大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌

關(guān)于大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR≥3類抗菌藥物耐藥多重耐藥XDR僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）廣泛耐藥PDR全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥菌定義第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高，

一半以上的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三ESBLs的基本概念產(chǎn)生菌株大腸、肺克桿菌，目前擴(kuò)展到其它G-桿菌如綠膿、沙雷氏菌ESBLs第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三ESBLs菌株感染治療原則1.碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2.復(fù)合制劑（舒普深或特治星等）：應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無效；3.頭霉素類也可應(yīng)用，但有30%的菌株無效；4.環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三AmpC菌株感染治療原則可以用：碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP）第4代頭孢菌素避免用：青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內(nèi)酰胺/酶抑制劑第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三含碳青霉烯酶的腸桿菌RamónyCajal大學(xué)醫(yī)院腸桿菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐藥率（%）萘啶酸環(huán)丙沙星左氧氟沙星慶大霉素米諾環(huán)素替加環(huán)素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基異惡唑黏菌素第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三8產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對抗菌藥的敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis2010;10(9):597-602.英國金奈哈里亞納邦敏感率*敏感率*敏感率*亞胺培南美羅培南哌拉西林-他唑巴坦頭孢噻肟頭孢匹羅環(huán)丙沙星妥布霉素米諾環(huán)素粘菌素頭孢他啶氨曲南慶大霉素阿米卡星替加環(huán)素MIC=最小抑菌濃度.*敏感性由英國抗菌化療和歐洲委員會抗菌素敏感性測定；強(qiáng)力霉素折點(diǎn)用于米諾環(huán)素.第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三9耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌

碳青酶烯類治療失敗率可達(dá)75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:682.15項(xiàng)研究a中50例碳青霉烯類單藥治療的CPE感染結(jié)果碳青霉烯類藥物MIC(ug/ml)患者例數(shù)治療成功患者例數(shù)治療失敗患者例數(shù)治療失敗率(%)總數(shù)小計(jì)a

見參考文獻(xiàn)25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信區(qū)間=1.32-42.52.第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三10碳青霉烯類藥物作用于產(chǎn)碳青霉烯酶

肺炎克雷伯菌可通過下列方式：碳青霉烯類MIC＜4mcg/mL高劑量、延長輸注方案若情況允許，可與另一種活性化合物聯(lián)合使用Daikos&MarkogiannakisClinMicrobiolInfect2011;17:1135.第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三11近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌的研究41例菌血癥患者的回顧性研究聯(lián)合治療組28天死亡率為13.3%，而單藥治療組28天死亡率為57.8%(P=0.01)多變量分析顯示，聯(lián)合方案治療是增加生存率的獨(dú)立因素(OR值0.07，P=0.02)最常使用的聯(lián)合治療方案為粘菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥物(死亡率為12.5%)QureshiZA,AntimicrobAgentsChemother.2012;56(4):2108-13.第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三12近期支持聯(lián)合治療產(chǎn)KPC酶菌的研究TumbarelloM,ClinInfectDis.2012Oct;55(7):943-50.因產(chǎn)KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例30天死亡率為41.6%單藥治療患者死亡率為54.3%，顯著高于接受聯(lián)合治療的患者(死亡率為34.1%，P=0.02)替加環(huán)素、粘菌素和美羅培南三種藥物聯(lián)合治療的患者死亡率更低(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;P=0.01)第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三13各治療方案對產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌

感染的失敗率A.≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類B.≥2種抗菌藥聯(lián)合，不包括碳青霉烯類

C.單用氨基糖苷類D.單用碳青霉烯類E.單用替加環(huán)素F.單用黏菌素G.無有效治療藥物ClinMicrobiolRev2012;

25:

6827.失敗率(%)治療方案第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三2011年：MDR-專家共識推薦替加環(huán)素治療

產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌感染KanjSS,etal.MayoClinProc.2011;86(3)250-259.對于重癥感染的MDR陰性菌感染的推薦建議病原體一線治療方案二線治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：單一感染碳青霉烯；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合陽性菌和陰性菌感染抗MRSA藥物聯(lián)合碳青霉烯類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療抗MRSA藥物聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA藥物聯(lián)合多粘菌素目標(biāo)性治療推薦方案：產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物(碳青霉烯，如美羅培南等)多粘菌素；聯(lián)合治療方案第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+氨基糖苷類

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+磷霉素

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素

多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合：

磷霉素+氨基糖苷類

（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸

氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三1635項(xiàng)臨床研究中治療77例感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重癥患者的臨床有效性失敗率替加環(huán)素單藥治療(24)45.8%替加環(huán)素+粘菌素(33)15%替加環(huán)素+氨基糖苷類(14)0%替加環(huán)素+碳青霉烯類(6)33%DaikosGLClinMicrobiolRev(submitted)第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三17磷霉素治療產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌的體外活性，包括替加環(huán)素和/或粘菌素不敏感菌株*CLSI：≤64ug/ml定義為敏感

EUCAST：≤32ug/ml定義為敏感EndimianiA,etal.AAC2010;54:526-9.FalagasME,etal.UAA2010;35:240.第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三18希臘應(yīng)用磷霉素治療ICU中XDR-PDR菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)52例患者：50%為菌血癥，32%為VAP；24%為CIAI；4%為UTI40%為膿毒性休克，60%為膿毒癥[平均APACHEⅡ評分(SD)為19.8(7.6)]磷霉素劑量為24g/日，通常聯(lián)合粘菌素(72%)、替加環(huán)素(40%)、碳青霉烯類(24%)、氨基糖苷類(32%)PDR或XDR肺炎克雷伯菌為30pts在第14天：臨床有效率為52%臨床失敗率為32%不確定結(jié)果為16%細(xì)菌清除率為58%耐藥性增加率為16%第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三19氨曲南與Avibactam(NXL-104)聯(lián)合

對產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌有效LivermoreD,AAC2011;55:390.NXL-104與氨曲南的合劑對17株產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的MIC≤4mg/L第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三利奈唑酮替加環(huán)素達(dá)巴萬星

頭孢吡普達(dá)托霉素替拉萬星奧利萬星艾拉普林

第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三21BAL30072鐵載體單酰胺類

siderophoremonobactam或siderophoremonosulfactam(sulfactam)鐵載體結(jié)合于肟基側(cè)鏈，使藥物通過細(xì)菌表面的鐵載體受體進(jìn)入菌體內(nèi)對產(chǎn)B、C及D類β內(nèi)酰胺酶包括部分產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟柑欠前l(fā)酵菌具抗菌活性

因本品對金屬酶穩(wěn)定，近年來其研發(fā)受到重視BAL300072已進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)

第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期三22頭孢他啶與Avibac