肺栓塞影像診斷

肺栓塞影像診療肺栓塞影像診斷第1頁(yè)定義

肺栓塞（PE）是指臨床或病理上，肺部分血供因供給血管為來(lái)自栓塞凝塊所阻塞而中止情況。廣義肺血栓病還包含由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致栓塞。肺栓塞影像診斷第2頁(yè)肺栓塞病因肺動(dòng)脈栓子約70％～80％來(lái)自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。DVT與PE合并占50％，故DVT是肺栓塞標(biāo)志。靜脈血栓形成基本原因有：（1）血流淤滯（2）血流高凝狀態(tài)(3)血管壁損傷。多見(jiàn)于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長(zhǎng)久臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。肺栓塞影像診斷第3頁(yè)P(yáng)E病生理改變1、PE病生理改變主要是血流動(dòng)力學(xué)改變和呼吸功效改變兩個(gè)方面。2、3、因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞，造成肺動(dòng)脈血流量降低，使肺通氣/血流比降低，影響有效呼吸，血氧含量降低。4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著增高，冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)皮素增加，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。重癥PE使肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心功效不全猝死肺栓塞影像診斷第4頁(yè)5、另外，PE造成肺動(dòng)脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動(dòng)脈壓急劇升高，左室血量降低造成血壓下降。6、因?yàn)榉蚊?xì)血管血流中止24小時(shí)后，肺泡表面活性物質(zhì)降低，肺泡表面張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。7、肺栓塞部分肺組織出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。肺栓塞影像診斷第5頁(yè)P(yáng)E臨床表現(xiàn)經(jīng)典表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因急性右心衰竭或休克．大部分病人合并有下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。體格檢驗(yàn)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，Ｐ２音亢進(jìn)；常伴有下肢腫脹，色素從容和淺靜脈曲張。肺栓塞影像診斷第6頁(yè)影像學(xué)診療A.胸片B.CTAC.肺通氣/灌注（V/Q）掃描D.MRAF.

DopplerUS肺栓塞影像診斷第7頁(yè)X-Ray肺動(dòng)脈改變：栓塞近端增寬，遠(yuǎn)端減小肺缺血：Westermark征，肺血灌注少，紋理降低，透亮度增加肺體積縮?。悍尾粡埿挠霸龃螅褐饕沂以龃蠓嗡ㄈ跋裨\斷第8頁(yè)X-Ray患者，男，46歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院急診科。無(wú)特殊既往史和家族病史。

肺栓塞影像診斷第9頁(yè)同一病例CT冠狀位重建患者，男，46歲，因突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛及低氧血癥就診于一家醫(yī)院急診科。無(wú)特殊既往史和家族病史。

肺栓塞影像診斷第10頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞X-ray表現(xiàn)一、平片價(jià)值在于排除其它相關(guān)疾病1.較小分支栓塞可無(wú)異常表現(xiàn)。2.較大分支或主干栓塞可見(jiàn)對(duì)應(yīng)區(qū)域肺紋理降低或消失，透過(guò)分增加。肺栓塞影像診斷第11頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞X-ray表現(xiàn)3.栓塞部位肺血管增寬，其遠(yuǎn)端血管變細(xì)。4.肺體積變小伴盤(pán)狀肺不張。5.肺動(dòng)脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。肺栓塞影像診斷第12頁(yè)盤(pán)狀肺不張肺栓塞影像診斷第13頁(yè)CT檢驗(yàn)方法東芝320排CT機(jī)仰臥位，從肺尖至膈頂參數(shù)：120KV-140KV，150mAs-180mAs碘對(duì)比劑（350mgI/ml），肘正中靜脈注射，速度3.5-5.0ml/s，用量80-90ml采取Bolus-tracking技術(shù)，自動(dòng)觸發(fā)掃描行MPR、CPR、MIP、VR等顯示肺動(dòng)脈及其分支肺栓塞影像診斷第14頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞影像學(xué)表現(xiàn)二、CT平掃可見(jiàn)（1）肺缺血性改變（肺窗），即肺紋理稀疏和肺透亮度升高（2）“馬賽克”征（無(wú)特異性，）；但如與（3）肺動(dòng)脈高壓改變（中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及右心室增大）同時(shí)存在，則屬于PE表現(xiàn)。肺栓塞影像診斷第15頁(yè)三、CTA表現(xiàn)（一）直接征象：1.充盈缺損；2.管腔突然狹窄；充盈缺損管腔突然狹窄肺栓塞影像診斷第16頁(yè)（一）CTA直接征象3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。4.實(shí)時(shí)3D成像顯示肺動(dòng)脈蟲(chóng)咬狀完全閉塞和蟲(chóng)咬狀不規(guī)則充盈缺損。腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變本例為2D成像肺栓塞影像診斷第17頁(yè)（二）CTA間接征象1.肺少血征；2.“馬賽克”征；3.胸腔積液；4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；5.主肺動(dòng)脈和/或右側(cè)葉間肺動(dòng)脈擴(kuò)張；6.支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張；7.心包積液；8.肺梗死。馬賽克征肺少血征肺栓塞影像診斷第18頁(yè)四、下肢血管CT、Ｂ超檢驗(yàn)明確有沒(méi)有下肢靜脈血栓及血栓范圍。CT胸痛三聯(lián)征一站式檢驗(yàn)embolism肺栓塞影像診斷第19頁(yè)圖像分析肺栓塞影像診斷第20頁(yè)圖像分析肺栓塞影像診斷第21頁(yè)圖像分析肺栓塞影像診斷第22頁(yè)圖像分析男性84歲雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞影像診斷第23頁(yè)CT診療中易犯錯(cuò)誤和技術(shù)相關(guān)呼吸偽影：10-20秒閉氣在嚴(yán)重患者中仍可能做不到而喘氣，造成因呼、吸氣時(shí)血流量差異而致肺動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻，血管位置和方向改變。肺栓塞影像診斷第24頁(yè)CT診療中易犯錯(cuò)誤和技術(shù)相關(guān)不適當(dāng)延時(shí)延時(shí)過(guò)短，肺動(dòng)脈顯影不足，形成假充盈缺損。延時(shí)過(guò)長(zhǎng)，也使肺動(dòng)脈內(nèi)無(wú)足夠顯影，不能確定有沒(méi)有充盈缺損。肺栓塞影像診斷第25頁(yè)CT診療中易犯錯(cuò)誤和解剖相關(guān)段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時(shí)研究動(dòng)脈和支氣管關(guān)系。段動(dòng)脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良靜脈區(qū)分。肺門(mén)淋巴結(jié)肺栓塞影像診斷第26頁(yè)CT診療中易犯錯(cuò)誤和病人相關(guān)

1，上腔靜脈阻塞：將使肺動(dòng)脈顯影延遲或不足。

2，卵圓孔未閉：肺動(dòng)脈壓一過(guò)性或永久性增高，使肺動(dòng)脈顯影不足。這可由合并主動(dòng)脈早期顯影來(lái)認(rèn)定。

3，體肺循環(huán)交通：血液從體動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流，多見(jiàn)于慢性感染，如支擴(kuò)中發(fā)生支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動(dòng)脈向肺動(dòng)脈段性反流，造成肺動(dòng)脈不顯影或不足。肺栓塞影像診斷第27頁(yè)CTA程度

肺動(dòng)脈增強(qiáng)不滿意、延時(shí)過(guò)短使最上肺動(dòng)脈顯影不滿意，肺動(dòng)靜脈重合容積效應(yīng)、把肺門(mén)和段間淋巴結(jié)誤認(rèn)為栓塞等都可造成假陽(yáng)性。中葉和舌葉栓塞不能都見(jiàn)到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過(guò)高濃度造影劑形成高或低密度偽影肺栓塞影像診斷第28頁(yè)CTA假陰性

肺動(dòng)脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時(shí)時(shí)間）。亞段栓塞。病人血液動(dòng)力學(xué)問(wèn)題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。運(yùn)動(dòng)偽影（呼吸或心搏）。容積效應(yīng)（層厚太厚，斜行肺動(dòng)脈）。低信-噪比（mA過(guò)低，病人胖）。肺栓塞影像診斷第29頁(yè)CTA假陽(yáng)性肺門(mén)和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。肺動(dòng)脈和靜脈部分顯影（延時(shí)時(shí)間不滿意）。部分容積效應(yīng)（相鄰脂肪，斜行肺動(dòng)脈）。垂直行走動(dòng)脈周圍低密度偽影（不適當(dāng)高分辨重建算法）。任何使肺局部灌注降低原因（血流降低，肺實(shí)變）。肺栓塞影像診斷第30頁(yè)判別診療主動(dòng)脈夾層急性瓣膜功效不全心梗心臟壓塞、急性冠脈綜合征肺栓塞影像診斷第31頁(yè)胸痛三聯(lián)征之一（心梗）肺栓塞影像診斷第32頁(yè)胸痛三聯(lián)征之二（肺栓塞）肺栓塞影像診斷第33頁(yè)

胸痛三聯(lián)癥之三（主動(dòng)脈夾層）肺栓塞影像診斷第34頁(yè)肺梗死肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引發(fā)肺組織壞死。大都在患有心肺疾病病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞10～15%。3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周圍為水腫帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征”。肺栓塞影像診斷第35頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)

(一)含有肺栓塞表現(xiàn)，栓塞缺血區(qū)出現(xiàn)實(shí)變陰影。一個(gè)或多個(gè)肺段。

(二)楔形或錐形是梗死經(jīng)典表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小3～10cm。

(三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩僭S胸腔積液和膈肌位置升高及盤(pán)狀肺不張。(四)陰影消退遲緩，需3～4周，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結(jié)節(jié)狀陰影。部分病例可完全消失肺栓塞影像診斷第36頁(yè)肺梗死影像學(xué)表現(xiàn)本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。

楔形是梗死經(jīng)典表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)；肺栓塞影像診斷第37頁(yè)同上一例肺栓塞影像診斷第38頁(yè)小結(jié)1、肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)在臨床上并不少見(jiàn),漏診及誤診情況嚴(yán)重,不經(jīng)治療病死率極高,診療明確并經(jīng)過(guò)治療后則病死率顯著下降。2、臨床表現(xiàn)呈多樣性、非特異性和對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足,警覺(jué)性不高為誤診主要原因。3、對(duì)于有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎、手術(shù)后、慢性心肺疾病患者；只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀,均應(yīng)警覺(jué)PE發(fā)生。肺栓塞影像診斷第39頁(yè)4、對(duì)手術(shù)患者,要提升DVT及PE認(rèn)識(shí),加強(qiáng)預(yù)防辦法,如合理應(yīng)用抗凝藥、止血藥,勉勵(lì)活動(dòng),防止長(zhǎng)久臥床制動(dòng)等。5、注意“肺栓塞三聯(lián)征”,更應(yīng)注意肺動(dòng)脈高壓和右心功效不全體征。6、PE患者多數(shù)心電圖、X線表現(xiàn)也不經(jīng)典,它們價(jià)值在于排除其它相關(guān)疾病。7、D-2dimer檢測(cè)敏感性高，特異性低,可將其作為一個(gè)排查伎倆。肺栓塞影像診斷第40頁(yè)8、臨床上中到高度懷疑肺栓塞患者,首選螺旋CT,其次是放射性核素顯像,然后是綜合超聲影像技術(shù),上述任一檢驗(yàn)陽(yáng)性均可確立診療；對(duì)臨床可疑而上述檢驗(yàn)不能確診者需行肺動(dòng)脈造影以明確診療。9、螺旋CT肺血管造影含有安全省時(shí)快捷、敏