右心衰竭的診療和治療

右心衰竭的診療和治療右心衰定義：指任何原因引發(fā)右心室收縮和舒張功效障礙，不足以提供機(jī)體所需要心輸出量時所出現(xiàn)臨床綜合征。右心衰竭的診療和治療2/22右心衰竭診療最少具備兩個特征：（1）與右心衰竭一致癥狀和體征（2）右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和功效異常、或右側(cè)心內(nèi)壓增加客觀依據(jù)。右心衰竭的診療和治療3/22右心衰竭發(fā)病機(jī)制：1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過分激活：當(dāng)前相關(guān)此造成右心衰竭機(jī)制研究比較少，推測與左心衰發(fā)生機(jī)制相同，各種活性神經(jīng)內(nèi)分泌因子作用于心血管系統(tǒng)，引發(fā)右心室重構(gòu)、鈉水儲留。2、心室重構(gòu)：包含結(jié)構(gòu)、功效、以及基因表型等一系列改變，引發(fā)右心室肥厚，心肌纖維化，右心室擴(kuò)張，等右心室重構(gòu)表現(xiàn)。3、心肌細(xì)胞凋亡：細(xì)胞凋亡使心肌細(xì)胞大量喪失，當(dāng)心肌細(xì)胞數(shù)量降低到一定程度，必定會造成右心衰。4、基因表示異常：包括調(diào)控心肌重構(gòu)，心肌細(xì)胞增值，與凋亡，及心肌細(xì)胞功效5、細(xì)胞因子異常：各種細(xì)胞因子及細(xì)胞因子間相互作用，并與神經(jīng)激素系統(tǒng)相互影響，促進(jìn)右心衰發(fā)生6、炎癥反應(yīng)：能夠貫通右心衰竭發(fā)生發(fā)展全過程。7、氧化應(yīng)激：在一定范圍內(nèi)氧化應(yīng)激對心肌細(xì)胞損傷是能夠修復(fù)，不過超出一定程度，可造成心肌細(xì)胞凋亡，或壞死。右心衰竭的診療和治療4/22右心衰臨床表現(xiàn)一呼吸困難，消化道癥狀，心悸二原有心臟病體征右心室增大肝臟腫大頸靜脈征水腫腹水和胸水心包積液右心衰竭的診療和治療5/22右心衰相關(guān)檢驗一心電圖二x線胸片：以右心房右心室增大為主。三超聲心動圖：可了解心臟結(jié)構(gòu)、功效、估測肺動脈收縮壓，多普勒組織顯像（TDI)測定三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE),右心室收縮和舒張末期面積改變分?jǐn)?shù)（FAC)以及心肌做功指數(shù)（MPI）-評價右心功效右心衰竭的診療和治療6/22四放射性核素顯像放射性核素心室造影包含：經(jīng)過法核素心室造影，平衡法心室造影兩種方法。這兩種方法相結(jié)合，能夠評定右心室收縮和舒張功效。五心臟磁共振成像可直接評定右心室大小，質(zhì)量，形態(tài)和功效。右心衰竭的診療和治療7/22六右心導(dǎo)管檢驗右心導(dǎo)管檢驗是確診肺動脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)1、右心房，右心室壓力和血氧飽和度2、上下腔靜脈壓力，和血氧飽和度3、肺動脈壓力和血氧飽和度4、右心排血量和心指數(shù)5、肺血管壓力6、肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP)右心衰竭的診療和治療8/22右心導(dǎo)管檢驗絕對禁忌癥：1、三尖瓣或肺動脈為機(jī)械瓣。2、右心腫瘤或血栓3、三尖瓣或肺動脈受累感染性心內(nèi)膜炎相對禁忌癥1、嚴(yán)重低氧血癥2、不能平臥3、嚴(yán)重心律失常4、低血壓5、凝血功效障礙右心衰竭的診療和治療9/22七:六分鐘步行試驗（6MWT)是量化評價肺動脈高壓、慢性心力衰竭患者運動能力、生活質(zhì)量最主要檢驗而且能夠預(yù)測肺動脈高壓患者預(yù)后。八:心肺運動試驗（CPET)能夠評價人體運動狀態(tài)下心肺功效，判別呼吸困能和運動受限原因，峰值攝氧量（VO2peak)≦14ml.min-1.kg-1時，可推薦心臟移植治療。右心衰竭的診療和治療10/22十血清標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP)水平升高與右心擴(kuò)大和功效不全親密相關(guān)，并可用于急性肺血栓栓塞征和肺動脈高壓危險分層。右心衰竭的診療和治療11/22右心衰分期階段A：有右心衰竭高危原因，無心臟結(jié)構(gòu)性改變及右心衰竭癥狀和體征。階段B：出現(xiàn)可造成右心衰竭心臟結(jié)構(gòu)性改變，但無右心衰竭癥狀。階段C：出現(xiàn)可造成右心衰竭心臟結(jié)構(gòu)性改變，伴有體液儲留、運動耐量下降、疲勞、心悸。階段D：難治性右心衰竭，隨主動治療，休息時也出現(xiàn)癥狀右心衰竭的診療和治療12/22右心衰竭治療：主要分為不一樣階段治療階段A:主動控制危險原因，改進(jìn)生活方式，適當(dāng)鍛煉。階段B：治療原發(fā)病，同時，提出當(dāng)前還沒有研究證實ACEI、ARB和β受體阻滯劑能夠降低肺動脈壓力，改進(jìn)右心功效，這些藥品還可能造成體循環(huán)壓力顯著下降，從而出現(xiàn)矛盾性肺動脈壓力升高，心功效衰竭加重，誘發(fā)肺水腫，所以，不提議使用這些藥品。右心衰竭的診療和治療13/22階段C：在階段B基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心，利尿。依據(jù)臨床情況可考慮使用起搏器，包含--心室同時化起搏，除顫起搏器,對部分先天性心臟病，瓣膜病和慢性肺高壓患者可采取手術(shù)治療。階段D：在階段A、B、C基礎(chǔ)上考慮房間隔造口術(shù)，右心輔助裝置，肺移植，或心肺聯(lián)合移植。右心衰竭的診療和治療14/22普通治療：1、去除誘發(fā)原因：對于SO2%低于92%右心衰竭，在乘飛機(jī)時給與氧療。2、調(diào)整生活方式：限鹽，戒煙戒酒，病情穩(wěn)定時能夠從事輕體力活動，含雌激素避孕藥可能會增加發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險，注意避孕方式。3、心理與精神治療：這類患者因病情重復(fù)，往往存在消極情緒，輕易出現(xiàn)失眠、焦慮和抑郁等，首先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，癥狀顯著時，提議患者去心理門診咨詢，或接收治療。右心衰竭的診療和治療15/224、氧療：氧療能夠改進(jìn)全身主要臟器缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負(fù)荷，對于SO2%低于90%患者提議常規(guī)氧療，肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmhg時，天天要連續(xù)15h以上低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmhg以上。5、康復(fù)治療：定時進(jìn)行健康教育，和成立患者俱樂部。右心衰竭的診療和治療16/22四、藥品治療1、利尿劑：右心衰可造成體循環(huán)液體儲留，加重患者心臟前負(fù)荷，影響胃腸道吸收和消化功效，對于COPD所致右心衰，注意防止使用強(qiáng)效利尿劑，預(yù)防代謝性堿中毒，注意觀察電解質(zhì)和酸堿平衡。2、洋地黃制劑：當(dāng)心輸出量低于4L/min,或心指數(shù)低于2.5L/min-1/m-2，是應(yīng)用洋地黃首選指證。竇速合并心率大于100次/分，或房顫伴快速心室率也是應(yīng)用地高辛指證。右心衰竭的診療和治療17/223、抗凝治療：右心衰患者，體循環(huán)淤血，血流遲緩，臥床不起，很易并發(fā)靜脈血栓形成，提議抗凝治療，使用低分子肝素，華法林，或其它新型抗凝藥品。使用華法林，INR在1.5-2.5之間。4、血管活性藥品：（1）硝酸脂類和硝普鈉，適合用于左心收縮和舒張功效不全發(fā)展造成右心衰。不過對于肺動脈高壓造成右心衰，這兩類藥品不能選擇性擴(kuò)張肺動脈，反而可降低主動脈及外周動脈血壓而加重右心缺血缺氧，增加肺動脈阻力，加緊患者死亡，應(yīng)防止應(yīng)用。右心衰竭的診療和治療18/22（2）多巴酚丁胺和多巴胺：是治療右心功效衰竭首選藥品。多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮，增加心輸出量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時還有血管擴(kuò)張作用，對心率影響小。對于血壓偏低患者，中等劑量多巴胺，增強(qiáng)心肌收縮力，隨劑量增加還可收縮動脈，提升血壓，兩種藥品推薦起始劑量：2μg.kg-1.min-1,可逐步加量至8μg.kg-1.min-1右心衰竭的診療和治療19/225、ACEI與β受體阻滯劑：對于全心衰患者，ACEI能增加右心室射血分?jǐn)?shù)，降低右心室舒張末容量，減輕右心室充盈壓。β受體阻滯劑，卡維地洛或比索洛爾能改進(jìn)右心室功效，對于肺動脈高壓造成右心衰，ACEI不能增加運動耐量，不能改進(jìn)血流動力學(xué)指標(biāo)，反而可能引發(fā)動脈血壓下降，使病情惡化，β受體阻滯劑也會使血流動力學(xué)惡化，運動耐力下降。6、合并心律失常治療：右心衰常合并室內(nèi)阻滯，當(dāng)QRS期間大于180ms時，輕易發(fā)生室性心動過速，和心臟猝死。此時，主要治療造成右心衰原發(fā)疾病，如解除瓣膜狹窄，矯正心臟畸形，對于單型性室性心動過速，可考慮RFCA，發(fā)生猝死可能性大，植入ICD。右心衰竭的診療和治療20/22左右室不一樣時可加重右心衰，采取左右室同時治療，能夠改進(jìn)右心功效。動脈性肺動脈高壓治療：當(dāng)前我國同意臨床應(yīng)用肺動脈高壓靶向治療藥品。內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦、安立生坦、伊洛前列素5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、伐地那非、他達(dá)那非-在我國未被同意右心衰竭的診療和治療21/22動脈型肺動脈高壓：以靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測肺動脈平均壓≧15mmHg為診療標(biāo)準(zhǔn)。肺原性心臟?。?、主動治療原發(fā)病2、利尿劑：使用標(biāo)準(zhǔn)是緩利、間歇、小量、聯(lián)合、交替使用。3、強(qiáng)心劑：COPD合并右心衰患者，強(qiáng)心甙有效劑量與中毒劑量非常靠近，已發(fā)生心律失常和其它毒副作用，使用標(biāo)準(zhǔn)為選擇快速起效半衰期短藥品，從小劑量開始。4、正性肌力藥品：可選