2022年醫(yī)學(xué)專題-胸腔積液的評(píng)估-(Light標(biāo)準(zhǔn)還有用嗎？)

胸腔(xiōngqiāng)積液的評(píng)估:

Light標(biāo)準(zhǔn)還有用嗎？鄞州二院呼吸(hūxī)內(nèi)科王明明第一頁(yè)，共二十三頁(yè)。第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。人類胸膜(xiōngmó)腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O)

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。胸水循環(huán)機(jī)制(jīzhì)壁層胸膜(xiōngmó)流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔，臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制胸腔積液是常見(jiàn)的內(nèi)科問(wèn)題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制有：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量(róngliàng)增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)（三部曲）

確定(quèdìng)有無(wú)胸腔積液滲漏(shènlòu)鑒別尋找胸腔積液的病因第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。漏出液往往為全身因素(yīnsù)液體可產(chǎn)生于肺、胸膜或腹腔第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。滲出液常為局部因素最常見(jiàn)原因是肺的毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)通透性增加其他機(jī)制包括:?胸膜淋巴管阻塞

?胸膜或腹膜腔組織的毛細(xì)血管通透性增加第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。胸水檢測(cè)(jiǎncè)的目的確定是漏出液抑或滲出液一般(yībān)情況下，寧可把漏出液誤診為滲出液，而不要把滲出液誤診為漏出液。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)?Pleuralfluid/serumprotein>0.5?Pleuralfluid/serumLDH>0.6?PleuralfluidLDH>two-thirdsofuppernormallimitforserum

LightRWetal.AnnInternMedl972;77:507-514.第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。蛋白(dànbái)水平OR蛋白比?滲出液源于局部病變。局部的血管通透性增加。薈萃分析，胸水/血清蛋白(dànbái)比胸水中蛋白(dànbái)絕對(duì)值更好地評(píng)估蛋白(dànbái)泄漏。

Heffneretal:Chest1997;111:970-980.第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。為何(wèihé)應(yīng)用LDH?胸水LDH是胸膜炎癥程度的反映。因此(yīncǐ)，胸水LDH升高提示滲出性胸腔積液。胸水LDH和胸水/血清蛋白比代表二種不同的狀況

?Protein–通透性

?LDH–炎癥第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。為何(wèihé)還要應(yīng)用LDH比?局部炎癥時(shí)，胸水/血清LDH比增高。假如胸水LDH超過(guò)血清正常(zhèngcháng)上限的2/3,則胸水/血清LDH比可不需要。?漏出液時(shí)，血清和胸水中LDH顯著相關(guān)，但胸水/血清LDH<0.6。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的準(zhǔn)確性249例病人,由2位醫(yī)生(yīshēng)判斷（做胸穿前）185滲出液和64漏出液

滲出液漏出液

Clinical94%56%Light’scriteria99.5%75%Romeroetal:CHEST2002;122:1524-1529第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。LIGHT標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)存在的問(wèn)題將相當(dāng)一部分的漏出液誤認(rèn)為滲出液。?需要血清和胸水的測(cè)定。?因此(yīncǐ)有必要對(duì)LIGHT標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正和補(bǔ)充。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。可替代(tìdài)LIGHT標(biāo)準(zhǔn)的選項(xiàng)胸水膽固醇>45OR60mg/dl?胸水/血清膽固醇比>0.30?胸水/血清膽紅素比>0.3?血清-胸水蛋白(dànbái)梯度<3.1G/DL?血清-胸水白蛋白梯度<1.2G/DL?血清/胸水膽堿酯酶比>0.23第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。利尿劑和漏出液21例病人應(yīng)用利尿劑后每48h胸穿

?

15例3次以上?相關(guān)變化?Pro增加(zēngjiā)從2.3to3.3gm/dl?LDH增加從177to288IU/l?Chol增加從1304to1884?利尿劑使用后，應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)將使絕大多數(shù)的漏出液誤判為滲出液

Romero-Candeiraetal.AmJMed2001;110:681第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。如何判斷(pànduàn)出真正的漏出液?應(yīng)用(yìngyòng)血清-胸水梯度概念Pro梯度>3.1Gm/Dl

Alb梯度>1.2Gm/Dl

滲出液

漏出液

臨床判斷94%56%Light標(biāo)準(zhǔn)

99.5%75%Pro梯度

84%91%Alb梯度

88%86%Romeroetal.Chest2002;122:1524-1529第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。推薦(tuījiàn)意見(jiàn)先用Light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液抑或漏出液假如臨床判斷應(yīng)該為漏出液，而Light標(biāo)準(zhǔn)提示滲出液，但偏離幅度小，如蛋白比<.65,LDH比<0.9,LDH<血清正常值上限(shàngxiàn),則需參考蛋白梯度?蛋白梯度大于3.1g/dl提示漏出液第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)。NT-proBNP慢性心衰時(shí)，胸水中的NT-proBNP水平(shuǐpíng)升高，有助于心源性胸腔積液的診斷?慢性心衰時(shí)(N=44)6931

肝硬化(N=10)551

惡性腫瘤(N=25)347

結(jié)核性(N=20)101

肺炎旁性(N=13)515?

NT-proBNP>1500可診斷為慢性心衰另外，胸水和血清中的NT-proBNP相關(guān)性很好PorcelJMetal:AmJMed2004;116:417-20.第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié)40年來(lái)，Light標(biāo)準(zhǔn)仍非常有用，可用來(lái)判別胸水性質(zhì)的第一步

?Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)滲出液判斷敏感性高?可使20-25%的漏出液誤判為滲出液

?對(duì)有疑問(wèn)的滲出液可參照血清-胸水蛋白(dànbái)梯度?蛋白梯度大于3.1提示漏出液?可以使用胸水或血清的NT-proBNP作為診斷心源性胸腔積液第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。謝謝(xièxie)！第二十二頁(yè)，共二十三頁(yè)。內(nèi)容(nèi