公私合作伙伴關(guān)系在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用與探索

公私合作伙伴關(guān)系在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用與探索

一PPP的界定與發(fā)展歷程（一）什么是衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP公私合作伙伴關(guān)系（Public-Private-Partnership，PPP）是指公共/政府實(shí)體與私有/商業(yè)實(shí)體以及民間團(tuán)體之間的合作關(guān)系。PPP是以創(chuàng)新方式合并各組織之間不同技能和資源，為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立起來(lái)的一種長(zhǎng)期伙伴關(guān)系的組織模式。PPP可存在于各個(gè)不同的領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，幾乎每一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生保健服務(wù)的提供，都不同程度地引入了某種形式的PPP。不過(guò)到目前為止，在有限的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，還缺乏對(duì)PPP全面和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估。但可以肯定的是，在世界衛(wèi)生組織（WHO），通過(guò)PPP對(duì)推動(dòng)健康事業(yè)有著非常重要的社會(huì)價(jià)值。如包括設(shè)有秘書(shū)處的逆轉(zhuǎn)瘧疾合作機(jī)構(gòu)（RollBackMalaria）、全球安全注射網(wǎng)絡(luò)（SafeInjectionGlobalNetwork）以及遏止結(jié)核組織機(jī)構(gòu)（StopTB）。也有在聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）中設(shè)有秘書(shū)處的全球疫苗免疫聯(lián)盟（GlobalAllianceforVaccinesandImmunization）。同時(shí)還有在法律上獨(dú)立的“公共利益”（其實(shí)就是私營(yíng)部門(mén)）實(shí)體，例如抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金（GlobalFundtoFightHIV/AIDS，TBandMalaria）等都是通過(guò)PPP推動(dòng)實(shí)現(xiàn)WHO健康服務(wù)的典型案例。醫(yī)療領(lǐng)域的PPP，區(qū)別于私有化的機(jī)構(gòu)，如民營(yíng)醫(yī)院。PPP與之不同的是，它是整合公立和民營(yíng)資源提供的公共/準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是服務(wù)于公眾健康的一種組織模式。在公共/政府部門(mén)缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)域，如產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)流程、產(chǎn)品生產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)及發(fā)行等，公共/政府部門(mén)可以從私營(yíng)組織的合作中獲益。但是在公共衛(wèi)生政策的制定，以及監(jiān)管審批方面，PPP是不適合的。因此，需審慎考慮合作項(xiàng)目的類(lèi)型及項(xiàng)目目的，真正使PPP實(shí)現(xiàn)共贏，利于公眾對(duì)健康提升的需要。中國(guó)較成功的PPP醫(yī)院，是由政府、公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院簽訂合同，由民營(yíng)醫(yī)院出資，向公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)人力資源或公立醫(yī)院負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理，政府監(jiān)管的模式。（二）PPP的誕生與發(fā)展歷程19世紀(jì)，私營(yíng)機(jī)構(gòu)在發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目上扮演了極其重要的角色，但是在戰(zhàn)后市場(chǎng)失靈的思潮影響下，許多私營(yíng)機(jī)構(gòu)逐漸公有化。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著試圖減少政府角色的新自由主義思潮的興起，公共服務(wù)私有化變得更普遍。各種準(zhǔn)市場(chǎng)解決方案相應(yīng)而出，這被看作提升使用者的貨幣價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值和響應(yīng)價(jià)值的一種方法。這一概念由威廉森和烏奇發(fā)起，再由普雷克爾等人應(yīng)用于衛(wèi)生保健服務(wù)中。普雷克爾等人認(rèn)為公立機(jī)構(gòu)從本質(zhì)上效率及反應(yīng)度低于私營(yíng)機(jī)構(gòu)。PPP的雛形，發(fā)端于20世紀(jì)80年代初英國(guó)和土耳其等國(guó)家在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目中的探索和嘗試。直到1992年，由英國(guó)財(cái)政大臣肯尼斯·克拉克首次提出PPP，即在公共領(lǐng)域引入非政府組織，為公共產(chǎn)品和服務(wù)開(kāi)辟了全新的合作路徑，為提升基礎(chǔ)設(shè)施水平、解決公共服務(wù)的資金匱乏和資金利用低效等問(wèn)題，帶來(lái)了理論依據(jù)和實(shí)戰(zhàn)機(jī)遇。1999年，西班牙瓦倫西亞的阿爾齊拉醫(yī)院（AlziraHospital）發(fā)展出一個(gè)獨(dú)特的模式。該模式是由一個(gè)私人財(cái)團(tuán)管理，接受為一定的人群提供衛(wèi)生保健服務(wù)的責(zé)任，以換取年人均付款。在這種Alzira模式下，由保險(xiǎn)公司和建筑公司組成的私營(yíng)機(jī)構(gòu)將負(fù)責(zé)建設(shè)醫(yī)院，并對(duì)醫(yī)院的服務(wù)享有為期10年的經(jīng)營(yíng)權(quán)。這種方式有別于英國(guó)的PPP，區(qū)別在于私營(yíng)機(jī)構(gòu)不僅對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療和非醫(yī)療部分擁有經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，而且負(fù)有向當(dāng)?shù)靥峁┽t(yī)療服務(wù)的職責(zé)。如果10年以后，私營(yíng)機(jī)構(gòu)沒(méi)有更新合同，醫(yī)院的所有權(quán)將轉(zhuǎn)移給瓦倫西亞政府的有關(guān)部門(mén)。21世紀(jì)以來(lái)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，世界各國(guó)有很多PPP的成功先例。例如，英國(guó)、美國(guó)、印度等國(guó)家和地區(qū)，與私營(yíng)機(jī)構(gòu)的合作解決了公共/政府部門(mén)的資金不足、資源不足、服務(wù)效率和能力不足等問(wèn)題。雖然PPP在不同國(guó)家和地區(qū)有許多模式可以借鑒，但是PPP的實(shí)操還存在許多研究中的空白點(diǎn)，例如政策和法律法規(guī)如何匹配、合作多方的利益博弈與選擇、PPP的長(zhǎng)期目標(biāo)如何客觀評(píng)估等都有待深度挖掘和探索。不過(guò)，各種PPP在運(yùn)行中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)今天的中國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有良好的借鑒意義。二PPP在發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用（一）PPP在英國(guó)在醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)方面，英國(guó)首創(chuàng)PPP之先，其經(jīng)驗(yàn)最為典型。具體分為兩種類(lèi)型。類(lèi)型一是解決醫(yī)院建設(shè)問(wèn)題的PPP，主要表現(xiàn)為私人融資計(jì)劃（PrivateFinanceInitiative，PFI）；類(lèi)型二是解決初級(jí)衛(wèi)生保健的本地改善金融信托計(jì)劃（localImprovementFinanceTrust，LIFT）。1992年，英國(guó)的PFI是一個(gè)“設(shè)計(jì)-建設(shè)-融資-經(jīng)營(yíng)”（Design-Build-Finance-Operate，DBFO）模式。在近20年間，這個(gè)模式成為衛(wèi)生保健、教育及監(jiān)獄領(lǐng)域融集資的首要方式。如在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，私營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)建成醫(yī)院，租給國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)（NHS）后，在特許有效期內(nèi)擁有醫(yī)院的投資建設(shè)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。在這個(gè)期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費(fèi)用，期滿后建筑物產(chǎn)權(quán)歸屬醫(yī)院。投資方除投資建設(shè)外，在期限內(nèi)還需要負(fù)責(zé)建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務(wù)。由于衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，在英國(guó)PPP中，核心醫(yī)療護(hù)理服務(wù)仍由公共部門(mén)承擔(dān)，詳見(jiàn)圖1。圖1英國(guó)PPP的運(yùn)作模型1995年的倫敦大學(xué)醫(yī)院，在提出大型重建及發(fā)展計(jì)劃后，為了降低成本，獲取最大的經(jīng)濟(jì)效益，采用了PPP模式。該計(jì)劃為典型的DBFO模式（Design-Build-Finance-Operate），信托組織購(gòu)買(mǎi)的是服務(wù)而非資產(chǎn)，私營(yíng)機(jī)構(gòu)付出建設(shè)成本后，可通過(guò)把建筑物租回信托組織、提供設(shè)施管理和其他非醫(yī)療支援服務(wù)取得回報(bào)。（二）PPP在美國(guó)PPP在美國(guó)的應(yīng)用主要集中在新藥研發(fā)、醫(yī)學(xué)研究等方面。但在醫(yī)療急救方面，有較突出的成功案例。如1998年之前，位于加利福尼亞州的圣馬特奧郡（SanMateoCounty）17個(gè)區(qū)域的院前醫(yī)療急救水平參差不齊，且救護(hù)車(chē)反應(yīng)時(shí)間非常不確定，偏遠(yuǎn)地區(qū)更是難以得到保障。為了促進(jìn)城市間的合作協(xié)議，一個(gè)聯(lián)合權(quán)力機(jī)構(gòu)JPA（JointPowersAuthority）被組建起來(lái)，各個(gè)城市及防火區(qū)同意出讓部分自治權(quán)來(lái)促進(jìn)合作。JPA與私營(yíng)伙伴AMR（AmericanMedicalResponse）簽訂合約，使其提供補(bǔ)給、訓(xùn)練、裝備、醫(yī)療監(jiān)督以及資金支持，并與圣馬特奧郡簽約，使其提供所有的火災(zāi)及醫(yī)療行動(dòng)的通信服務(wù)。急救醫(yī)療服務(wù)辦公室（EmergencyMedicalServices，EMS）對(duì)這個(gè)新項(xiàng)目提供協(xié)助及監(jiān)督。這個(gè)項(xiàng)目使得圣馬特奧郡受過(guò)訓(xùn)練且裝備齊全的消防醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量從約60人上升到超過(guò)200人。AMR負(fù)責(zé)護(hù)理人員的運(yùn)輸部分。JPA、AMR與EMS簽訂合約，如果JPA和AMR的反應(yīng)時(shí)間延遲，那它們將支付罰款。新項(xiàng)目實(shí)施的第一年，急救醫(yī)療的準(zhǔn)點(diǎn)記錄已經(jīng)達(dá)到97.7%。這是一種服務(wù)導(dǎo)向開(kāi)發(fā)（Services-Oriented-Development）的PPP模式。（三）PPP在西班牙西班牙面對(duì)20世紀(jì)90年代后期爆發(fā)的醫(yī)療服務(wù)預(yù)算赤字，于1992年在Alzira醫(yī)療區(qū)引入私人財(cái)團(tuán)來(lái)新建醫(yī)院大樓并運(yùn)營(yíng)醫(yī)院，在1999年建成德拉里貝拉醫(yī)院。這是一種被稱(chēng)為公私合營(yíng)投資伙伴關(guān)系（Public-Private-Investment-Partnership，PPIP）的公司實(shí)體進(jìn)行管理。該P(yáng)PP模式后被稱(chēng)為Alzira模式。采用Alzira模式的醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用較其他公立醫(yī)院降低25%，而且候診時(shí)間縮短，患者滿意度較高。然而，該項(xiàng)目也不是一帆風(fēng)順的，在1999年第一次簽約之后，協(xié)議于2003年由于虧損（現(xiàn)金流斷裂等因素）而中止。后來(lái)第二次簽約，才最終有效地完成了目標(biāo)。第一次的簽約只包含了專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生保健（SpecialistHealthCare）部分，而成功盈利的第二次協(xié)議，包含了初級(jí)以及專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生保健，可見(jiàn)把兩種業(yè)務(wù)結(jié)合起來(lái)是一種明智之舉。（四）其他發(fā)達(dá)國(guó)家的PPPPPP模式，瑞典正走在世界前列：圣戈蘭醫(yī)院（SAINTGORAN’sHospital）是瑞典這個(gè)福利國(guó)家的榮耀之一，也是把商業(yè)原則應(yīng)用于公共部門(mén)的一個(gè)實(shí)驗(yàn)基地。該醫(yī)院由私營(yíng)企業(yè)Capio經(jīng)營(yíng)，這家醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士都是Capio的員工，他們對(duì)老板和董事會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院積極推動(dòng)降低成本的“豐田生產(chǎn)模式”和“治理創(chuàng)新”。在病人看來(lái)，圣戈蘭醫(yī)院與其他公立醫(yī)院沒(méi)什么不同。這里的治療是免費(fèi)的，醫(yī)院的資金幾乎都由政府提供，但醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的背后已引領(lǐng)了一場(chǎng)政府和企業(yè)關(guān)系的革命。在20世紀(jì)90年代中期，圣戈蘭醫(yī)院一度被確定關(guān)閉。到了1999年，斯德哥爾摩郡議會(huì)（StockholmCountyCouncil）與Capio達(dá)成了一項(xiàng)協(xié)議，讓其接管醫(yī)院的日常運(yùn)作。2006年，Capio由一批以北歐資本為首的私人股本投資公司接管。最近，斯德哥爾摩郡議會(huì)將其與Capio的合同延長(zhǎng)到2021年。醫(yī)院目前實(shí)行的是“精益管理”，“流程”和“質(zhì)量”雙精益原則。另外，圣戈蘭醫(yī)院一個(gè)病房住4～6個(gè)病人，房間都是標(biāo)準(zhǔn)化布置。這一切都是為了“最大限度地提高產(chǎn)能”，讓納稅人所交的錢(qián)能夠物有所值，讓病人減少了等待時(shí)間。較之歐洲其他國(guó)家，瑞典在實(shí)施“買(mǎi)賣(mài)方分離”方面領(lǐng)先了一大步。也就是說(shuō)，利用政府的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)任何公共或私人供應(yīng)商提供的服務(wù)，這實(shí)現(xiàn)了價(jià)格和質(zhì)量的最佳結(jié)合。在瑞典，私人公司提供20%的公立醫(yī)院護(hù)理和30%的公共基本醫(yī)療服務(wù)。無(wú)論是公共部門(mén)還是私營(yíng)部門(mén)都積極推行精益化管理，因?yàn)樗麄円庾R(shí)到，像瑞典這樣的高成本國(guó)家必須充分利用其資源。Capio認(rèn)為，如果把在瑞典的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到其他國(guó)家中去，它能夠節(jié)省一大筆成本。這種購(gòu)買(mǎi)-更新-運(yùn)營(yíng)模式（Purchase-Upgrade-Operate，PUO），為瑞典的醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了效益。其平均住院天數(shù)為4.5天，而在法國(guó)是5.2天，德國(guó)是7.5天。瑞典每1000人擁有2.8張病床，法國(guó)有6.6張，德國(guó)有8.2張。然而，瑞典人的平均壽命要更長(zhǎng)。但是效率的推廣絕非易事。歐洲人本能上反對(duì)私營(yíng)公司涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域獲利。英國(guó)人曾舉牌抗議醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，反對(duì)大亨們幫助衛(wèi)生部部長(zhǎng)改革英國(guó)存在弊端的國(guó)民醫(yī)療保健制度（NHS）。即使是在瑞典，由于一些私人投資公司的丑聞，也使人們產(chǎn)生抵觸情緒。此外，就公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)而言，對(duì)投資者來(lái)說(shuō)此項(xiàng)服務(wù)的獲利并不容易。不過(guò)，針對(duì)資金短缺的歐洲國(guó)家政府來(lái)說(shuō)，努力推動(dòng)達(dá)成最低成本的交易和合作模式制度的改革至關(guān)重要。由于私營(yíng)公司關(guān)注目標(biāo)和收益，它們有更多的動(dòng)力來(lái)提高服務(wù)效率。它們更善于說(shuō)服其員工采用新觀念，并能更好地傳播新思想。如果歐洲希望公共衛(wèi)生服務(wù)在將來(lái)仍可以負(fù)擔(dān)得起，它就應(yīng)該允許更多的私人公司進(jìn)入該領(lǐng)域。PPP在澳大利亞：澳大利亞的Mildura醫(yī)院于1999年成立。政府選擇了一個(gè)私人運(yùn)營(yíng)商來(lái)設(shè)計(jì)、建設(shè)、享有、運(yùn)營(yíng)（Design-Build-Own-Operate，DBOO）一個(gè)新的醫(yī)院來(lái)代替原有舊的公立醫(yī)院，合約期為15年。原公立醫(yī)院的員工轉(zhuǎn)到新醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)商必須為來(lái)就診的所有病人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，而政府則每年根據(jù)對(duì)就診病人的預(yù)測(cè)給予運(yùn)營(yíng)商報(bào)酬（只對(duì)特定數(shù)量的病人資助），以及整體補(bǔ)助金來(lái)支付教學(xué)費(fèi)用。運(yùn)營(yíng)商需要維護(hù)醫(yī)院的資格認(rèn)證，提供臨床指標(biāo)的月度報(bào)告，以及大量的來(lái)自外部同行對(duì)治療的評(píng)估。Mildura醫(yī)院項(xiàng)目取得了非常好的效果，建成新醫(yī)院的成本比公立同行要低20%，并且提供的臨床服務(wù)更便宜。病人數(shù)量在一年內(nèi)增加了30%，運(yùn)營(yíng)商也因此獲利。三PPP在發(fā)展中國(guó)家的應(yīng)用（一）PPP在印度印度中央及地方政府采用PPP模式，引入私營(yíng)機(jī)構(gòu)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。因其政府財(cái)政投入有限，PPP在當(dāng)?shù)匕l(fā)揮積極作用。印度的醫(yī)療費(fèi)用約79%由私人或社會(huì)承擔(dān)，21%由政府承擔(dān)，所以印度的私立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，約占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的60%。例如，印度南部卡納塔克邦的班加羅爾市的初級(jí)醫(yī)療保健中心（PrimaryHealthCentre，PHC）就是以PPP模式建立的，該市的PHC設(shè)施和服務(wù)水平均高于其他城市由政府運(yùn)營(yíng)的PHC。該P(yáng)HC由卡納塔克邦政府和Karuna信托基金會(huì)合作，Karuna負(fù)責(zé)建設(shè)、經(jīng)營(yíng)和維護(hù)（Build-Operate-MajorMaintenance，BOMM），而人力資源、藥品和行政等方面的管理仍由政府承擔(dān)，私營(yíng)部門(mén)享受稅收豁免。印度還有的采取托管的方式，將公立醫(yī)院管理職能移交給私營(yíng)部門(mén)，但必須保持非營(yíng)利性質(zhì)，只能向病人收取醫(yī)療費(fèi)，由政府提供各種衛(wèi)生計(jì)劃和項(xiàng)目的補(bǔ)償，醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，需自己支付管理和實(shí)施費(fèi)用。還有就是政府通過(guò)補(bǔ)貼購(gòu)買(mǎi)私立醫(yī)院服務(wù)，彌補(bǔ)公立醫(yī)院的不足。2005年，古吉拉特邦致力于降低較高的產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，由于該邦的公立醫(yī)院只有7名婦產(chǎn)科醫(yī)師，而私立醫(yī)院中有700名婦產(chǎn)科醫(yī)師（私立醫(yī)院的醫(yī)師收入是公立醫(yī)院的5倍）。政府聯(lián)合公立醫(yī)院和私立醫(yī)院以PPP推行ChiranjeeviYojana計(jì)劃。政府招募在私立醫(yī)院行醫(yī)且具有碩士學(xué)位的婦產(chǎn)科醫(yī)師，同時(shí)政府給貧困線以下的孕婦發(fā)放分娩報(bào)銷(xiāo)憑證。通過(guò)（Purchase-Upgrate-Operate-Transfer，PUOT）這項(xiàng)計(jì)劃，政府將公立醫(yī)院的婦產(chǎn)科診療服務(wù)轉(zhuǎn)移至私立醫(yī)院，重新規(guī)劃了人力資源。到2007年11月，ChiranjeeviYojana計(jì)劃招募843名婦產(chǎn)科醫(yī)師，為143000名孕婦提供分娩服務(wù)，產(chǎn)婦和嬰兒死亡率得到了有效控制。（二）PPP在巴西在巴西，醫(yī)療衛(wèi)生支出中的醫(yī)院份額占比超過(guò)GDP的8%，這比普通中等收入國(guó)家的比例更高。因此巴西面臨著縮減公共開(kāi)支的壓力，減少醫(yī)院的支出迫在眉睫。另外，公立醫(yī)院存在低效和對(duì)結(jié)果不關(guān)注等弊病。20世紀(jì)90年代后期，圣保羅州尋求私營(yíng)的非營(yíng)利組織（OSS）合作。私營(yíng)部門(mén)通過(guò)績(jī)效合約來(lái)對(duì)政府及其董事會(huì)負(fù)責(zé)，政府則交出控制權(quán)以及對(duì)項(xiàng)目的直接管理（如人力資源的管理及采購(gòu)）。這種部分剝離的模式（Partial-Divestiture）細(xì)化了合約的服務(wù)提供，并制定了績(jī)效目標(biāo)?？傤A(yù)算根據(jù)績(jī)效來(lái)計(jì)算，并由政府和私營(yíng)部門(mén)共同協(xié)商，付款與完成目標(biāo)的數(shù)量及質(zhì)量直接掛鉤。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPP醫(yī)院比其他醫(yī)院更加高效，每次診療的平均費(fèi)用也比公立醫(yī)院更低。四PPP在華人社區(qū)的應(yīng)用（一）PPP在香港PPP在香港并非新事物，為縮短病人在公立醫(yī)院輪候的時(shí)間，香港醫(yī)管局正在試行資助公立醫(yī)院病人到私家醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)的方式就是一種新型的PPP模式。從現(xiàn)行的公立和私營(yíng)醫(yī)院來(lái)看，病人病歷是不能互通的。為此，香港特區(qū)政府?dāng)M發(fā)展電子健康記錄，讓記錄互通，最終實(shí)現(xiàn)“病歷跟病人走”，利于市民有更方便的選擇權(quán)。政府資助發(fā)展“讓病人病歷互通”的電子平臺(tái)，讓私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得電子健康記錄系統(tǒng)的技術(shù)，利于私立醫(yī)院的發(fā)展和病人的自由選擇。透過(guò)這樣服務(wù)外包（Service-Contract）的PPP模式，不僅利于私立醫(yī)院的發(fā)展，更關(guān)鍵的是利于市民的就醫(yī)和選擇。（二）PPP在澳門(mén)澳門(mén)醫(yī)療服務(wù)主要分為政府和非政府兩大類(lèi)。政府提供的醫(yī)療服務(wù)主要包括初級(jí)保健服務(wù)和專(zhuān)科服務(wù)兩種；非政府的主要包括一些接受政府和團(tuán)體資助的醫(yī)療單位，以及各類(lèi)私人診所和私人化驗(yàn)所。政府初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的供給是免費(fèi)的，專(zhuān)科及住院服務(wù)對(duì)特定人群免費(fèi)。此外透過(guò)資助或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，即服務(wù)外包（Service-Contract，SC）的形式，支持非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)公私合營(yíng)的PPP模式。鏡湖醫(yī)院是典型案例之一。鏡湖醫(yī)院的PPP模式主要體現(xiàn)在私人籌建、非營(yíng)利性運(yùn)營(yíng)、政府扶持和購(gòu)買(mǎi)（Design-Build-Finance-Operate，DBFO）。鏡湖門(mén)診部的第一門(mén)診為收費(fèi)門(mén)診，正常進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)；第二門(mén)診是鏡湖醫(yī)院慈善會(huì)及政府的資助門(mén)診，提供對(duì)新生兒及兒童的免費(fèi)預(yù)防接種。鏡湖住院部：部分進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，部分被政府購(gòu)買(mǎi)和使用（專(zhuān)供享受免費(fèi)待遇的患者），由鏡湖醫(yī)院慈善會(huì)及政府資助，收費(fèi)低廉并對(duì)特定人群免費(fèi)開(kāi)放，另外，其康寧中心和透析中心也是由政府資助的。由此，醫(yī)院按照居民的不同需求，提供各種等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，不僅減少了公立醫(yī)院服務(wù)超負(fù)荷的壓力，又滿足了部分居民較高的醫(yī)療服務(wù)訴求，并且在病人輪候等待上，速度明顯加快。另外，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理在一定程度上決定著公私合營(yíng)的存續(xù)。自1987年起，政府每年以“買(mǎi)位”的方式資助醫(yī)院，資助金額約占醫(yī)院年總收入的20%。醫(yī)院實(shí)行公司化治理，其領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是鏡湖醫(yī)院慈善會(huì)，慈善會(huì)通過(guò)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院，監(jiān)事會(huì)監(jiān)管醫(yī)院的重大事務(wù)及財(cái)政，并設(shè)秘書(shū)長(zhǎng)執(zhí)行慈善會(huì)的決議、統(tǒng)籌醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。院長(zhǎng)由董事會(huì)聘任，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，PPP模式使醫(yī)院無(wú)論在管理還是在服務(wù)上都良性運(yùn)營(yíng)。（三）PPP在臺(tái)灣在20世紀(jì)80年代以前，臺(tái)灣的醫(yī)療格局以公立醫(yī)院為主，輔以少量的教會(huì)醫(yī)院、私人小醫(yī)院和診所。隨著臺(tái)灣經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療需求激增，公立醫(yī)院已無(wú)力滿足民眾對(duì)醫(yī)療多元化、服務(wù)優(yōu)質(zhì)化日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求，且醫(yī)師人才嚴(yán)重流失。為此，臺(tái)灣對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行了改革，嘗試公私合營(yíng)的模式。例如，臺(tái)灣署立屏東醫(yī)院，是由“衛(wèi)生署”、屏東基督教醫(yī)院以及私立醫(yī)院醫(yī)師共同組建的。屏東醫(yī)院所屬“臺(tái)灣行政長(zhǎng)官公署”，1998年2月與財(cái)團(tuán)法人屏東基督教醫(yī)院簽訂醫(yī)療支援合作計(jì)劃，一年后又與診所簽訂“部分開(kāi)放醫(yī)療業(yè)務(wù)合約”。合約的簽訂開(kāi)創(chuàng)了一種新的PPP模式，為提供“衛(wèi)生署”所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)外醫(yī)師（簡(jiǎn)稱(chēng)合約醫(yī)師）參與醫(yī)療業(yè)務(wù)、提高儀器設(shè)備的使用率、提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和整合設(shè)施與資源建立了平臺(tái)。合約醫(yī)師們可以在屏東醫(yī)院從事門(mén)診、住院、手術(shù)、接生、檢查、檢驗(yàn)、麻醉、治療處置及其他醫(yī)療業(yè)務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)付其報(bào)酬，由此可見(jiàn)，這種新型的PPP模式，整合了資源，提升了能力。這是一種良性的轉(zhuǎn)讓-經(jīng)營(yíng)-發(fā)展模式（TOP，Transfer-Operate-Development）。五PPP在中國(guó)的應(yīng)用中國(guó)引入PPP至今，在市政等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，也取得了豐碩的成果，特別在融資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、管理、服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域則起步較晚，涉足面尚有局限，PPP模式在深化醫(yī)改的今天，還有許多學(xué)習(xí)和探索的空間。（一）廣東省首家PPP醫(yī)院2004年11月，廣東省首家由公立醫(yī)院（廣州市第一人民醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市一”）與民營(yíng)醫(yī)療器械有限公司（廣濟(jì)醫(yī)療器械有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣濟(jì)”）合作建立的廣州廣和醫(yī)院在廣州成立。據(jù)悉廣和醫(yī)院擁有獨(dú)立法人資格，自主經(jīng)營(yíng)，自主管理。它由市一提供業(yè)務(wù)用房，并在技術(shù)力量上給予支持，廣濟(jì)提供資金和業(yè)務(wù)管理，這是一種靈活的PFI（Private-Finance-Initiative）模式。將公立醫(yī)院的品牌和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，與民營(yíng)企業(yè)的資金優(yōu)勢(shì)和靈活經(jīng)營(yíng)相結(jié)合，將起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。廣和醫(yī)院有自己的獨(dú)立法人，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自主管理、自主分配原則。合作雙方根據(jù)合作協(xié)議進(jìn)行利潤(rùn)分成。這個(gè)首家廣東的PPP醫(yī)院，開(kāi)業(yè)時(shí)引起媒體的關(guān)注和報(bào)道。時(shí)至今日歷經(jīng)近10年，開(kāi)廣東先河的廣和醫(yī)院，無(wú)論在市一的官網(wǎng)還是在百度搜索都鮮有報(bào)道。（二）PPP走進(jìn)門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院2010年8月，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院為了提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行了改革，與鳳凰醫(yī)療集團(tuán)合作辦醫(yī)，取消院長(zhǎng)行政級(jí)別，建立理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，該理事會(huì)實(shí)行委任制，舉辦單位和政府各委任3名，年度計(jì)劃、預(yù)算和人事任免等重大決策全部由理事會(huì)完成。此外，區(qū)醫(yī)院組建了監(jiān)事會(huì)，由政府部門(mén)、合作方、醫(yī)院職工代表共9人組成。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)組成管理團(tuán)隊(duì)，門(mén)頭溝政府每年支付其200萬(wàn)元管理費(fèi)。但資料顯示，改革后至2011年的一年里，政府的經(jīng)常性財(cái)政補(bǔ)助沒(méi)有降低，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院并未實(shí)現(xiàn)贏利，與大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，一直在虧損經(jīng)營(yíng)。PPP的成敗經(jīng)驗(yàn)評(píng)估有限。（三）PPP模式的汕頭潮南民生醫(yī)院汕頭潮南民生醫(yī)院是由香港企業(yè)家吳鎮(zhèn)明先生，在汕頭市潮南區(qū)為了回饋家鄉(xiāng)而投資興建，按三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)和配套建設(shè)的大型綜合性醫(yī)院，在當(dāng)?shù)卣耐苿?dòng)下，委托汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全面經(jīng)營(yíng)管理。顯然這是一家典型的PPP醫(yī)院。據(jù)介紹，從2011年7月起，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院對(duì)醫(yī)院進(jìn)行托管，該院的管理和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)全部來(lái)自托管方，換言之，投資方不參與也不干預(yù)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理。由于角色明晰，目標(biāo)一致，醫(yī)院一年內(nèi)實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)的收支平衡，醫(yī)院不僅為潮南區(qū)百姓提供了優(yōu)質(zhì)、方便、及時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)也真正解決了“看病難”問(wèn)題。獨(dú)特的托管模式在國(guó)內(nèi)開(kāi)創(chuàng)了先河，醫(yī)院引入PPP模式后至今成效顯著，先后被中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和健康報(bào)社等授予“全國(guó)誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院”“群眾滿意醫(yī)院”“全國(guó)百姓放心醫(yī)院”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。這是典型的交鑰匙工程（設(shè)計(jì)-采購(gòu)-施工/交鑰匙，Engineer-Procurement-Construction/Turnkey，EPC）。（四）PPP模式的新里程腫瘤醫(yī)院由中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)投資集團(tuán)、美國(guó)NEA基金和北京腫瘤醫(yī)院合資成立的新里程腫瘤醫(yī)院預(yù)計(jì)在2013年年內(nèi)開(kāi)業(yè)。新里程腫瘤醫(yī)院董事長(zhǎng)周玉成曾是中國(guó)華源集團(tuán)前董事長(zhǎng)，2004年，華源集團(tuán)以河南新鄉(xiāng)為據(jù)點(diǎn)嘗試了對(duì)公立醫(yī)院的入股投資，當(dāng)時(shí)，華源生命產(chǎn)業(yè)公司接管了河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院、婦幼保健院和中醫(yī)院5所市級(jí)公立醫(yī)院，成立了華源中原醫(yī)院管理公司。然而，由于財(cái)政停止撥款、醫(yī)生擔(dān)心編制等諸多問(wèn)題，華源中原醫(yī)院管理公司重重遇阻。2005年，由于資金鏈斷裂，華源被華潤(rùn)集團(tuán)重組，新鄉(xiāng)PPP是一次失敗的嘗試。如今，周玉成再度起航，在其任董事長(zhǎng)的新里程醫(yī)院集團(tuán)于2011年又與寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院簽署三方合資協(xié)議，擬合作建立“寧夏新里程國(guó)際醫(yī)院”。按照協(xié)議，自治區(qū)人民醫(yī)院以老院原址資產(chǎn)及技術(shù)入股，新里程醫(yī)院集團(tuán)以資金入股，而北京腫瘤醫(yī)院則負(fù)責(zé)提供專(zhuān)家隊(duì)伍的輸送。這家新建成的PPP醫(yī)院，計(jì)劃開(kāi)設(shè)病床1000～1200張，重點(diǎn)建設(shè)以腫瘤、心胸疾病、腦科疾病等為專(zhuān)科特色的中央診療平臺(tái)，形成“小綜合、大專(zhuān)科”，擬填補(bǔ)西北地區(qū)沒(méi)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的空白。（五）PPP模式的新探索1.湛江模式在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，民營(yíng)資本的投入和新醫(yī)院的建設(shè)通常是PPP合作的主要模式，但湛江模式開(kāi)拓了更加廣闊的合作空間。湛江市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)，創(chuàng)造了一種全新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相輔相成的合作模式，被業(yè)界稱(chēng)為“湛江模式”。此模式對(duì)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提升醫(yī)保服務(wù)水平有積極的促進(jìn)作用。本次改革，主要體現(xiàn)在湛江市政府引入中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司湛江中心支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人保”）參與醫(yī)保建設(shè)和管理。政府財(cái)政補(bǔ)貼、參保人員繳費(fèi)構(gòu)成醫(yī)?；穑畬⑨t(yī)?；鸬囊徊糠钟糜谫?gòu)買(mǎi)人保的大額醫(yī)療補(bǔ)助，提升醫(yī)療保障水平，人保參與醫(yī)保服務(wù)的全過(guò)程，并發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)和專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)進(jìn)行管理運(yùn)作。此模式在資金籌集、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)及管理上是一種典型的PPP模式，可視作PPP在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)中的應(yīng)用。這是一種購(gòu)買(mǎi)-更新-經(jīng)營(yíng)-轉(zhuǎn)讓服務(wù)模式（Purchase-Upgrate-Operate-Transfer，PUOT）。自PPP模式應(yīng)用以來(lái)，參保人數(shù)逐年提升，參保人均住院費(fèi)用從2008年的7369元降至2009年的3543元，人均治療成本下降約60%，有效緩解了“看病貴”的問(wèn)題。湛江探索對(duì)建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理制度，具有重要的啟示意義。2.深圳模式——濱海醫(yī)院香港大學(xué)深圳醫(yī)院（濱海醫(yī)院）是“十一五”期間深圳市政府投資興建