2022年醫(yī)學(xué)專題-新胰島素科普指南

正確使用胰島素糖尿病科姚化棟第一頁，共五十五頁。什么(shénme)是胰島素？胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的體內(nèi)唯一能降低(jiàngdī)血糖的物質(zhì)。胰島素最重要的功能之一是幫助細(xì)胞利用葡萄糖，使血糖保持在正常的范圍內(nèi)第二頁，共五十五頁。為什么要使用(shǐyòng)胰島素？胰島素就像一把鑰匙，開啟葡萄糖進(jìn)入(jìnrù)細(xì)胞的大門

第三頁，共五十五頁。

胰島素代謝(dàixiè)

胰島素進(jìn)入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取(shèqǔ)并分解。余一半進(jìn)入體循環(huán)。半衰期5—8分鐘，胰島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛分布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。第四頁，共五十五頁。胰島素生理(shēnglǐ)作用在肝臟：促進(jìn)肝糖原合成，阻止肝糖原分解(fēnjiě)，抑制糖異生。在脂肪細(xì)胞：促進(jìn)葡萄糖攝取，增進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。在肌細(xì)胞：促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解。第五頁，共五十五頁。正常(zhèngcháng)情況下，血糖與胰島素變化曲線胰島素的分泌始終(shǐzhōng)與血糖水平同步第六頁，共五十五頁?；继悄虿r(shí)，血糖(xuètáng)與胰島素變化曲線胰島素的分泌(fēnmì)已經(jīng)不能將血糖水平控制在正常范圍第七頁，共五十五頁。糖尿病發(fā)生(fāshēng)后，胰島素分泌逐漸減少第八頁，共五十五頁。胰島素誤區(qū)第九頁，共五十五頁。誤區(qū)-胰島素會上癮(shàngyǐn)胰島素就不是“藥”，而是身體自然(zìrán)物質(zhì)第十頁，共五十五頁。誤區(qū)-胰島素可以(kěyǐ)口服因?yàn)橐葝u素是一種蛋白質(zhì)分子(fēnzǐ)，在消化道中就像我們所吃的食物一樣很快被降解破壞第十一頁，共五十五頁。誤區(qū)-胰島素注射(zhùshè)麻煩，還很疼打胰島素和普通打針不一樣，藥量小得多，而且是皮下注射?，F(xiàn)在有專用注射器，正常(zhèngcháng)情況下注射痛感很小第十二頁，共五十五頁。誤區(qū)-胰島素一定要等到口服藥無效(wúxiào)才使用早期使用胰島素，可以(kěyǐ)使您的血糖早期得到控制，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，如果等到其它藥物都不能控制血糖時(shí)再使用胰島素，并發(fā)癥則可能已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害您的健康。越來越多的研究表明胰島素不僅可以控制血糖，同時(shí)還可以擴(kuò)張血管、改善循環(huán)(xúnhuán)、抗炎癥反應(yīng)，及早及長期使用對身體有益無害。第十三頁，共五十五頁。胰島素種類(zhǒnglèi)第十四頁，共五十五頁。補(bǔ)充外源性胰島素，由動物胰腺(yíxiàn)提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜。第1代胰島素（動物(dòngwù)胰島素）并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程(jīyīngōngchéng)生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。

第2代胰島素（人胰島素）

第3代胰島素（胰島素類似物）通過對人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。第十五頁，共五十五頁。胰島素是如何(rúhé)分類的？按照來源可分為(fēnwéi)：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按作用時(shí)間長短可分為：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、預(yù)混胰島素第十六頁，共五十五頁。1.R－短效人胰島素使用：一天注射(zhùshè)二次或更多性狀：無色澄清溶液制劑：瓶裝40單位/毫升×10毫升/支筆芯100單位/毫升×3毫升/支注射方法：皮下注射、肌肉注射、靜脈注射第十七頁，共五十五頁。1.R－短效人胰島素作用時(shí)間：起初(qǐchū)作用時(shí)間：半小時(shí)最大作用時(shí)間：1至3小時(shí)維持作用時(shí)間：8小時(shí)第十八頁，共五十五頁。2.N－中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素。每天單獨(dú)注射兩次（部分病人一次）或與R混合使用。性狀：搖均后呈白色均勻混懸液制劑種類(zhǒnglèi)：瓶裝40單位/毫升×10毫升/支筆芯100單位/毫升×3毫升/支注射方法：僅供皮下注射第十九頁，共五十五頁。2.N－中效人胰島素作用時(shí)間：起初(qǐchū)作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)維持作用時(shí)間：24小時(shí)第二十頁，共五十五頁。3.30R－預(yù)混型人胰島素30％短效中性可溶性人胰島素與70％中效低精精蛋白鋅人胰島素預(yù)先混合。酸堿度：中性純度：單組分使用：一天(yītiān)注射兩次性狀：無色澄清溶液制劑種類：瓶裝40單位/毫升×10毫升/支筆芯100單位/毫升×3毫升/支注射方法：僅供皮下注射第二十一頁，共五十五頁。30R－預(yù)混型人胰島素作用(zuòyòng)時(shí)間：起初作用時(shí)間：半小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)維持作用時(shí)間：24小時(shí)第二十二頁，共五十五頁。胰島素的需要(xūyào)注意需要(xūyào)注意的是，中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物均不能用于靜脈注射，不能用于糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒昏迷)的搶救。第二十三頁，共五十五頁。胰島素注射器第二十四頁，共五十五頁。注射器的種類(zhǒnglèi)胰島素注射器（BD空針）胰島素筆胰島素泵

1ML空針第二十五頁，共五十五頁。胰島素的注射(zhùshè)部位是哪里？正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射所有(suǒyǒu)常用注射部位處的表皮-真皮厚度約為1.2-3mm，因此，正確使用＞5mm的針頭不會存在注射到真皮層內(nèi)分風(fēng)險(xiǎn)1第二十六頁，共五十五頁。胰島素的注射(zhùshè)部位是哪里？第二十七頁，共五十五頁。胰島素注射部位(bùwèi)的輪換注射部位(bùwèi)的左右輪換左邊(zuǒbian)一周，右邊一周，部位對稱輪換一次左邊，一次右邊，部位對稱輪換第二十八頁，共五十五頁。胰島素注射(zhùshè)部位的輪換同一注射(zhùshè)部位內(nèi)的區(qū)域輪換應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約至少1cm的距離進(jìn)行下一次注射1，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離(jùlí)至少1cm第二十九頁，共五十五頁。胰島素的儲存(chǔcún)注意事項(xiàng)有哪些？未開封(kāifēnɡ)的胰島素或已啟用的胰島素，應(yīng)盡可能放在溫度2℃~8℃的冷藏室儲存。第三十頁，共五十五頁。糖尿病胰島素的治療(zhìliáo)

第三十一頁，共五十五頁。哪些糖尿病病友(bìnɡyǒu)適合用胰島素？①1型糖尿病，必須(bìxū)持續(xù)接受外源性胰島素②2型糖尿病，口服藥無效或過敏者③急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等④合并嚴(yán)重感染：外傷、手術(shù)(shǒushù)、心肌梗死、腦血管意外等第三十二頁，共五十五頁。哪些糖尿病病友(bìnɡyǒu)適合用胰島素？⑤合并(hébìng)慢性嚴(yán)重并發(fā)癥：如糖尿病腎病、足壞疽或糖尿病視網(wǎng)膜病變⑥肝、腎功能不全⑦明顯消瘦伴營養(yǎng)不良⑧妊娠及哺乳期第三十三頁，共五十五頁。用法：停用所有口服藥物，完全靠胰島素降糖,一日至少注射兩次方案：多種多樣、各有利弊，病人依從性和血糖控制水平(shuǐpíng)不能兼顧第三十四頁，共五十五頁。胰島素替代(tìdài)治療的注意點(diǎn)（1）一替代(tìdài)治療劑量估計(jì)—以短效胰島素為例

1、胰島功能極差時(shí)最大約40單位/日：

基礎(chǔ)最大量：1u/h,約24u/day餐前最大劑量：6－8u/每餐

2、一般情況下：

2型糖尿病>1.0U/kg/日1型糖尿病0.7-0.8U/kg/日第三十五頁，共五十五頁。胰島素替代治療(zhìliáo)的注意點(diǎn)（2）

二、胰島素劑量(jìliàng)分配

一般使用：早餐前2/3日劑量左右晚餐前1/3日劑量左右建議：三餐前用短效或超短效類似物睡前用中效或長效類似物第三十六頁，共五十五頁。胰島素替代治療(zhìliáo)的注意點(diǎn)（3）三、基礎(chǔ)量設(shè)定—舉例NPH

NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰6－8小時(shí)，持續(xù)14－16小時(shí)，故NPH一次/日不能全天覆蓋；1、睡前對FBG最好，但12Pm有空白區(qū)：次日4Pm-晚餐前2、若NPH一般兩次注射/日：8-9Am±、12Pm±相當(dāng)于長效胰島素，能覆蓋24小時(shí)，較好！3、基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把?xuètáng)下降不滿意，造成餐前短效R用量過大，餐后3-4小時(shí)易低血糖；第三十七頁，共五十五頁。胰島素替代(tìdài)治療的注意點(diǎn)（4）四、如果存在胰島素抵抗如何處理？

固定(gùdìng)相對合理的胰島素日劑量后血糖仍然不滿意：

a)加胰島素增敏劑：二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)加α-糖苷酶抑制劑：

可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動老年人胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖

c）強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動時(shí)間第三十八頁，共五十五頁。注意事項(xiàng)首次用胰島素應(yīng)從小劑量開始，每日量分配：早餐>晚餐前>午餐前>睡前時(shí)間：餐前15-30‘，黎明現(xiàn)象者早餐前45-60’飲食治療配合：上午、下午(xiàwǔ)、睡覺少量加餐，有低血糖反應(yīng)時(shí)速口服葡萄糖或靜注葡萄糖需減少胰島素量：1.胰島素在腎臟的代謝及排泄減少：肝、腎損、甲減2.可致低血糖的疾?。耗I上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下、腹瀉、胃麻痹、腸梗阻、嘔吐、食物吸收減退老年人(易發(fā)生低血糖)第三十九頁，共五十五頁。胰島素調(diào)節(jié)(tiáojié)·每3～5天，調(diào)整一次·每次以增減2～4單位為妥·劑量(jìliàng)調(diào)整，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)第四十頁，共五十五頁。胰島素調(diào)節(jié)(tiáojié)注意事項(xiàng)

·每餐主食量相對(xiāngduì)固定

·注射部位、深度，運(yùn)動量大小、情緒變化

·病人有無低血糖癥狀第四十一頁，共五十五頁。胰島素治療方案(fāngàn)的調(diào)整主要依據(jù)血糖監(jiān)測

一般為空腹及三餐后2小時(shí)，必要時(shí)監(jiān)測其他時(shí)間點(diǎn)調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度<增量幅度除非全日血糖控制(kòngzhì)均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40單位第四十二頁，共五十五頁。

幾種特殊(tèshū)情況胰島素治療

1、糖尿病圍手術(shù)(shǒushù)期處理

術(shù)前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素

術(shù)中輸葡萄糖時(shí)3—4克糖用1單位RI

術(shù)中2～3h測一次血糖，使血糖保持在7—12mmol/L，或尿糖+術(shù)后若不能進(jìn)食，輸葡萄糖方法如術(shù)中若能進(jìn)食，胰島素可改皮下注射

第四十三頁，共五十五頁。幾種特殊(tèshū)情況胰島素治療2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病

·妊娠期間禁用一切(yīqiè)口服降糖藥物

·最好用人胰島素

·妊娠隨月份增加胰島素量可增加

·妊娠期腎糖閾低，監(jiān)測以血糖為準(zhǔn)

·分娩后胰島素用量減少第四十四頁，共五十五頁。

幾種(jǐzhǒnɡ)特殊情況胰島素治療

3、糖尿病酮癥酸中毒

·必須用短效胰島素

·主張用小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴法

·每1～2h測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等

·尿酮體轉(zhuǎn)陰后，過渡到常規(guī)治療(zhìliáo)

·該方法優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，減少低血糖、低血鉀及腦水腫發(fā)生第四十五頁，共五十五頁。使用胰島素出現(xiàn)(chūxiàn)

低血糖時(shí)怎么處理？

第四十六頁，共五十五頁。使用(shǐyòng)胰島素出現(xiàn)低血糖時(shí)怎么處理？

如患者出現(xiàn)虛汗、無力、心悸(xīnjì)、饑餓感、煩躁癥狀時(shí)，要考慮到低血糖的可能，這時(shí)應(yīng)該用血糖儀測血糖加以證實(shí)，然后囑患者進(jìn)食含糖食物，如方糖、果汁、面包、餅干等緩解低血糖癥狀，并通知醫(yī)生，隨時(shí)監(jiān)測血糖變化。第四十七頁，共五十五頁。低血糖定義血糖系指血液中的葡萄糖，人體組織靠血糖供應(yīng)能量，正常人血糖下降至2.8mmol/L(50mg/dl)時(shí)，胰島素分泌受抑制，升高血糖激素的分泌被激活，使血糖濃度維持在正常水平糖尿病患者血糖降至3.9mmol/L(70mg/dl)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)第四十八頁，共五十五頁。低血糖的臨床表現(xiàn)

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)第四十九頁，共五十五頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)第五十頁，共五十五頁。低血糖的治療(zhìliáo)口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平；確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的