多系統(tǒng)器官衰竭

關于多系統(tǒng)器官衰竭第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述定義：嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥胰腺炎時24小時后序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官衰竭。大多數MSOF患者經歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊。多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，MSOF=MOF=MODS。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克時,短時間內序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能障礙以致機體的內環(huán)境需要通過干預才能維持的綜合征。而非器官的衰竭，死亡率：40—96%。第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭

（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學術會議多器官功能失常綜合征

第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MSOF是當今醫(yī)學研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數目與死亡率的關系衰竭器官數目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準肺衰竭（呼吸衰竭）發(fā)生ARDS進行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣,PEEP=5cmH2o,FiO2≥0.40第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準胃腸衰竭發(fā)生應激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準內分泌衰竭糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上腎上腺皮質功能減退第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準中樞神經系統(tǒng)衰竭中樞神經系統(tǒng)功能紊亂反應遲鈍或昏迷GCS評分：第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準新陳代謝變化高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述定義診斷標準新陳代謝變化高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量

外周阻力第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三概述病因大手術和嚴重創(chuàng)傷嚴重感染內毒素起重要作用休克第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病形式與分類1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSsepsisMODS原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應激反應SIRSCARSMOF死亡康復第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制失控性炎癥反應全身炎癥反應綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應綜合癥（CARS）細菌和內毒素的作用缺血和再灌注損傷

正常機體，促炎介質與抗炎介質處在平衡狀態(tài)，任何原因導致該平衡失調，都可能引致失控性炎癥反應發(fā)生。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三感染、創(chuàng)傷、休克內毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質大量釋放器官組織細胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染因素引起機體的全身性炎癥反應。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制失控性炎癥

SIRS：中性粒細胞產生的介質

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產物（LTS、PGS等）第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制失控性炎癥反應

SIRS：中性粒細胞產生的介質單核巨噬細胞產生的介質

趨化物質

IL-1TNF第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三PMNC3aC5a內毒素內皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質示意圖第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制失控性炎癥反應

SIRSCARS：感染、創(chuàng)傷導致免疫功能、容易招致感染的內源性抗炎反應。內源性抗炎介質IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受體轉化生長因子

抗炎介質過多，抑制免疫反應，容易招致感染！第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網絡，導致“瀑布反應”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結果。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

因此，機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MODS；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥sepsis，導致MODS。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制其他導致器官功能障礙的因素1、器官微循環(huán)灌注障礙2、代謝紊亂3、自由基損傷4、腸道在MODS發(fā)病中的關鍵作用第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制細菌和內毒素的作用內毒素來源

感染腸道第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制細菌和內毒素的作用內毒素來源

感染腸道第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制腸屏障功能障礙及細菌移位腸道細菌和內毒素移位的機制1.腸道菌群失調2.腸粘膜屏障功能破壞3.機體免疫防御機制受損第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

小腸微絨毛的血管支配示意圖第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制腸屏障功能障礙及細菌移位內毒素來源:

感染、腸道腸道細菌和內毒素移位的機制內毒素的作用1.直接毒性作用2.誘導炎癥介質釋放第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

燒傷患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三缺血缺氧再灌損傷內毒素等線粒體結構和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產生↓第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制失控性炎癥反應細菌移位和內毒素的作用器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率發(fā)生次序Goris:肺、肝、心、血液、腎、胃腸Fry:肺、肝、胃腸、腎第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序衰竭系統(tǒng)器官的機能代謝變化肺衰竭肝衰竭腎衰竭胃腸道衰竭心功能衰竭凝血系統(tǒng)衰竭……第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三防治原則及早防治病因預防缺血-再灌注損傷阻斷炎癥介質的作用支持療法改善器官功能第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三MODS的預防最好的處理方法是預防，原則是：

降低致病因素的嚴重性；早期減輕炎性反應的程度；正確復蘇、消減感染灶；避免手術及藥物處理失當；糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定。嚴重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理。腹腔內隱性感染病灶的清除。避免手術操作上的失誤。正確的施行手術治療第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質。早期口服飲食。慎用H2阻滯劑。合理使用抗菌素。選擇性腸道制菌（SDD）。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三要貫穿在外科治療與護理的全過程。特別注意醫(yī)院內感染。必要時聯(lián)合使用抗生素。未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道。一個未引流的膿腫可以導致MODS。預防和控制感染第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三一般的監(jiān)護和治療各項生理指標的監(jiān)護；發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應用抗生素；適當利尿預防肺水腫；有效供氧、保障VO2-DO2相適應。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三對抗炎性反應抗內毒素和炎性介質的多種抗體（如抗脂質A及抗內毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。免疫學治療藥物,如抗TNF抗體、IL-I受體拮抗劑等（抗炎性介質）?？赡苁抢硐胪緩?，但僅早期有效。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三營養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征。減輕炎性反應亦是營養(yǎng)支持目的之一。不要給予過高的能量和其它營養(yǎng)物質。中鏈脂肪乳和特殊氨基酸的