛期，因創(chuàng)面丟失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。鉀、磷代謝常與氮代謝平行出現(xiàn)負(fù)平衡；鈣僅能維持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然較高。第65頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三許多酶和蛋白質(zhì)含鋅，丟失蛋白質(zhì)的同時(shí)也丟失鋅。燒傷后糞鋅排出量基本不受影響，而尿鋅與創(chuàng)面滲出增多是燒傷后鋅大量丟失的主要途徑。燒傷面積10%～33%和34%～77%的患者，平均每日尿鋅排出量分別是正常人的2倍和5倍。尿中鋅的排出量增加可持續(xù)2個(gè)月。鎂的變化與鋅相似，尿中銅排出量的增加也會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。第66頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（六）維生素代謝燒傷后患者體內(nèi)的水溶性維生素從尿液和創(chuàng)面丟失量很多，加之體內(nèi)物質(zhì)代謝旺盛，需要量增加，血漿中各種維生素含量均降低。第67頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（七）酸堿平衡變化燒傷易導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，常見的有以下三種情況：1.代謝性酸中毒

大面積燒傷后，休克、感染等均可致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，引起代謝性酸中毒。第68頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三代謝性酸中毒常見于嚴(yán)重?zé)齻脑缙冢浒l(fā)生的原因是：①血容量降低、血管收縮、微血栓形成以及肺功能障礙等因素，導(dǎo)致細(xì)胞乏氧及無氧酵解加強(qiáng)，酸性產(chǎn)物增多；②有效血容量減少、血壓偏低以及抗利尿素分泌增加引起尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能迅速排出；③合并肝、腎臟功能不全。第69頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.呼吸性酸中毒

嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)的呼吸道梗阻和肺部并發(fā)癥，可引起呼吸不暢，二氧化碳在體內(nèi)過度積聚，發(fā)生呼吸性酸中毒。另外，燒傷后患者出現(xiàn)的腦水腫、感染及藥物引起的呼吸抑制，也是導(dǎo)致呼吸性酸中毒的重要因素。第70頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3.急性缺鉀性堿中毒燒傷患者在出現(xiàn)負(fù)氮平衡的同時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，而細(xì)胞外的鈉離子和氫離子則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，當(dāng)pH>7.5時(shí)便出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。第71頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三二、營(yíng)養(yǎng)治療燒傷后，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強(qiáng)合理的營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。第72頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（一）能量燒傷后機(jī)體產(chǎn)熱和耗氧量增加，能量需要量遠(yuǎn)高于正常狀態(tài)，燒傷面積達(dá)50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計(jì)算：成人能量需要量(kJ)=105×體重(kg)+167×燒傷面積(%)

8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251×體重(kg)+146×燒傷面積(%)

能氮比以628～837kJ（150～200kcal）:1g氮為宜。第73頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（二）蛋白質(zhì)燒傷后的不同時(shí)期，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后7～16天時(shí)蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.20～3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對(duì)蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到120～200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70%以上。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計(jì)算公式如下：成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(%)

兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(%)合并腎功能不全、消化功能嚴(yán)重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。第74頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（三）碳水化合物

碳水化合物是能量最豐富的來源，還具有保護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應(yīng)供給碳水化合物400～600g。

第75頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（四）脂肪

供給脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細(xì)胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%～30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計(jì)，重度燒傷者增至3～4g/kg。合并胃腸功能紊亂及肝臟損害時(shí)，需適當(dāng)減少脂肪供給量。第76頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（五）維生素

維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多。第77頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（六）礦物質(zhì)1.鈉血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動(dòng)，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達(dá)到平衡。但也有患者在合并高滲性脫水或敗血癥時(shí)，出現(xiàn)高鈉血癥。對(duì)于發(fā)生水腫和腎功能障礙者，需限制鈉鹽。2.鉀在燒傷早期血鉀升高，但在整個(gè)燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負(fù)氮平衡同時(shí)存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時(shí)需補(bǔ)充鉀，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。每供給1g氮，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充195～234mg（5～6mmol）鉀。第78頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3.鋅機(jī)體含鋅總量的大約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時(shí)皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個(gè)月?？诜蛩徜\可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，鋅對(duì)創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進(jìn)作用?？诜a(bǔ)鋅量一般應(yīng)達(dá)到正常人推薦量的10倍。第79頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三4.磷磷可使二磷酸腺苷進(jìn)一步磷酸化為三磷腺苷，對(duì)能量代謝很重要。血清磷降低時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充。另外，對(duì)鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。第80頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三（七）水

燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長(zhǎng)期發(fā)燒進(jìn)一步增加水分丟失。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊?，每日?yīng)供給2500～3500ml水。第81頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三三、營(yíng)養(yǎng)實(shí)施應(yīng)根據(jù)病情、病程、燒傷部位、胃腸道功能及并發(fā)癥，采用適宜的途徑供給各種營(yíng)養(yǎng)素，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)患者康復(fù)。第82頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1)休克期：該期病程為1～2天，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)甚至可在傷后半小時(shí)發(fā)生。輕度燒傷患者多數(shù)不發(fā)生休克。休克期患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，此時(shí)以靜脈補(bǔ)液為主，主要補(bǔ)充多種維生素，不強(qiáng)調(diào)能量和蛋白質(zhì)?？梢陨倭抗┙o米汁、牛乳、綠豆湯、梨汁、西瓜水、維生素飲料等。休克期患者胃腸蠕動(dòng)減弱，賁門松弛，胃腸功能受到抑制，不宜經(jīng)腸攝入過多食物，特別要防止因大量飲水而引起嘔吐和急性胃擴(kuò)張。為了保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能，可以用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制鼻-空腸導(dǎo)管持續(xù)供給適量營(yíng)養(yǎng)均衡型營(yíng)養(yǎng)制劑。（一）食物選擇第83頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(2)感染期：一般在燒傷2天后患者進(jìn)入代謝旺盛期，此時(shí)創(chuàng)面壞死組織逐漸脫痂，很容易發(fā)生創(chuàng)面細(xì)菌感染，甚至出現(xiàn)全身感染。此期應(yīng)供給高維生素膳食，并逐漸增加蛋白質(zhì)和能量，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。開始時(shí)應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，胃腸功能基本恢復(fù)時(shí)，逐漸供給半流食和軟食，包括各種粥、面條、魚、蝦、肉類、牛乳、雞蛋、鮮嫩蔬菜、水果?？诜欣щy時(shí)，可用管飼。第84頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(3)康復(fù)期：患者平穩(wěn)度過感染期后轉(zhuǎn)入康復(fù)期，此時(shí)創(chuàng)面愈合良好，機(jī)體功能開始恢復(fù)?？祻?fù)期的長(zhǎng)短主要取決于燒傷創(chuàng)面的深度和機(jī)體感染的程度。此期要全面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素和多種礦物質(zhì)的平衡營(yíng)養(yǎng)膳食，包括各種面食、米飯、肉、魚、蝦、牛乳、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等。第85頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)中心靜脈插管輸入以高滲葡萄糖（25%）和高濃度氨基酸（4.25%）溶液為主的靜脈營(yíng)養(yǎng)液。在燒傷的分解代謝期，每日可通過中心靜脈供給12.55～20.92MJ（3000～5000kcal）能量和100～200g蛋白質(zhì)。第86頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三長(zhǎng)期采用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要注意補(bǔ)充必需脂肪酸、多種維生素和礦物質(zhì)，必要時(shí)加入ATP、輔酶A和胰島素。一般可采用GIKC合劑，G是10%葡萄糖溶液，I是胰島素（葡萄糖與胰島素的比例為1IU胰島素∶4～5g葡萄糖），K是15%氯化鉀溶液，補(bǔ)鉀濃度為0.3%，C是維生素C。在實(shí)施TPN過程中，應(yīng)每日檢測(cè)尿氮、尿糖、血清離子、血糖及肝功能等。第87頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三

（二）營(yíng)養(yǎng)治療途徑1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1)經(jīng)口攝食：經(jīng)口攝食完全符合正常生理，是營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑。經(jīng)口攝食必須由少量試餐開始，逐漸增加數(shù)量，以免發(fā)生急性胃擴(kuò)張和腹瀉。燒傷面積大于40%的深度燒傷患者，多有胃腸道功能減弱，故應(yīng)禁食1～2天。待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給予少量流質(zhì)試餐，如米湯或綠豆湯，每次50～100ml，每日3次?；颊哌m應(yīng)后再依次供給流食、半流食和軟食，少量多餐，每日6～8次。第88頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三最新研究認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸道內(nèi)細(xì)菌就難以形成菌落和產(chǎn)生細(xì)菌毒素，可預(yù)防腸源性感染，避免出現(xiàn)燒傷后菌血癥和毒血癥；及早進(jìn)食還可刺激胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。第89頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第90頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三(2）管飼營(yíng)養(yǎng)：口面部嚴(yán)重?zé)齻荒芸诜?，或拒絕經(jīng)口攝食時(shí)，可采用管飼營(yíng)養(yǎng)。最常用的方法是鼻-胃管飼。開始時(shí)濃度要低，輸入速度要慢，成人為40～50ml/h，7天后可增加到100～150ml/h。管飼膳食不宜太稠，否則會(huì)引起惡心、嘔吐，蛋白質(zhì)過多時(shí)還可導(dǎo)致高滲性脫水。第91頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三上消化道燒傷，可行空腸造瘺，經(jīng)瘺管進(jìn)行管飼。開始應(yīng)先滴注生理鹽水或5%葡萄糖試食，待患者適應(yīng)后再給予能全素、安素、立適康等要素營(yíng)養(yǎng)劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液最好在輸液泵控制下24小時(shí)持續(xù)輸入，開始為40ml/h，以后增至120ml/h，溫度要保持在40～42℃。若消化吸收功能良好，且無乳糖不耐受癥，亦可應(yīng)用混合奶。第92頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第93頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于嚴(yán)重消耗及由于胃腸道功能紊亂和并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、敗血癥、腸梗阻、長(zhǎng)時(shí)間腹瀉而不能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。另外，經(jīng)口攝食或管飼營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)，可同時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)周圍靜脈輸注等滲營(yíng)養(yǎng)液。臨床實(shí)踐證明，將4%氨基酸溶液和4%～6%葡萄糖溶液同時(shí)輸注，效果最佳。第94頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物，一般表現(xiàn)為局部腫塊。腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞相比，具有異常的形態(tài)、代謝和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，具有相對(duì)的自主性，即使致瘤因素已不存在時(shí)，仍能持續(xù)性生長(zhǎng)，不僅與機(jī)體不相協(xié)調(diào)，而且有害無益。第95頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三腫瘤是一種常見病、多發(fā)病，根據(jù)其生物學(xué)特性及對(duì)機(jī)體危害性的不同，一般分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。惡性腫瘤是目前威害人類健康最嚴(yán)重的疾病之一。大多數(shù)人類惡性腫瘤是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括膳食結(jié)構(gòu)、生活方式和環(huán)境致癌物。第96頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三惡性腫瘤的早期常無明顯的臨床癥狀或癥狀輕微不典型，容易被病人忽視，而當(dāng)出現(xiàn)促使病人就診的癥狀時(shí)，惡性腫瘤往往已經(jīng)發(fā)展到中、晚期，導(dǎo)致臨床治愈的機(jī)會(huì)十分有限。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)后非常重要。多數(shù)中、晚期惡性腫瘤常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，疼痛，厭食，程度不等的營(yíng)養(yǎng)不良，局部腫塊及其引起的各種壓迫、阻塞和破壞癥狀，有些還可有內(nèi)分泌功能方面的變化。第97頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三膳食營(yíng)養(yǎng)因素影響惡性腫瘤發(fā)生的主要作用機(jī)制包括：①影響致癌物的代謝：酚類可促進(jìn)致癌物降解過程，十字花科蔬菜可間接或直接阻斷致癌物引起的機(jī)體損傷；②抑制自由基、抗氧化作用：維生素E是阻止過氧化物產(chǎn)生的關(guān)鍵抗氧化劑，β-胡蘿卜素抑制單線態(tài)氧和其他自由基，維生素C是直接抑制劑，具有很強(qiáng)的抗氧化作用，硒通過谷胱甘肽過氧化物酶系統(tǒng)發(fā)揮抗氧化作用；③促進(jìn)細(xì)胞產(chǎn)生分化及延緩細(xì)胞生長(zhǎng)：維生素A及其衍生物、維生素D和鈣等均屬這類物質(zhì)，是上皮細(xì)胞正常分化所必需的；④調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能：維生素A及其衍生物、鋅等與機(jī)體免疫細(xì)胞、上皮細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫及巨噬細(xì)胞的吞噬功能密切相關(guān)。第98頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三1.能量流行病學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)資料顯示，某些生活方式因素，包括膳食脂肪的攝入量和種類、總能量攝入量、體力活動(dòng)和肥胖等，可以影響許多癌癥的發(fā)病危險(xiǎn)性，尤其是絕經(jīng)后的乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌和前列腺癌。膳食與癌癥研究顯示，低動(dòng)物脂肪和紅肉膳食對(duì)癌癥有保護(hù)性傾向，而高脂肪膳食，尤其是高飽和脂肪酸膳食和高能量膳食似乎可增加癌癥的危險(xiǎn)性。第99頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)資料表明，能量攝入過多、超重、肥胖、有久坐生活習(xí)慣的人群，其乳腺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌和前列腺癌的患病危險(xiǎn)性增加，而有規(guī)律的體力活動(dòng)和瘦型體質(zhì)可降低結(jié)腸癌和有可能降低乳腺癌、肺癌的患病危險(xiǎn)性。

第100頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2.脂肪脂肪與能量攝入量之間存在著高度的相關(guān)性，因此很容易混淆脂肪或能量，或二者共同對(duì)癌癥危險(xiǎn)性的影響。一般來說，高脂肪膳食能量含量也高，所以，看起來好像是由于高能量膳食而產(chǎn)生的作用，而實(shí)際上可能是由于高脂肪所產(chǎn)生，反之亦然。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)資料顯示，膳食脂肪攝入量影響惡性腫瘤的發(fā)病危險(xiǎn)性。第101頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三一些非吸煙導(dǎo)致的惡性腫瘤，如乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌等，與脂肪攝入量，尤其是含飽和脂肪酸量較高的動(dòng)物性脂肪的攝入量呈正相關(guān)。結(jié)腸癌發(fā)病率與人均動(dòng)物性脂肪、肉類消費(fèi)水平密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.8～0.9。除動(dòng)物性脂肪外，結(jié)腸癌的發(fā)病與總能量攝入過量、活動(dòng)量減少等因素亦顯著相關(guān)。前列腺癌的死亡率與動(dòng)物性脂肪關(guān)系明顯，但與植物性脂肪無關(guān)。動(dòng)物性脂肪攝入量與浸潤(rùn)性前列腺癌有強(qiáng)烈的相關(guān)性，動(dòng)物性脂肪可促使前列腺癌由彌散的非活動(dòng)形式向更致命的形式轉(zhuǎn)化。第102頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3.蛋白質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膳食蛋白質(zhì)攝入過低和過高均會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌和胃癌病人發(fā)病前的膳食蛋白質(zhì)攝入量較正常對(duì)照組低。日本的一項(xiàng)前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，每天經(jīng)常飲用兩瓶牛奶的人較不飲用牛奶者胃癌發(fā)病率低。第103頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三4.膳食纖維膳食纖維是植物性食物中能耐受人類消化酶的化合物。每種植物性食物一般以一種或兩種纖維為主，兼有其他類型。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非洲居民的膳食纖維攝入量明顯高于西方國(guó)家居民，他們很少患大腸癌，而在西方人中，大腸癌則是很常見的胃腸道疾患，因此得出膳食纖維與腸癌有關(guān)的結(jié)論。第104頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三膳食纖維中的纖維素、木質(zhì)素和半纖維素一般不溶于水，不能被發(fā)酵；而果膠、樹膠和其它半纖維素一般可溶于水，易被發(fā)酵。不發(fā)酵的纖維可以通過吸收水分增加糞便體積，稀釋和吸附潛在的致癌物，改善腸蠕動(dòng)功能，縮短食物殘?jiān)鼩埩粼隗w內(nèi)的時(shí)間。結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌可發(fā)酵、分解纖維素產(chǎn)生短鏈脂肪酸，如丁酸、丙酸和乙酸等，降低腸道pH值，抑制結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生。第105頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三5.維生素1)維生素A：膳食中的維生素A包括存在于動(dòng)物性食物已經(jīng)形成的視黃醇和來源于植物性食物中的類胡蘿卜素。已經(jīng)證實(shí)維生素A與腫瘤的發(fā)生有著密切關(guān)系。維生素A類化合物的重要作用在于控制上皮組織分化，維持上皮組織細(xì)胞正常形態(tài)。機(jī)體缺乏維生素A時(shí)，上皮細(xì)胞過度角質(zhì)化，演變?yōu)轺[狀細(xì)胞，乃至發(fā)展為癌。第106頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2)維生素E：臨床研究證實(shí)，維生素E與某些抗癌藥物合用可增強(qiáng)療效，同時(shí)維生素E還可減輕化療毒性反應(yīng)。維生素E可以降低肺癌、宮頸癌、乳腺癌、結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性。維生素E可以抑制機(jī)體自由基的形成，保護(hù)細(xì)胞的正常分化，阻止上皮細(xì)胞過度增生角化，進(jìn)而減少細(xì)胞癌變；抑制癌細(xì)胞的增殖；誘導(dǎo)癌細(xì)胞向正常細(xì)胞分化；提高機(jī)體的免疫功能。這可能是維生素E的防癌機(jī)制。第107頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3)維生素C：流行病學(xué)資料顯示，攝入富含維生素C的膳食對(duì)口腔癌、食管癌和胃癌的保護(hù)作用有較強(qiáng)的一致性，其中高維生素C攝入量可降低胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性的證據(jù)較為充足，而對(duì)于結(jié)腸癌和肺癌的保護(hù)作用僅有輕、中度的一致性。資料不支持維生素C與前列腺癌的相關(guān)性，與乳腺癌的關(guān)系也不一致。有維生素C也降低宮頸癌和胰腺癌的證據(jù)。第108頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三維生素C具有很強(qiáng)的抗癌作用，可能是由于：①阻斷致癌物質(zhì)亞硝胺的合成；②促進(jìn)淋巴細(xì)胞的形成；③大劑量維生素C能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；④增加膠原物質(zhì)的生成，增強(qiáng)機(jī)體自身對(duì)癌細(xì)胞的抵抗能力；⑤加速機(jī)體致癌化合物的排出，抵消凋亡細(xì)胞的毒素；⑥促進(jìn)機(jī)體干擾素的合成；⑦通過對(duì)癌細(xì)胞能量代謝的影響直接抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。第109頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三4)其他維生素：葉酸缺乏使食管癌的危險(xiǎn)性增加，補(bǔ)充葉酸可降低潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)腸黏膜上皮不典型增生的發(fā)生。葉酸和富含葉酸的食物與大腸癌和乳腺癌的危險(xiǎn)性呈明顯負(fù)相關(guān)。維生素B2、泛酸和煙酸對(duì)于調(diào)整新陳代謝的關(guān)鍵酶的合成起著重要作用，對(duì)預(yù)防消化系統(tǒng)惡性腫瘤有著重要意義。維生素B2缺乏對(duì)二乙基亞硝胺誘發(fā)肝癌有促進(jìn)作用。維生素B6可抑制膀胱癌的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。維生素D可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，還可通過鈣的作用來抑制腸道膽汁酸及其衍生物的促癌作用。維生素K3也具有抑癌活性。第110頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三6.礦物質(zhì)1)鈣：鈣離子參與上皮細(xì)胞增殖和分化的全過程，機(jī)體鈣水平是直腸癌病因?qū)W因素之一，攝取常規(guī)膳食時(shí)腸內(nèi)鈣濃度就可以抑制結(jié)腸上皮生長(zhǎng)，降低盲腸黏膜鳥氨酸脫羧酶活性，而鳥氨酸脫羧酶在有絲分裂過程中發(fā)揮重要作用，其活性反映細(xì)胞增殖速度。結(jié)腸內(nèi)的離子鈣結(jié)合脫氧膽酸形成不溶性鈣鹽，從而抑制脫氧膽酸對(duì)結(jié)腸粘膜細(xì)胞的增殖作用，有利于防止癌變。第111頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三2)硒：一項(xiàng)隨機(jī)的臨床干預(yù)實(shí)驗(yàn)表明，接受硒補(bǔ)充劑的人群與對(duì)照組相比，癌癥的總發(fā)病率、總死亡率以及肺癌、大腸癌和前列腺癌的發(fā)病率均顯著降低。確定用于臨床實(shí)驗(yàn)的硒的最適形式和劑量是比較復(fù)雜的，因?yàn)槲挠行┝亢椭卸緞┝糠浅＝咏也煌瑐€(gè)體硒的中毒閾值不同。亞硒酸鈉可抑制培養(yǎng)的食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，并且在預(yù)防胃癌、肝癌的人群干預(yù)研究中呈現(xiàn)良好效果。第112頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三3)鎂：鎂缺乏可影響T淋巴細(xì)胞殺傷能力，使機(jī)體免疫功能降低，甚至導(dǎo)致染色體畸變，誘發(fā)惡性腫瘤。4)碘：病例對(duì)照研究顯示，碘缺乏與甲狀腺癌危險(xiǎn)性增加存在著相關(guān)性，主要增加濾泡型甲狀腺癌的發(fā)病率。當(dāng)?shù)鈹z入量超過每日推薦攝入量的100倍時(shí)，可阻斷甲狀腺對(duì)碘的吸收，結(jié)果引發(fā)甲狀腺腫瘤，主要是乳頭型甲狀腺癌。缺碘膳食和高碘膳食也都有可能增加甲狀腺癌的危險(xiǎn)性。第113頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三腫瘤病人的代謝特點(diǎn)1.能量代謝異常一些調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，癌癥病人能量代謝要比正常者高10%。但亦有報(bào)道認(rèn)為未見有明顯差別。2.碳水化合物代謝異常在癌癥病人中常見葡萄糖不耐受癥，這是由于胰島素抵抗或胰島素釋放不足所造成的。3.脂肪代謝異常癌癥病人往往丟失大量的蛋白質(zhì)，應(yīng)激和腫瘤本身釋放的脂溶因素可使脂肪分解作用增加、合成降低，血清脂蛋白酶活性降低，進(jìn)而出現(xiàn)高脂血癥。4.蛋白質(zhì)代謝異常多有不同程度的蛋白質(zhì)缺乏。5.維生素代謝異常病人血漿中抗氧化維生素含量下降，如β-胡蘿卜素、維生素C和維生素E等。6.微量元素代謝異常癌癥病人大多都有硒含量的降低和鋅含量的降低，同時(shí)可見到抗氧化能力降低和細(xì)胞免疫功能的下降。第114頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，是希望滿足病人的機(jī)體需要，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，提高病人對(duì)手術(shù)、放療、化療的耐受力。第115頁，共128頁，2023年，2月20日，星期三1.能量能量供給過多易引起病人肥胖，且多種惡性腫瘤的發(fā)生都與能量攝入過多有關(guān)；過少又易引起或加重病人營(yíng)養(yǎng)不良，甚至導(dǎo)致惡病質(zhì)。能量供給要適量，應(yīng)視病人營(yíng)養(yǎng)狀況、活