護(hù)理病歷范文

慢性支氣管炎,伴肺部感染歸并呼吸衰竭護(hù)理病歷.之青柳念文創(chuàng)作【病人資料】李玉龍，男性，65歲，農(nóng)平和近.主訴：咳嗽，咳痰1天住院.

20年，加重兩周，發(fā)熱

1周，神志恍然詳盡資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰.每逢勞累，天氣更改或受涼后，咳嗽咳痰加重.冬天病情復(fù)發(fā)，連續(xù)2~3個(gè)月.六年前初步有氣喘，開初在提重物和快步行走時(shí)氣促.此后漸漸加重，平川行走稍快即感氣喘，易疲憊，基本不再下地干活.平常服用氨茶堿等藥后癥狀可減少.2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重.痰呈黏液黃膿狀，不簡(jiǎn)單咳出，每日量約30ML,有胸悶，動(dòng)則氣促.1周來發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛.住院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志恍然，嗜睡.既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，沒心臟病史.生活習(xí)慣與自理程度：抽煙史40余年，每日一包，已戒3年.6年來因疾病漸漸加重，不克不及從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照料.心理社會(huì)評(píng)估：平常出門減少，與四周鄰居間交往減少，故心情較抑郁，發(fā)言少.家人對(duì)病人照料較好，經(jīng)濟(jì)上獲得兒女幫忙.身體評(píng)估：T:38.7℃P:100次/minR:26次分,BP18.0/12.0kPa.神志恍然，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延伸，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音.右下肺部可聽到細(xì)濕羅音.劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未涉及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫.實(shí)驗(yàn)室檢查：血老例：WBC15.0*109/LN90%L10%住院診療：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；2）堵塞性肺氣腫；3）呼吸衰竭.今朝主要采用抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸喜悅劑治療.【護(hù)理診療和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣相關(guān).1診療依照：主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不簡(jiǎn)單咳出.客觀資料：疲備，呼吸堅(jiān)苦，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音.2預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，簡(jiǎn)單咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音.（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管堵塞，呼吸阻力增添相關(guān).2預(yù)期目標(biāo)病人將能維擁有效的換肚量.（三）氣體互換受損與肺氣腫致使的通氣、血流比率失調(diào)，肺組織彈性降落，殘肚量增添相關(guān).診療依照主管資料：氣喘，簡(jiǎn)單疲憊，動(dòng)則氣急.客觀資料：意識(shí)改變，嗜睡.呼吸急促，心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表示，血?dú)馄饰龀鋈毖鹾投趸间罅?預(yù)期目標(biāo)病人的感染克制，無缺氧和二氧化碳潴留，表示出有效咳嗽和呼吸（四）活動(dòng)無耐力與慢支，肺氣腫致使肺活量降落，低氧血癥，酸中毒相關(guān).1診療依照主觀資料：活動(dòng)減少，易疲憊.客觀資料：呼吸堅(jiān)苦，紫紺，神志恍然.預(yù)期目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增添(五）體溫過高與肺部感染相關(guān).1診療依照主管資料：發(fā)熱1周.客觀資料：體溫38.7℃右下肺細(xì)濕啰音，X線見右下肺淡片狀暗影，WBC15.0*109/L,N90%.2預(yù)期目標(biāo)病人于2~3天內(nèi)體溫降落至正常.（六）睡眠形態(tài)雜亂呼吸堅(jiān)苦相關(guān)，咳嗽相關(guān).1診療依照主觀資料：咳嗽，氣喘.客觀資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音2預(yù)期目標(biāo)病人能保持正常睡眠.（七）知識(shí)缺少慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識(shí).1診療依照主觀資料：發(fā)熱兩周.客觀資料：既往有抽煙史，有頻頻受涼史，發(fā)病后未實(shí)時(shí)救治.預(yù)期目標(biāo)住院時(shí)期病人能學(xué)會(huì)預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識(shí)，學(xué)會(huì)家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等舉措.（八）潛伏并發(fā)癥自覺性氣胸1診療依照主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不簡(jiǎn)單咳出.客觀資料：桶裝胸，兩肺透亮度增添，肺部聽到哮鳴音.預(yù)期目標(biāo)病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)辦理.【護(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診療護(hù)理舉措清理呼吸道無效1．采用舒坦的自食，取座位或半坐臥位；2．賜予充分的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當(dāng)增添蛋白質(zhì)和維生素的攝??；3．指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H停止數(shù)次任意深呼吸和有效的咳嗽.如意識(shí)不清，可輔助氣管內(nèi)吸痰；5.遵醫(yī)囑賜予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.堅(jiān)持舒坦，潔凈的

實(shí)質(zhì)依照成效評(píng)估1有益于膈肌運(yùn)動(dòng)及1.咳嗽排痰1~2周內(nèi)痰易咳出，2有益于保持呼吸道痰量減少甚至消逝；粘膜潤(rùn)濕，濕化痰液，2.促進(jìn)機(jī)體病變組織修一周后呼吸音正常，復(fù)啰音減少或消逝3使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，保持氣道暢達(dá)4潤(rùn)濕氣道，促進(jìn)咳嗽5克制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣，增添通肚量6充散發(fā)揮上呼吸道的自然防守功能，減少呼吸道粘膜的刺激環(huán)境，室溫保持在50%~60%為宜低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥2坐臥位，鼓舞深呼吸3吸氧1~2L/min4評(píng)估生命體征，神志，呼吸的改變5測(cè)動(dòng)脈血?dú)馄饰鰵怏w互換受損1察看動(dòng)脈血?dú)獾母淖?連續(xù)低流量吸氧3臥床歇息4輔助翻身，察看體位改變對(duì)呼吸的影響5輔助除去痰液6深呼吸，有效咳嗽活動(dòng)無耐力1鼻導(dǎo)管吸氧1~2L/min2鼓舞和幫忙病人行有效咳嗽3遵醫(yī)囑使用解痙4指導(dǎo)縮唇，腹式呼吸5輔助擬訂適合的飲食計(jì)劃體溫過高1遵醫(yī)囑賜予抗生素治療2每4~6周測(cè)體平和察看生命體征3供給舒坦，潔凈的環(huán)境4需要時(shí)物理降溫5鼓舞多飲水，增添進(jìn)食欲，如不克不及進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d以上6做好皮膚，口腔護(hù)理知識(shí)的缺少1改良安身環(huán)境，防止吸入刺激性氣體或

1緩解支氣管痙攣病人主訴氣急程度減2有益于膈肌降落輕提升動(dòng)脈血氧分壓懂生病情更改懂得缺氧，二氧化碳潴留狀況1懂得通氣/血流改住院后動(dòng)脈血?dú)馄饰鲎兂潭?，防備歸并癥能保持在正常范圍改良吸氧，改良小發(fā)生高血氧克制呼吸減少耗能有益于通氣/血流改良，缺氧更正保持氣道暢達(dá)，增添換肚量保持氣道暢達(dá)1提升動(dòng)脈血氧分2周后病人能獨(dú)立停壓，更正低氧血癥止正常生活摒擋，并2促進(jìn)排痰下床走動(dòng)，氣急，乏3緩解支氣管痙攣力減少增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改良通氣增添營養(yǎng)，促進(jìn)體力恢復(fù)，增強(qiáng)呼吸肌力氣1使炎癥趕快消逝1周內(nèi)病人體溫降至2懂得炎癥狀況，評(píng)正常估治療成效促進(jìn)恢復(fù)促進(jìn)散熱賠償液體和電解質(zhì)預(yù)防感染1減少呼吸道刺激因出院前病人和家眷懂素得預(yù)防再感染的舉措過敏物2季節(jié)更改時(shí)期注意保暖，預(yù)防感冒3耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和增添渾身運(yùn)動(dòng)4有癥狀時(shí)實(shí)時(shí)用藥5囑病人按期門診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員懂得使用咳嗽方法，呼吸實(shí)時(shí)，疾病防治知識(shí)睡眠形態(tài)雜亂1睡前輔助放松，取舒坦坐臥位.2低氧血癥時(shí)吸氧3睡前使用支氣管擴(kuò)大劑，或輔助除去呼吸道分泌物4減少噪音，保持促進(jìn)睡眠的環(huán)境潛伏并發(fā)癥1注意察看的呼吸形態(tài)2懂得兩肺呼吸音是否相等3賜予適合體位和吸氧4遵醫(yī)囑使用解痙，平喘，祛痰藥

減少感染時(shí)機(jī)增強(qiáng)體質(zhì)