心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥

心律失常介入治療

常規(guī)方案及其相關(guān)并發(fā)癥黃鶴

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科3科huanghe1977@08.襄樊心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥1/50Ⅰ類離子通道阻斷劑

Ⅰa奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺

Ⅰb利多卡因，美西律

Ⅰc普羅帕酮，氟卡尼 Ⅱ類

β阻斷劑

Ⅲ類

胺碘酮，索他洛爾，伊布利特 多非立特

Ⅳ類

Ca拮抗薬（維拉帕米和地爾硫唑）腺苷類，洋地黃類

抗心律失常藥品分類心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥2/50抗心律失常藥品致心律失常作用抗心律失常藥品治療造成新心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，稱為致心律失常作用。所用藥品劑量低于藥品過量或中毒，從而區(qū)分于藥品中毒或過量造成心律失常致心律失常作用發(fā)生率約為5～10%，各種抗心律失常藥品發(fā)生機(jī)制不一樣，與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極造成尖端扭轉(zhuǎn)性室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)、易化折返等相關(guān)發(fā)生致心律失常作用時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并按詳細(xì)心律失常處理，必要時(shí)心室起搏，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可電復(fù)律心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥3/50心律失常治療方案Risk副作用合并癥Benefit突然死の予防QOLの改進(jìn)心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥4/50射頻消融治療房性心動(dòng)過速AT心房撲動(dòng)Aflu心房顫動(dòng)Afib房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT房室折返性心動(dòng)過速AVRT室性早搏VPC室性心動(dòng)過速VT器質(zhì)性室性心動(dòng)過速心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥5/50介入術(shù)前準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：向患者介紹介入檢驗(yàn)及治療目標(biāo)、方法及注意事項(xiàng)，消除患者疑慮心理，穩(wěn)定情緒，取得患者配合2、行為鍛煉：為降低傷口出血、血腫，術(shù)后術(shù)側(cè)肢體須制動(dòng)并保持平伸位24h，術(shù)前囑病人練習(xí)床上大小便及平移3、進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)、 抗生素過敏試驗(yàn)4、備皮（雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部）心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥6/50介入術(shù)前準(zhǔn)備5、術(shù)前一日晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持患者良好睡眠6、術(shù)前4h禁食水，進(jìn)導(dǎo)管室前排大小便7、建立靜脈通路（常于左上肢）8、術(shù)前檢驗(yàn)心電圖、血壓，檢驗(yàn)雙側(cè)股動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥7/50心內(nèi)科導(dǎo)管室心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥8/50術(shù)前準(zhǔn)備停用各種抗心律失常藥品最少5個(gè)半衰期藥品：除1%利多卡因及各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑器械血管穿刺針及動(dòng)脈鞘管（6～7F）電極導(dǎo)管：10極冠狀靜脈竇（CS）電極導(dǎo)管（6F）；4極心房、希氏束（His束）和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管（8F），各對(duì)應(yīng)電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械儀器C形臂數(shù)字影像X光造影機(jī)多導(dǎo)生理統(tǒng)計(jì)儀，可供同時(shí)統(tǒng)計(jì)多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖多功效程序刺激儀，可供不一樣頻率或周期程序刺激直流電復(fù)律器心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥9/50心房心室房室結(jié)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT(atrioventricularnodalreentranttachycardia) 是房室結(jié)快徑和慢徑之間折返，射頻消融可經(jīng)過阻斷慢徑或快徑傳導(dǎo)到達(dá)根治AVNRT目標(biāo)。因阻斷慢徑對(duì)房室間傳導(dǎo)功效無顯著影響，故當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用慢徑消融法，其成功率為98.8%，復(fù)發(fā)率為2.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%。心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥10/50AVNRT消融導(dǎo)管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥11/50房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVRT(atrioventricularreentranttachycardia；AVRT) 是房室結(jié)和房室旁路之間折返，包含順向性折返和逆向性折返。射頻消融可經(jīng)過阻斷房室旁路傳導(dǎo)到達(dá)根治AVRT目標(biāo)。其成功率為95%，復(fù)發(fā)率為5%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%心房心室路旁心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥12/50左側(cè)旁道消融導(dǎo)管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥13/50右側(cè)旁道消融導(dǎo)管放置RAO30LAO45RVRVCSCSMapMap12396心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥14/50經(jīng)橈動(dòng)脈路徑消融左側(cè)旁道RAO30RVCSMapLAO45RVCSMap心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥15/50并發(fā)癥種類心律失常并發(fā)癥心臟損傷并發(fā)癥血管并發(fā)癥其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥16/50心律失常并發(fā)癥房室阻滯（AVB）竇性心動(dòng)過緩心室顫動(dòng)心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥17/50房室阻滯（AVB）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速慢徑消融,0.3～0.9％間隔側(cè)旁道消融其它： 心房撲動(dòng) 房性心動(dòng)過速（近間隔部位） 左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速 （鄰近希氏束、左束支）心律失常并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥18/50竇性心動(dòng)過緩誘因：血管穿刺、血管內(nèi)/心腔內(nèi)導(dǎo)管操作主要原因：迷走神經(jīng)反射癥狀：血壓下降、大汗、面色蒼白、神志含糊靜脈用藥：阿托品、多巴胺預(yù)防：穿刺準(zhǔn)確，導(dǎo)管操作輕柔心律失常并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥19/50心室顫動(dòng)發(fā)生率為0.3～0.6%原因：導(dǎo)管刺激心室，超速/程控刺激心室，易 引發(fā)VT部位放電，儀器接觸不良而漏電處理：電除顫預(yù)防：電生理檢驗(yàn)時(shí)每次心動(dòng)過速連續(xù)時(shí)間不宜 過長(zhǎng)，WPW并房顫旁道前傳心室率過快者 盡早電復(fù)律，全程心電監(jiān)護(hù)心律失常并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥20/50心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥21/50心臟損傷并發(fā)癥心臟壓塞瓣膜損傷急性冠狀動(dòng)脈缺血及心肌梗死心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥22/50心臟壓塞發(fā)生率0.2～0.6%心壁破裂穿孔： 1.放電功率過大，導(dǎo)管與壞死心肌粘連，用力撤出導(dǎo) 致心壁撕裂而穿孔 2.導(dǎo)管與心肌接觸張力過大，造成心壁破裂而穿孔 3.導(dǎo)管操作粗暴，直接造成心臟穿孔冠狀靜脈竇破裂：操作過猛、插入過深、導(dǎo)管張力過大房顫消融：肺靜脈、左心耳破裂

心臟損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥23/50心臟壓塞癥狀：面色蒼白，大汗，胸悶，脈搏減弱，血壓下降（給與阿托品處理不能改進(jìn)癥狀）透視：心影擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱超聲檢驗(yàn)/心包穿刺探查動(dòng)態(tài)出血/較大量：心包引流，快速輸液、輸血外科處理

心臟損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥24/50瓣膜損傷經(jīng)股動(dòng)脈逆行插管消融左側(cè)旁道/左心室室速 1.腔內(nèi)標(biāo)測(cè)時(shí)：腱索損傷、斷裂、二尖瓣反流 2.導(dǎo)管嵌入瓦氏竇內(nèi)：主動(dòng)脈損傷、瓣膜穿孔預(yù)防： 1.導(dǎo)管跨過主動(dòng)脈瓣，彎進(jìn)直出

2.左心室流入道/二尖瓣口標(biāo)測(cè)嚴(yán)重者，外科救治

心臟損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥25/50急性冠狀動(dòng)脈缺血及心肌梗死原因：電極導(dǎo)管誤入/靠近冠狀動(dòng)脈預(yù)防： 1.冠狀動(dòng)脈解剖及影像學(xué)知識(shí) 2.親密觀察缺血癥狀及心電圖改變必要時(shí)緊急支架植入

心臟損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥26/50心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥27/50血管損傷并發(fā)癥鎖骨下動(dòng)脈損傷血栓形成及栓塞肺靜脈狹窄心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥28/50鎖骨下動(dòng)脈損傷發(fā)生率1～20%僅為穿刺針/導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈，不需尤其處理擴(kuò)張管拔出引發(fā)胸腔及縱膈出血，外科急診手術(shù)預(yù)防： 觀察穿刺后會(huì)抽血液顏色 透視確認(rèn)導(dǎo)絲經(jīng)過右心進(jìn)入下腔靜脈穿到動(dòng)脈不要進(jìn)鞘，進(jìn)鞘擴(kuò)張后不要拔鞘

血管損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥29/50血栓形成及栓塞兒童、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化者合并心臟及血管內(nèi)膜損傷；碰落內(nèi)膜血栓/斑塊；血粘度增高；肝素用量不足；電極血痂脫落；血管鞘/防漏閥鞘內(nèi)血栓；局部壓迫時(shí)間過長(zhǎng)，過重預(yù)防： 1.導(dǎo)管操作輕柔、準(zhǔn)確 2.肝素用量充分 3.降低碳化及時(shí)清理焦痂 肺栓塞縮短加壓包扎時(shí)間和臥床制動(dòng)時(shí)間

血管損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥30/50心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥31/50肺靜脈狹窄多見于節(jié)段性肺靜脈消融電極進(jìn)入肺靜脈內(nèi)/緊貼口部放電預(yù)防： 1.造影明確肺靜脈口部 2.環(huán)肺靜脈電隔離嚴(yán)重者球囊擴(kuò)張/支架植入

血管損傷并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥32/50其它、少見并發(fā)癥股動(dòng)靜脈瘺血腫/假性動(dòng)脈瘤血/氣胸左心房-食道瘺動(dòng)脈加層心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥33/50股動(dòng)靜脈瘺原因：穿刺針經(jīng)過股靜脈又進(jìn)入股動(dòng)脈預(yù)防： 1.穿刺時(shí)定位準(zhǔn)確 2.先拔出動(dòng)脈鞘，壓迫止血后再拔靜脈鞘加壓包扎外科救治

其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥34/50血腫/假性動(dòng)脈瘤原因：股動(dòng)脈壓迫止血不好局部包塊、搏動(dòng)、血管雜音超聲多普勒確診加壓包扎/向假性動(dòng)脈瘤內(nèi)注入凝血酶外科救治

其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥35/50血/氣胸原因：鎖骨下穿刺，進(jìn)針方向不恰當(dāng)/胸廓畸形發(fā)生率1～2%肺功效好患者輕度氣胸?zé)o需引流，中/重度氣胸穿刺引流預(yù)后好肺功效嚴(yán)重障礙患者重度氣胸易造成死亡一側(cè)氣胸后不宜在對(duì)側(cè)穿刺，防止雙側(cè)氣胸

其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥36/50左心房-食道瘺1998-總并發(fā)癥發(fā)生率為13.63%，主要是術(shù)后心房撲動(dòng)（AFL）、房性心動(dòng)過速（AT）和皮下血腫，占9.20%，嚴(yán)重并發(fā)癥如心包填塞和肺靜脈狹窄僅3.18%，無食管心房瘺發(fā)生，其它并發(fā)癥占1.25%總并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，主要是皮下血腫，占3.2%；其次為心臟壓塞，占0.7%；嚴(yán)重并發(fā)癥如食管心房瘺和肺靜脈狹窄分別有1例和2例總并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，主要為心包壓塞和皮下血腫，占2.0%，嚴(yán)重并發(fā)癥：食管心房瘺和肺靜脈狹窄未見發(fā)生

其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥37/50左心房-食道瘺發(fā)生率極低(0.012%)不過致死率極高絕大多數(shù)因?qū)ψ笮姆亢蟊谙谀芰窟^高造成減低消融能量和降低后壁消融徑線能夠降低發(fā)生率術(shù)后觀察及抑制胃酸分泌

其它、少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥38/50動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理： 穿刺回血要好，導(dǎo)絲進(jìn)入血管零阻力，降低導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度，尤其對(duì)于血管迂曲患者必要時(shí)使用長(zhǎng)鞘縱膈血腫預(yù)防及處理： 若不影響循環(huán)和呼吸可繼續(xù)觀察，不然CT或MRI明確診療，外科開胸處理

其它、少見并發(fā)癥少見并發(fā)癥心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥39/50術(shù)后護(hù)理一、患者回CCU時(shí)值班護(hù)士應(yīng)做工作1、觀察病人神志及精神情況2、檢驗(yàn)靜脈液路是否通暢3、檢驗(yàn)手術(shù)穿刺部位有沒有出血、滲血、血腫及血管雜音4、觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，如雙下肢粗細(xì)、皮膚顏色、溫度心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥40/505、觀察肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（雙足背動(dòng)脈）6、監(jiān)測(cè)生命體征：心血管介入術(shù)后常規(guī)檢驗(yàn)心電圖、測(cè)血壓，必要時(shí)予心電、血壓監(jiān)護(hù)7、檢驗(yàn)沙袋位置術(shù)后護(hù)理心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥41/50二、術(shù)后宣傳教育：1、體位：術(shù)后平臥24h，術(shù)側(cè)肢體保持伸直位，以確保動(dòng)脈傷口愈合2、飲水：勉勵(lì)病人多飲水，盡快排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。飲水量約1000ml，少許屢次飲用3、飲食：清淡易消化飲食，禁食蛋、奶、瘦肉、水果等易引發(fā)腹脹食物術(shù)后護(hù)理心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥42/504、排泄：術(shù)后應(yīng)在床上大小便，保持術(shù)側(cè)肢體平伸位5、加壓時(shí)間：普通情況下，沙袋加壓6小時(shí)，彈力繃帶包扎12小時(shí)，24小時(shí)后下床活動(dòng)，PTCA+STENT患者二十四小時(shí)可床上活動(dòng)，48小時(shí)后下床6、術(shù)后囑病人自行活動(dòng)腳趾，家眷可幫助病人按摩患肢，預(yù)防靜脈血栓形成術(shù)后護(hù)理心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥43/507、起床步驟：去除繃帶后，病人不要馬上起床，以免引發(fā)體位性低血壓，能夠指導(dǎo)病人按以下步驟起床（1）床上活動(dòng)：如翻身、伸腿、活動(dòng)腰部等（2）床上坐起：半臥位坐起適應(yīng)后雙腿垂床邊坐一會(huì)（3）床旁站立以上活動(dòng)均無頭暈、心慌等不適時(shí)，方可行走術(shù)后護(hù)理心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥44/50介入術(shù)后并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治：耐心細(xì)致地做好術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)嚴(yán)密觀察手術(shù)部位情況認(rèn)真傾聽病人主訴發(fā)覺異常情況及時(shí)通知值班醫(yī)生心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥45/50橈動(dòng)脈穿刺術(shù)護(hù)理Allencs試驗(yàn)及標(biāo)識(shí) 約10%左右患者掌深弓和掌淺弓側(cè)支循環(huán)不完全，一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，有可能造成手部缺血，故這些患者不適合經(jīng)橈動(dòng)脈PCI。全部患者術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行ALLEN試驗(yàn),選擇ALLEN試驗(yàn)正常者,即手掌側(cè)支循環(huán)良好者進(jìn)行手術(shù)心律失常介入治療的常規(guī)方案和其相關(guān)并發(fā)癥46/50ALLEN試驗(yàn)方法將要穿刺手臂舉起并握緊拳，檢驗(yàn)者用雙手同時(shí)阻斷患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈患者放下手臂，在自然狀態(tài)下放松握拳先放開對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，觀察手掌顏色改變，