咯血的介入治療新版

咯血介入治療咯血的介入治療新版第1頁咯血1.喉部以下呼吸道任何部位出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱為咯血。2.確定是否為咯血首先應(yīng)該排除鼻、咽和口腔部位出血，另外還需與嘔血相判別。3.鼻后部出血量較多時易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢驗可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。4.咯血需與嘔血相判別，咯血是咯出，咯血前有咽喉部瘙癢感，血液呈泡沫狀、色鮮紅、?；煊刑狄?，血呈弱堿性，多有肺臟病和心臟病病史，咯血后數(shù)天仍可有血痰?？┭慕槿胫委熜掳娴?頁少許咯血指每日咯血量在100ml以內(nèi)；中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以內(nèi)；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。大咯血保守治療死亡率高達75％?？┭慕槿胫委熜掳娴?頁咯血最主要是單位時間內(nèi)咯血量。不論咯血量多少均可引發(fā)窒息，尤其是久病體弱，呼吸功效不全，無力將血咳出病人更易發(fā)生窒息。大咯血主要死亡原因即為窒息，如搶救及時正確，能夠大大降低死亡率?？┭慕槿胫委熜掳娴?頁咯血病因1．氣管支氣管疾?。褐夤苎住⒅夤軘U張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管

結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。

2．肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃從容病、肺隔離癥

等。

咯血的介入治療新版第5頁3.心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。

4．全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血～腎炎綜合征、血液病、結(jié)締組織

病、替換性月經(jīng)等?？┭慕槿胫委熜掳娴?頁呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引發(fā)咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。咯血的介入治療新版第7頁常見病因

肺結(jié)核---52.9%發(fā)生率約為17.5%～43.7%,其中大咯血發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%咯血的介入治療新版第8頁多數(shù)咯血經(jīng)過止血藥品治療即可停頓，但部分病例咯血量較大或重復(fù)發(fā)生，可能會引發(fā)貧血、休克，嚴重者可因大咯血而出現(xiàn)窒息和死亡?？┭慕槿胫委熜掳娴?頁咯血起源咯血大部分來自支氣管動脈（90%以上）、肋間動脈等，絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)主動脈腹側(cè)壁。

咯血的介入治療新版第10頁咯血治療方法內(nèi)科止血治療、抗結(jié)核治療–小量咯血可外科血管結(jié)扎、切除術(shù)–受患者限制、風(fēng)險高支氣管動脈栓塞術(shù)–即刻止血效果良好、風(fēng)險小咯血的介入治療新版第11頁介入治療適應(yīng)癥急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者重復(fù)大咯血，不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者重復(fù)中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引發(fā)長久重復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診療并作治療者咯血的介入治療新版第12頁介入治療禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、主要臟器衰竭、全身普通情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢靠插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功效亢進者咯血的介入治療新版第13頁術(shù)前準備了解患者病史、相關(guān)影像學(xué)檢驗，對患者進行體格檢驗。向患者家眷說明手術(shù)目標及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、肝、腎功效碘過敏試驗、利多卡因過敏試驗。穿刺區(qū)備皮。術(shù)前器械準備?？┭慕槿胫委熜掳娴?4頁操作方法常規(guī)雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒并鋪巾穿刺側(cè)股動脈周圍局部麻醉采取Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管將導(dǎo)管送入胸主動脈，尋找支氣管動脈（第5、6胸椎水平）、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈；分別進行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預(yù)估栓塞風(fēng)險，選擇適當栓塞劑及術(shù)式在電視屏幕動態(tài)監(jiān)護下行栓塞術(shù)?？┭慕槿胫委熜掳娴?5頁病變血管造影征象

直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點狀出血病灶?？斩磧?nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹?？┭慕槿胫委熜掳娴?6頁間接出血征象：支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血咯血的介入治療新版第17頁咯血的介入治療新版第18頁插管方式選擇支氣管動脈或肋間動脈有脊髓動脈共干者，嚴格采取2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變動脈分支插管栓塞；未見明確危險動脈共干，病變血管位于遠端，且病變血管范圍局限者，采取同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動脈插管栓塞；未見明確危險動脈共干且病變血管范圍廣泛者，采取選擇性支氣管動脈插管栓塞。咯血的介入治療新版第19頁栓塞劑總類明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長期有效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑咯血的介入治療新版第20頁栓塞劑選擇病變血管增生不顯著、未見顯著支氣管動脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟能力低者選取單純GS栓塞；小血管病變嚴重者，如血管增生嚴重（尤其是遠端血管）、B-P分流等，選取KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴張顯著（主干直徑≥6mm）或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采取GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。咯血的介入治療新版第21頁栓塞策略分析栓塞水平對栓塞效果影響毛細血管水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動脈水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動脈…末梢栓塞及主干栓塞肋間動脈…局部栓塞或主干栓塞胸廓內(nèi)動脈…局部栓塞咯血的介入治療新版第22頁咯血的介入治療新版第23頁咯血的介入治療新版第24頁咯血的介入治療新版第25頁術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴重并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等咯血的介入治療新版第26頁術(shù)后復(fù)發(fā)側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病進展，是BAE術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因咯血的介入治療新版第27頁并發(fā)癥控制要認真觀察造影圖像，發(fā)覺根髓動脈和脊髓前動脈顯影時，應(yīng)行超選擇病變動脈栓塞。不能明確判斷是否有根髓動脈者，需