肌松藥合理使用專家指南專家講座

肌松藥合理使用教授指南肌松藥合理使用專家指南第1頁(yè)使用肌松藥目標(biāo)1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診療、治療對(duì)肌松要求3、減弱或終止一些骨骼肌痙攣性疾病引發(fā)肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣反抗肌松藥合理使用專家指南第2頁(yè)肌松藥合理選擇1、選取起效快肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、預(yù)防反流誤吸是麻醉主要安全原因。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。肌松藥合理使用專家指南第3頁(yè)3、慣用非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1～2倍ED95

ED95，氣管插管劑量為2～3倍ED95.肌松藥合理使用專家指南第4頁(yè)慣用藥品ED95肌松藥合理使用專家指南第5頁(yè)慣用肌松藥劑量和時(shí)效肌松藥合理使用專家指南第6頁(yè)影響ED95原因1、年紀(jì)不一樣年紀(jì)肌松藥ED95有差異，老年患者非去極化肌松藥ED95比青壯年患者低。2、性別非去極化肌松藥ED95女性比男性低。肌松藥合理使用專家指南第7頁(yè)3、血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合比率不一樣。肌松藥合理使用專家指南第8頁(yè)維持期肌松藥依據(jù)肌松藥特征、患者病理生理特點(diǎn)、藥品相互作用及手術(shù)不一樣階段對(duì)肌松要求，個(gè)體化用藥手術(shù)期間多項(xiàng)選擇取中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)術(shù)后需要行機(jī)械通氣患者可選取長(zhǎng)時(shí)效肌松藥肌松藥合理使用專家指南第9頁(yè)整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度肌松。術(shù)中維持肌松最慣用方法是間斷靜注肌松藥，不提倡連續(xù)輸注肌松藥。通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥，60min追加長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量普通為初量1/5～1/3，應(yīng)以最少許肌松藥到達(dá)臨床肌松要求肌松藥合理使用專家指南第10頁(yè)麻醉維持期不主張屢次注射或連續(xù)輸注琥珀膽堿肌松藥合理使用專家指南第11頁(yè)維持輸注速度肌松藥合理使用專家指南第12頁(yè)去極化與非去極化肌松藥相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用影響2、作用消退中非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用影響肌松藥合理使用專家指南第13頁(yè)非去極化肌松藥先后使用相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采取預(yù)注法給予非去極化肌松藥2、作用消退中長(zhǎng)時(shí)效肌松藥對(duì)隨即給予中短時(shí)效肌松藥作用影響肌松藥合理使用專家指南第14頁(yè)其它藥品和不一樣病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)藥品及病理生理狀態(tài)2、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)藥品及病理生理狀態(tài)肌松藥合理使用專家指南第15頁(yè)

總之，為降低肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)復(fù)雜相互作用，除麻醉誘導(dǎo)外，提倡依據(jù)手術(shù)需要，恰當(dāng)確實(shí)定劑量和給藥時(shí)間，一直使用單一非去極化肌松藥；在合并使用各種影響肌松藥作用藥品和合并一些病理生理情況時(shí)，宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥。肌松藥合理使用專家指南第16頁(yè)特殊人群肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功效衰竭患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者肌松藥合理使用專家指南第17頁(yè)（一）剖宮產(chǎn)孕婦

肌松藥屬于水溶性大分子藥品，較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短肌松藥，預(yù)防產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒影響。提議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。肌松藥合理使用專家指南第18頁(yè)（二）肝、腎功效衰竭患者1、肝、腎功效障礙時(shí)，體內(nèi)水鈉潴留，造成分布容積增大，較高γ球蛋白結(jié)合了大量肌松藥,血漿膽堿酯酶活性降低所致突出間隙乙酰膽堿去除速率下降,表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng)，初始劑量增加。肌松藥合理使用專家指南第19頁(yè)

2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出維庫(kù)溴銨、經(jīng)膽汁排泄羅庫(kù)溴銨、經(jīng)腎臟排出哌庫(kù)溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝琥珀膽堿清楚半衰期將顯著延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。肌松藥合理使用專家指南第20頁(yè)3、經(jīng)Hofmann消除（pH和溫度依賴性降解）阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨作用終止極少以來肝、腎功效，在肝、腎功效障礙時(shí)最好選取順阿曲庫(kù)銨。不過在肝、腎功效衰竭存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消除。肌松藥合理使用專家指南第21頁(yè)（三）神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引發(fā)肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥，這些患者禁用琥珀膽堿。肌松藥合理使用專家指南第22頁(yè)2、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，用藥劑量應(yīng)降低至正常人1/10～1/2.術(shù)后確定無肌松藥殘留作用，通氣功效適當(dāng)后方可停頓輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。肌松藥合理使用專家指南第23頁(yè)3、強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其它類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。普通認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥，但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。肌松藥合理使用專家指南第24頁(yè)肌松藥殘留阻滯作用防治（一）肌松藥殘留阻滯作用（二）肌松藥殘留阻滯作用拮抗肌松藥合理使用專家指南第25頁(yè)（一）、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用危害（1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，造成低氧血癥和高碳酸血癥；（2）咽喉部肌無力，造成上呼吸道梗阻，增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)肌松藥合理使用專家指南第26頁(yè)(3)咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥(4)頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。肌松藥合理使用專家指南第27頁(yè)2、肌松藥殘留組織作用原因（1）為針對(duì)患者病情特點(diǎn)，合理選取和科學(xué)使用肌松藥；（2）給予長(zhǎng)時(shí)效肌松藥或?qū)掖螒?yīng)用肌松藥，術(shù)后肌松藥組織作用仍存在；

肌松藥合理使用專家指南第28頁(yè)（3）肌松藥肌松作用開始消退，肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)，并存其它影響原因時(shí)，出現(xiàn)肌松組織作用。（4）個(gè)體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)；肌松藥合理使用專家指南第29頁(yè)（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，延長(zhǎng)肌松藥代謝和排泄，乙酰膽堿合成和釋放受損；（6）同時(shí)給予肌松藥有些痛作用藥品，使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長(zhǎng)；肌松藥合理使用專家指南第30頁(yè)（7）肝、腎功效受損，使以來肝臟代謝和腎臟排泄肌松藥阻滯作用延長(zhǎng)；（8）神經(jīng)肌肉疾病肌松藥合理使用專家指南第31頁(yè)3、肌松藥殘留阻滯作用評(píng)定（1）肌松檢測(cè)儀：觀察刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)，如TOF<0.9提醒存在肌松藥殘留阻滯作用;肌松藥合理使用專家指南第32頁(yè)(2)臨床體征：①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；②頭能連續(xù)抬離枕頭5s以上;③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10～20bpm，最大吸氣壓≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用肌松藥合理使用專家指南第33頁(yè)4、肌松藥殘留阻滯作用預(yù)防（1）依據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要，合理選擇和使用肌松藥（2）改進(jìn)患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；肌松藥合理使用專家指南第34頁(yè)（3）拮抗肌松藥殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用拮抗。（4）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀察患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度及氧合狀態(tài)，最少30min，確?；颊甙踩∷伤幒侠硎褂脤＜抑改系?5頁(yè)（二）肌松藥殘留阻滯作用拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用拮抗無特異拮抗藥，重復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有效輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復(fù)正常。肌松藥合理使用專家指南第36頁(yè)2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用拮抗（1）拮抗藥—膽堿酯酶抑制劑①拮抗時(shí)機(jī)：TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用②拮抗藥劑量：新斯明靜注0.04mg～0.07mg/kg，總量不應(yīng)超出5mg。肌松藥合理使用專家指南第37頁(yè)新斯明和阿托品

提議同一注射器給予阿托品，阿托品劑量普通為新斯明半量，需依據(jù)患者心率調(diào)整阿托品劑量。肌松藥合理使用專家指南第38頁(yè)（2）拮抗藥使用注意事項(xiàng)①禁用或慎用新斯明：支氣管哮喘；心律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)溴化物過敏等；肌松藥合理使用專家指南第39頁(yè)②禁用或慎用阿托品：嬰幼兒；心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病肌松藥合理使用專家指南第40頁(yè)肌松藥不良反應(yīng)防治1、琥珀膽堿（1）心率紊亂：心動(dòng)過緩時(shí)靜脈給予阿托品。（2）肌束震顫：預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥。（3）高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者血鉀增高，禁用琥珀膽堿肌松藥合理使用專家指南第41頁(yè)（4）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高：閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁用琥珀膽堿（5）惡性高熱肌松藥合理使用專家指南第42頁(yè)2、非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治阿曲庫(kù)銨大劑量、快速注射時(shí)，引發(fā)組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超出3倍ED95，且應(yīng)粉刺、遲緩靜注。對(duì)一個(gè)肌松藥過敏患者有可能亦對(duì)另一個(gè)肌松藥產(chǎn)生過敏。肌松藥合理使用專家