實驗十職業(yè)中毒案例討論

關(guān)于實驗十職業(yè)中毒案例討論第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三實驗?zāi)康恼莆章殬I(yè)病診斷和處理原則熟悉工作場所職業(yè)病危害的調(diào)查與評價方法掌握職業(yè)中毒案例的分析方法。第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

據(jù)衛(wèi)生部24日在京通報我國職業(yè)病發(fā)病情況：衛(wèi)生部表明，2005年，全國30個省、自治區(qū)、直轄市（不包括西藏、港、澳、臺）各類急性職業(yè)中毒326起613例，死亡28例，病死率4.57%。公布的還有慢性職業(yè)中毒數(shù)字：報告1379例，居前三位的分別是鉛及其化合物中毒589例、苯中毒253例、砷及其化合物中毒119例，分別占42.72％、18.35％和8.63％。第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三一、職業(yè)中毒的概念

（一）職業(yè)中毒：生產(chǎn)過程中由于接觸生產(chǎn)性毒物而引起的中毒。第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（二）職業(yè)中毒的表現(xiàn)形式:

1、急性中毒（acutepoisoning）2、慢性中毒（chronicpoisoning）3、亞急性中毒（subacutepoisoning）遲發(fā)性中毒（delayedpoisoning）第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三二、主要臨床表現(xiàn)

第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三毒物種類不同臨床表現(xiàn)各不相同。同一毒物不同中毒類型損害也可累及不同靶器官。職業(yè)中毒可累及全身各個系統(tǒng)。

第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三三、職業(yè)中毒的診斷

第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三職業(yè)史：車間、工種、工齡、毒物種類、操作方法、防護措施、既往的工作經(jīng)歷等。勞動衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查：了解患者所在崗位的實際接觸、空氣中毒物濃度、環(huán)境衛(wèi)生狀況、預(yù)防措施癥狀和體征：按臨床表現(xiàn)來判斷是否與所接觸毒物的毒作用相符。應(yīng)注意各種癥狀發(fā)生的時間和順序及其與接觸職業(yè)性有害因素的關(guān)系。實驗室檢查：對職業(yè)中毒的診斷具有重要意義。第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三四、職業(yè)中毒的急救與治療

第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1、急性職業(yè)中毒

（1）現(xiàn)場急救（2）積極解毒（3）支持治療第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2、慢性職業(yè)中毒

（1）脫離接觸，有效解毒（2）對癥治療（3）一般治療第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三四、職業(yè)中毒的預(yù)防第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

“三級預(yù)防”原則一級預(yù)防1、排除和控制生產(chǎn)環(huán)境中的毒性物質(zhì)2、合理使用個體防護用品3、加強健康教育和職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)

第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三二級預(yù)防

早發(fā)現(xiàn)；早診斷；早治療

三級預(yù)防

脫離毒物；積極治療；預(yù)防并發(fā)癥；促進(jìn)康復(fù)

第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三實驗內(nèi)容

第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例1患者肖某，男性，35歲，于1988年以來感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退，全身乏力、關(guān)節(jié)疼痛，食欲不振，近兩年來上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性臍周、下腹部無固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.5℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg，心肺（-），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X光照片未見異常改變。第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論11、上述材料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補充什么內(nèi)容？2、當(dāng)你遇到腹絞痛患者時，應(yīng)考慮哪些病癥？3、引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

案例1(續(xù))

進(jìn)一步追問患者職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋熔融的鉛水澆進(jìn)字模中，澆板時有大量的鉛蒸汽逸散到空氣中。工人每天工作8h，疑為慢性鉛中毒。第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論24、慢性鉛中毒臨床表現(xiàn)有哪些？5、要證實患者是鉛中毒，還應(yīng)做何臨床檢驗？6、對患者的工作場所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)危害調(diào)查？第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例1(續(xù))對患者工作場所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg/m3–0.83mg/m3，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治，入院檢查：尿鉛12.5umol/L，尿ALA80.5umol/L，血紅細(xì)胞游離原卟啉為3.5mol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論37、常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機制是什么？用藥時應(yīng)注意哪些事項？8、除解毒治療外，還應(yīng)給予哪些輔助治療？9、經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應(yīng)注意哪些事項？第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例1(續(xù))職業(yè)病院組織一調(diào)查組到該印刷廠澆板車間進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時有一股藍(lán)灰色煙，熔鉛鍋上方有一排毒罩，但經(jīng)常不開。防護服、口罩、手套等防護用品很少用，調(diào)查同車間其他人，大多反映有頭痛、頭昏、記憶力減退和四肢無力，肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中，有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中四人有肢端麻木，一人有中毒性周圍神經(jīng)病。第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論410、該工作場所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？11、試述職業(yè)病的三級預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體檢屬于哪一級預(yù)防？第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三案例2

患者張某，女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員，因頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血而入院，入院檢查：神志清楚、呈貧血面容、皮膚粘膜無於點，體溫37.5℃，呼吸21次/min，血壓110/65mmHg，心肺（-），腹部平軟，肝在肋下1.5cm，血象檢查：白細(xì)胞計數(shù)2.5×109/L，中性粒細(xì)胞1.3×109/L，血小板50×109/L，紅細(xì)胞3×1012/L，血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查（-）；肝功能檢查正常。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。

第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論11、引起再生障礙性貧血的常見毒物是什么？其接觸機會有哪些？2、要確定其為職業(yè)中毒，還應(yīng)調(diào)查什么？第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

案例2(續(xù))患者自訴以往身體健康，從1990年開始擔(dān)任倉庫管理員工作，工作一貫勤勤懇懇，每天都在倉庫工作，倉庫中有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化學(xué)品。經(jīng)測定，空氣中苯濃度最低為120mg/m3，最高達(dá)360mg/m3，是標(biāo)準(zhǔn)值（6mg/m3）20-30倍，診斷為慢性苯中毒。

患者的辦公室設(shè)在倉庫內(nèi)，工作時無任何防護措施，室內(nèi)無通風(fēng)排毒設(shè)備。無在崗期間健康檢查制度，未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進(jìn)行健康檢查。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等為有毒物質(zhì)，從事此工作后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論23、試述慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)及毒作用機制。比較急、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)有何不同？4、指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么？5、如何防止此類事件發(fā)生？第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

案例2(續(xù))住院后經(jīng)用升白細(xì)胞藥、多種維生素、核苷酸類藥物和潑尼松、丙酸睪丸素，輔以中草藥治療，患者的病情好轉(zhuǎn)，血象已回升至正常水平，即出院，休息半個月后，又回到原崗位工作。繼續(xù)從事倉庫保管工作，7個月后患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，口腔潰瘍、月經(jīng)過多、牙齦出血等，癥狀較以前加重而再次入院治療。第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三問題討論36、簡述慢性苯中毒的治療和處理措施？7、患者為什么再次住院？其后果如何？8、此患者經(jīng)治療出院后，應(yīng)注意什么事項？第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1、確診為什么病，治療過程中所用藥物，治療效果如何等。職業(yè)史治療史第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2、以上資料中無明確的職業(yè)史，一般會考慮急性闌尾炎、潰瘍腸穿孔、胰腺炎、急性胃炎等。第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三3、常見的毒物有鉛等；

接觸該物質(zhì)的工種有：鉛鋅礦的開采和冶煉；熔鉛作業(yè)（鉛絲、鉛皮、鉛管等的制造，印刷也鑄版、鑄字等、廢鉛回收）；

鉛化合物的生產(chǎn)和使用第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三4、

消化系統(tǒng)：血液造血系統(tǒng)其他：鉛線；Fanconi綜合征；女性出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)和流產(chǎn)等。神經(jīng)系統(tǒng)第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三5、還應(yīng)進(jìn)行實驗室的檢查，這一向項對鉛中毒的確診十分重要。

檢測血鉛、尿鉛等生物材料中鉛的含量檢測體內(nèi)相關(guān)酶的含量（ALA、FEP、ZEP等）第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三6、對工作場所應(yīng)進(jìn)行以下的調(diào)查：

環(huán)境衛(wèi)生空氣中毒物濃度通風(fēng)設(shè)施如何機械化澆板廠房布局是否合理個人防護用品的使用狀況第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三7、常用的解毒劑有：依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）和二巰基丁二酸鈉等金屬絡(luò)合劑；作用機制：絡(luò)合作用第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

依地酸二鈉鈣可與體內(nèi)的鈣、鋅等形成穩(wěn)定的絡(luò)合物而排出，可能導(dǎo)致血鈣降低及其他元素排出過多，長期用藥可能會出現(xiàn)“過絡(luò)合綜合征”，患者出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲不振等。應(yīng)注意：第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三8、鉛中毒病人的治療首先是驅(qū)鉛治療其次應(yīng)該對患者進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療再次應(yīng)進(jìn)行促進(jìn)患者康復(fù)的治療第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三9、經(jīng)驅(qū)鉛治療，患者出院后，應(yīng)該根據(jù)患者的中毒情況作出相應(yīng)的處理。（輕、中、重）

注意休息，合理營養(yǎng)、補充維生素。輕中度中毒患者，愈后可恢復(fù)原工作，不必掉離鉛作業(yè)，作好定期體檢。中度中毒患者，必須掉離鉛作業(yè)，并積極治療。第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

10、該工作場所存在下列問題：

工作車間內(nèi)鉛煙濃度嚴(yán)重超標(biāo)；通風(fēng)排毒狀況不佳；個體防護不嚴(yán)格等。

針對以上問題，應(yīng)采取如下措施：

加強車間內(nèi)的通風(fēng)排毒，以降低車間內(nèi)鉛煙的濃度，使其在國家規(guī)定的工作場所中有害物質(zhì)限制范圍內(nèi)。對職工進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育，增強健康保護意識，自覺的穿防護服，帶防毒罩、手套，使用防毒膏等。澆板車間的澆板工作盡量的采用機械化、自動化和密閉化的生產(chǎn)，減少工人對毒物的接觸。第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三11、職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病的的防治過程中，首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生行政監(jiān)督管理，其次是提供有效的衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)服務(wù)；再次是開展支持性的科學(xué)研究、人力資源的開發(fā)和健康教育。在整個的工作過程中遵循“三級預(yù)防”和“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)原則。在職業(yè)病的防治過程中具體體現(xiàn):職業(yè)病院組織工人體檢應(yīng)該屬于二級預(yù)防

第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1、引起再生障礙性貧血的毒物有：苯、乙二醇醚類等；

接觸苯的職業(yè)有：

有機化學(xué)合成中的一種原材料，制造苯乙烯、合成橡膠、塑料、洗滌劑等；作為溶劑、萃取劑和稀釋劑，用于生藥過程，以及油漆、油墨和人造革的生產(chǎn)；苯的制造，煤焦油的分餾、石油的裂化重整等；用做燃料，工業(yè)汽油中苯的含量可高達(dá)10%以上。第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2、要確診為職業(yè)病應(yīng)了解患者的職業(yè)史、勞動現(xiàn)場調(diào)查等資料。職業(yè)史（工種、工齡、車間、工種、工齡、毒物種類、操作方法、防護措施、既往的工作經(jīng)歷）勞動現(xiàn)場的調(diào)查（實際接觸、空氣中毒物濃度、環(huán)境衛(wèi)生狀況、預(yù)防措施）第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三3、慢性苯中毒的臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)系統(tǒng)血液造血系統(tǒng)其他（皮膚、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等），苯可引起各種類型白血病，國際癌癥研究中心（IARC），已確認(rèn)苯為人類致癌物。

第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三慢性苯中毒的毒作用機制迄今仍未完全闡明，目前有以下觀點：

（1）代謝產(chǎn)物酚→抑制造血細(xì)胞的核分裂（2）代謝產(chǎn)物酚抑制巨噬細(xì)胞的DNA合成→抑制了造血因子的生成

（3）代謝產(chǎn)物酚干擾造血微環(huán)境引發(fā)氧化應(yīng)激突變和凋亡（4）染色體損傷第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三急性、慢性苯中毒的區(qū)別：

慢性苯中毒血液造血系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)免疫系統(tǒng)皮膚急性苯中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三4、造成慢性苯中毒的原因：工廠有關(guān)制度不健全個人

未對車間內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生、空氣中苯濃度進(jìn)行檢查和檢測缺乏防護措施和通風(fēng)排氣裝置缺乏衛(wèi)生宣傳教育，無在崗期間和上崗前的健康檢查制度缺乏自我保護意識第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三5、要防止此類事件發(fā)生，應(yīng)做好以下工作：

上崗前的健康檢查和在崗期間的定期健康檢查對車間內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和空氣中毒物濃度的檢測加強健康教育，增強勞動者的自我保護意識使用各種防護設(shè)備，加強室內(nèi)通風(fēng)排毒

第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三6、慢性苯中毒的治療首先是恢復(fù)造血功能的治療；支持治療，促進(jìn)康復(fù)苯中毒一經(jīng)確診，應(yīng)該掉離接觸苯作業(yè)，積極治療，并根據(jù)病情適當(dāng)休息。第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三7、患者已經(jīng)確診為再生障礙性貧血，根據(jù)職業(yè)禁忌癥，應(yīng)該掉離原工作環(huán)境。第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三8、

患者治療出院后，應(yīng)該加強營養(yǎng)，適當(dāng)休息，定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，恢復(fù)后應(yīng)調(diào)離苯作業(yè)。第52頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三用無毒或低毒的物質(zhì)代替毒性大的物質(zhì)。改革工藝過程。(水銀溫度計的生產(chǎn)、靜電噴漆)生產(chǎn)過程盡量采用自動化、機械化和密閉化。加強通風(fēng)換氣。（局部抽出式機械通風(fēng)系統(tǒng)）廠房建筑，生產(chǎn)過程合理安排。第53