小腸出血的診斷

關于小腸出血的診斷第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三前言人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃腸道的90%以上，長度4-6米。小腸出血僅占胃腸道出血的1%-5%（平均3％)，由于較少見，且臨床上多呈慢性或間歇性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三小腸出血的病因（1）良惡性腫瘤:國外文獻報道以血管畸形最多，占70％～80％，小腸腫瘤僅占5％～10％。我國文獻示小腸腫瘤最常見，占22.2％～60％。小腸良性腫瘤以腺瘤性息肉、平滑肌瘤為主，惡性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤為主。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。（3）血管畸形：國外多見，占70％左右，國內僅少數文獻報道占小腸出血的20％，多數文獻報道僅占2％左右。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一般不困難。（5）其他:小腸憩室

炎癥性腸病缺血性小腸出血（腸系膜動脈或靜脈栓塞引起）門脈高壓性腸?。ㄐ∧c、大腸出血）等。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三小腸出血的診斷方法電子小腸鏡國內外最常用的是推進式電子小腸鏡。鋇劑造影插管法做小腸氣鋇雙重造影可提高陽性率。血管造影選擇性腹腔動脈、腸系膜上、下動脈造影，可定位、定性。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三放射性核素掃描屬非創(chuàng)傷性檢查敏感性高，0.05－0.1ml／分活動性出血可檢出只能定位，準確率75％。吞線試驗是消化道出血傳統(tǒng)而古老的診斷方法，簡易而實用，費用低廉。M2A膠囊內鏡有望替代常規(guī)小腸鏡檢查。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三術中內鏡檢查可用結腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～100％。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三小腸出血的診斷評價

1、重復胃，十二指腸鏡及結腸鏡檢查是必要的，以發(fā)現(xiàn)以往內鏡檢查遺漏的病變。

胃鏡檢查易漏診的病變有糜爛性巨大食管裂孔疝，消化性潰瘍和血管病變。

結腸鏡漏診的主要病變?yōu)檠苄纬刹涣己湍[瘤。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出血的診斷率很低（Rabe和Gordon等分別對215例和46例病人行全消化道鋇餐檢查，其診斷率分別為5.6%和6.5%）。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三3、小腸低張雙重造影特細導管經口鼻或經內鏡孔道插到近端小腸，然后經細導管注入氣體、鋇劑、水或甲基纖維素，使小腸X線造影檢查得到改善，對小腸出血診斷率可提高10%-15%。對小腸腫瘤的診斷率達95%。但對小腸血管形成不足診斷率仍然很低，由于檢查時間長，接觸X線較多，一般不主張作為首選。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三4、插入型小腸鏡：鏡長200-250cm，經屈氏韌帶進入空腸，對小腸出血診斷率為38%-75%并發(fā)癥較少，一般認為是相對安全的。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三5、探針式小腸鏡經口或鼻插入近端小腸，并借助腸蠕動而進入遠端小腸，然后在退鏡時觀察小腸粘膜有無病變報道認為，有60%-75%小腸鏡頭端可達回腸，10%到達回盲瓣，可觀察到50%-70%的小腸粘膜。缺點是：（1）檢查時間長，一般需6-8小時（2）頭端方向不能自如調控，因此粘膜面的觀察不全面（3）不能結合治療，目前該檢查難以廣泛應用。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結腸鏡、小腸鏡或較細的內鏡通過大孔道結腸鏡（3.4-3.7mm）進入回腸，20%發(fā)現(xiàn)回腸末端病變常規(guī)結腸鏡檢查有72%-79%可進入回腸末端，對小腸出血診斷率為2.7%。

7、術中小腸鏡檢查可用結腸鏡或小腸鏡于剖腹術后在某段小腸所作切口插入內鏡，對全部或分段小腸探視以發(fā)現(xiàn)病灶對小腸第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三出血診斷率為50%-100%，另可結合電灼、電凝或激光行止血治療，但在大量活動性出血或腹腔廣泛粘連者不宜術中行小腸鏡檢查。與檢查本身或術后并發(fā)癥（0%-52%）有關的死亡率0%-11%。術中小腸鏡主要適應癥是需不斷輸血的原因不明的消化道出血。需有經驗的內鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合才能進行檢查。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三8、膠囊內鏡（CE）經8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點：（1）可以口服，受檢者易于接受；（2）能提供較好的小腸粘膜影像；（3）有助于診斷小腸疾病及出血；（4）CE較PEC（推進式小腸鏡）敏感。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三缺點：（1）僅能用于診斷小腸病變及出血，不能注氣控制移動方向，不適于胃、結腸；（2）小腸圖象信息先傳送到接收機的硬盤記錄系統(tǒng)上，在電腦工作站上下載，再經視頻系統(tǒng)回放后才能診斷；（3）不能做活檢及腔內治療，故CE不能完全取代PEC；（4）目前檢查費用昂貴。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三9、核素掃描有助于顯性出血的定位診斷。99锝（99mTc）標記的紅細胞掃描最常用，當掃描時出血率達0.1-0.4ml/min時可能得到陽性結果，可看到核素自血管內外滲。對下消化道出血的診斷陽性率45%(26%-78%），定位診斷準確率為78%（41%-91%）。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、敏感、可反復進行。缺點：不能精確定位，更不能提示引起出血的原因。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三10、動脈造影對消化道出血有定位和定性作用。造影時出血量\0.5ml/min（活動性正在出血的病例）可能見到造影劑從血管內外滲（外溢）到腸腔內。對急性下消化道出血的檢出率為27％～77％（平均47％），對大量活動性出血陽性率為61％～72％。但如造影時出血量<0.5ml/分或暫時止血，其陽性率為25％～50％。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三動脈造影對血管畸形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質（定性）。藥物動脈造影應用抗凝劑（肝素）、血管擴張劑或溶栓劑誘發(fā)或加重消化道出血，可提高動脈造影對出血的診斷率（從32％提高到65％）。缺點：該檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定并發(fā)癥。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三11、螺旋CT動脈造影可用于原因不明的消化道出血的診斷。有報道，先經腸系膜動脈或腹主動脈注射造影劑后立即行CT掃描，陽性率為72％（13／18），其中9例陽性結果有7例手術證實為小腸出血，包括小腸血管形成不良及腫瘤各2例。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三12、剖腹探查可能發(fā)現(xiàn)大血管病變和腫瘤，但不能發(fā)現(xiàn)小的病變，目前單純剖腹探查術很少應用，因為血管病變引起小腸出血最常見，若不出血，既看不到也摸不到，而盲目切除小腸腸段可引起營養(yǎng)不良和慢性腹瀉（吸收不良性腹瀉）。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三診斷程序對原因不明的隱性出血：（1）重復胃鏡和結腸鏡檢查是必要的；（2）以上檢查陰性者應首選全消化道鋇餐檢查、小腸低張雙重造影和插入性小腸鏡檢查；（3）以上檢查仍陰性者，應作腹腔動脈造影；（4）再陰性者必要時行剖腹探查術。第24頁